急性下消化道出血處理指南教學課件

1、急性下消化道出血處理指南急性下消化道出血處理指南 (2016 ACG版版) 診療過程中的疑惑診療過程中的疑惑 下消化道出血患者：下消化道出血患者： v1.是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？是否停用抗凝藥物？能否加用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑？ v2.要不要做腸鏡檢查，什么時機做，怎么準備腸要不要做腸鏡檢查，什么時機做，怎么準備腸 道？道？ v3.面對不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？面對不同病因，如何選擇內(nèi)鏡下的治療方式？ v4. Strate LL,Gralnek IM.ACG Clinical Guideline: Management of Patients With Acute Lowe

2、r Gastrointestinal BleedingJ.Am J Gastroenterol 2016,111(5):755 Contents 概述概述1 病因病因2 臨床表現(xiàn)與診斷臨床表現(xiàn)與診斷3 治療（指南解讀）治療（指南解讀）4 概概 述述 v下消化道出血（下消化道出血（Lower gastrointestinal bleeding，LGIB）：）：是回盲部以遠的消化道出 血。約占全部消化道出血的20%。 l 急性下消化道出血急性下消化道出血:最近3天發(fā)生的出血，伴生 命體征的不穩(wěn)定、貧血或需要輸血治療。 l 慢性下消化道出血慢性下消化道出血:超過數(shù)天的出血，主要表 現(xiàn)為黑便、大便隱血

3、陽性、栗樣大便，可見肉 眼可見鮮血。 病病 因因 v引起下消化道出血的病因很多引起下消化道出血的病因很多 v臨床上以臨床上以痔、肛裂痔、肛裂最常見最常見 v其次是腸道其次是腸道惡性腫瘤、息肉惡性腫瘤、息肉及及炎癥性病變炎癥性病變等等 病病 因（續(xù)）因（續(xù)） 腸道惡性腫瘤腸道惡性腫瘤息肉病變息肉病變炎癥性病變炎癥性病變 結直腸癌結直腸癌 淋巴瘤淋巴瘤 肉瘤肉瘤 腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤腸道轉(zhuǎn)移性腫瘤 結直腸息肉結直腸息肉 家族性結腸息肉病家族性結腸息肉病 Peutz-Jegher綜合征綜合征 潰瘍性結腸炎潰瘍性結腸炎 缺血性腸炎缺血性腸炎 腸結核腸結核 結腸阿米巴結腸阿米巴 非特異性結腸炎非特異性結腸炎

4、放射性腸炎放射性腸炎 藥物性腸炎藥物性腸炎 病病 因（續(xù)）因（續(xù)） 血管性疾病血管性疾病憩室病變憩室病變?nèi)硇约膊∪硇约膊?腸系膜動脈栓塞腸系膜動脈栓塞 腸系膜血管血栓形成腸系膜血管血栓形成 腸血管畸形腸血管畸形 先天性毛細血管擴張癥先天性毛細血管擴張癥 結直腸靜脈曲張結直腸靜脈曲張 Dieulafoy 病病 結直腸憩室結直腸憩室 感染性疾?。餍行猿龈腥拘约膊。餍行猿?血熱、傷寒、鉤端螺旋血熱、傷寒、鉤端螺旋 體?。w?。?血液?。ㄟ^敏性紫癜、血液?。ㄟ^敏性紫癜、 血小板減少性紫癜、血血小板減少性紫癜、血 友病、白血病、再障）友病、白血病、再障） 寄生蟲?。ㄣ^蟲病、血寄生蟲?。ㄣ^蟲病、血

5、 吸蟲?。┪x?。?維生素維生素K 缺乏、有毒植缺乏、有毒植 物中毒、藥物中毒物中毒、藥物中毒 病病 因（續(xù)）因（續(xù)） 醫(yī)源性出血醫(yī)源性出血其他其他原因不明原因不明 腸息肉切除術后出血腸息肉切除術后出血腸套疊腸套疊 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 腹外傷腹外傷 子宮內(nèi)膜異位癥子宮內(nèi)膜異位癥 約約5% 病病 因因 v9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 v10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 8

6、:03:52 PM v11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。2021-5-202021-5-202021-5-20May-2120-May-21 v12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。2021-5-202021-5-202021-5-20Thursday, May 20, 2021 v13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 v14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月月20日星期四日星期四2021-5-202021-

7、5-202021-5-20 v15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2021年年5月月2021-5-202021-5-202021-5-205/20/2021 v16、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2021-5-202021-5-20May 20, 2021 v17、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2021-5-202021-5-202021-5-202021-5-20 病病 因因 Dieulafoy 病引起下消化道劇烈出血病引起下消化道劇烈出血 v便血便血 出血部位出血部位越高

8、越高，則便血的顏色，則便血的顏色越暗越暗；出血部位；出血部位越低越低，則，則 便血的顏色越便血的顏色越鮮紅鮮紅，或表現(xiàn)為鮮血。這當然還取決于出血，或表現(xiàn)為鮮血。這當然還取決于出血 的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化的速度和數(shù)量，如出血速度快和出血數(shù)量大，血液在消化 道內(nèi)停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮道內(nèi)停留的時間短，即使出血部位較高，便血也可能呈鮮 紅色。紅色。 v周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn) 病史詢問和體格檢查判斷出血的原因病史詢問和體格檢查判斷出血的原因 便后滴血，且與糞便不相混雜，多見于內(nèi)痔、肛裂；便后滴血，且與糞便不相混雜，多見于內(nèi)痔、肛裂； 便

9、血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結腸癌、結腸便血與糞便相混雜，伴有粘液者，應考慮結腸癌、結腸 息肉病、息肉病、 慢性潰瘍性結腸炎；慢性潰瘍性結腸炎； 便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系膜便血伴有劇烈腹痛，甚至出現(xiàn)休克現(xiàn)象，應考慮腸系膜 血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊血管栓塞、出血性壞死性腸炎、缺血性結腸炎、腸套疊 等；等； 便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等便血伴有腹部腫塊者，應考慮結腸癌、腸套疊等 指南的主要內(nèi)容指南的主要內(nèi)容 初步評估初步評估 進行病史詢問、體格檢查及相關實驗室檢查以評估進行病史詢問、體格檢查及相關實驗室檢查以評估患患者者 出血的嚴重

10、程度出血的嚴重程度，對，對出血部位和誘因出血部位和誘因進行預估，并立即進行進行預估，并立即進行 血流動力學復蘇（強烈推薦，極低質(zhì)量）。血流動力學復蘇（強烈推薦，極低質(zhì)量）。 當患者出現(xiàn)便血合并血流動力學不穩(wěn)定是可能存在上消當患者出現(xiàn)便血合并血流動力學不穩(wěn)定是可能存在上消 化道出血，有必要進行化道出血，有必要進行上消化道內(nèi)鏡上消化道內(nèi)鏡檢查。當懷疑上消化道檢查。當懷疑上消化道 出血程度為中度時可進行鼻飼管進行抽血及灌洗（強烈推薦，出血程度為中度時可進行鼻飼管進行抽血及灌洗（強烈推薦， 低質(zhì)量）。低質(zhì)量）。 初步評估時患者存在初步評估時患者存在血流動力學不穩(wěn)定血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)（心動過速、表現(xiàn)（

11、心動過速、 低血壓及暈厥）、低血壓及暈厥）、 存在存在活動性持續(xù)性活動性持續(xù)性出血（直腸指診見血、反復出現(xiàn)不成形出血（直腸指診見血、反復出現(xiàn)不成形 暗紅色血便）暗紅色血便） 存在合并癥、年齡存在合并癥、年齡60歲歲 有憩室或血管擴張病史有憩室或血管擴張病史 實驗室檢查存在貧血或肌酐升高（強烈推薦，低質(zhì)量）。實驗室檢查存在貧血或肌酐升高（強烈推薦，低質(zhì)量）。 初步評估初步評估 對于血流動力學不穩(wěn)定和對于血流動力學不穩(wěn)定和/或懷疑持續(xù)性出血的患者，需或懷疑持續(xù)性出血的患者，需 在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補液以維持正常的血壓和心率在內(nèi)鏡檢查及治療前給予靜脈補液以維持正常的血壓和心率 （強烈推薦，極低

12、質(zhì)量）（強烈推薦，極低質(zhì)量） 對于血紅蛋白低于對于血紅蛋白低于70g/L（存在合并癥，特別是缺血性（存在合并癥，特別是缺血性 心臟病的患者閾值應為心臟病的患者閾值應為90g/L）應推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予）應推遲內(nèi)鏡檢查，首先給予 濃縮紅細胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量）濃縮紅細胞糾正貧血（有條件推薦，低質(zhì)量） 初步評估初步評估 對于正在使用抗凝藥物的患者，需進行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng)對于正在使用抗凝藥物的患者，需進行包括血液科、心內(nèi)科、神經(jīng) 內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學科內(nèi)科和消化內(nèi)科在內(nèi)的多學科會診會診，共同決定是否可以停用抗凝藥物或，共同決定是否可以停用抗凝藥物或 則使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以則使

13、用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑以平衡出血和血栓形成的風險平衡出血和血栓形成的風險（強烈推薦，極低（強烈推薦，極低 質(zhì)量）質(zhì)量） 在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時，若在使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑之前或合并使用抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑時，若INR 值介于值介于1.52.5之間可考慮進行內(nèi)鏡下止血治療。當患者之間可考慮進行內(nèi)鏡下止血治療。當患者INR2.5，需考，需考 慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量）慮在行內(nèi)鏡治療之前給予抗凝藥物逆轉(zhuǎn)劑（有條件推薦，極低質(zhì)量） 。 對于嚴重出血且需要進行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小對于嚴重出血且需要進行內(nèi)鏡下止血治療的患者，可考慮給予血小 板輸

14、注以維持板輸注以維持血小板血小板計數(shù)至少為計數(shù)至少為50 x109/L（有條件推薦，極低質(zhì)量）。（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 幾乎幾乎所有的所有的急性下消化道出血的患者均可采用結腸鏡檢急性下消化道出血的患者均可采用結腸鏡檢 查作為初始診斷工具（強烈推薦，極低質(zhì)量）查作為初始診斷工具（強烈推薦，極低質(zhì)量） 。 結腸鏡檢查過程中，進鏡和退鏡時均需仔細檢查結腸粘結腸鏡檢查過程中，進鏡和退鏡時均需仔細檢查結腸粘 膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進行觀察。膜，積極嘗試清洗殘余糞便及血液以便對出血部位進行觀察。 內(nèi)鏡醫(yī)師需進境至內(nèi)鏡醫(yī)師需進境至回腸末端回腸末端，

15、排除是否存在近端出血，近端，排除是否存在近端出血，近端 出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。出血往往提示存在小腸病變（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 對于對于血流動力學穩(wěn)定血流動力學穩(wěn)定的患者，需進行充分的腸道準備后行腸鏡檢查，的患者，需進行充分的腸道準備后行腸鏡檢查， 可以在腸鏡檢查可以在腸鏡檢查34小時前予以小時前予以46L聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當聚乙二醇電解質(zhì)溶液（和爽），當 排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準備充分，在未進行腸道準排泄物為清水樣，無糞便及血液則提示腸道準備充分，在未進行腸道準 備的情況下不推薦進行腸鏡檢查（強烈推薦，

16、極低質(zhì)量）備的情況下不推薦進行腸鏡檢查（強烈推薦，極低質(zhì)量） 。 對于存在對于存在持續(xù)性出血持續(xù)性出血，無法耐受口服腸道準備劑的高?；颊呖煽紤]，無法耐受口服腸道準備劑的高危患者可考慮 行鼻飼管插管以便易化進行腸道準備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風險（有條行鼻飼管插管以便易化進行腸道準備，并可避免出現(xiàn)誤吸的風險（有條 件推薦，極低質(zhì)量）。件推薦，極低質(zhì)量）。 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動力學復蘇后進行快對于高危并存在持續(xù)性出血的患者，需在血流動力學復蘇后進行快 速的結腸清洗并進行腸道準備，在速的結腸清洗并進行腸道準備，在24h內(nèi)內(nèi)完成結腸鏡檢查，這對于提高

17、完成結腸鏡檢查，這對于提高 診斷率及擴大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。診斷率及擴大治療范圍有積極意義（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 對于不存在高風險臨床特征的患者、不存在嚴重合并癥的患者以及對于不存在高風險臨床特征的患者、不存在嚴重合并癥的患者以及 存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結腸清潔后進行結腸存在高危臨床特征但不存在持續(xù)性出血的患者可在結腸清潔后進行結腸 鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量）鏡檢查（有條件推薦，極低質(zhì)量） 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 時機：時機： 當高?；颊咴趦?nèi)鏡檢查時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時當高?；颊咴趦?nèi)鏡檢查時出現(xiàn)活動性出血表現(xiàn)時需及時 進行內(nèi)

18、鏡下止血治療，活動性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出進行內(nèi)鏡下止血治療，活動性出血的表現(xiàn)包括可見噴射性出 血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強烈推薦，低質(zhì)血或滲血、無滲血的裸露血管、血栓附著（強烈推薦，低質(zhì) 量）。量）。 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 方式：方式： 噴灑止血藥噴灑止血藥 注射藥物注射藥物 電凝止血電凝止血 光凝止血光凝止血 氬氣止血氬氣止血 微波止血微波止血 止血夾止血止血夾止血 套扎止血套扎止血 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 憩室出血憩室出血：建議使用：建議使用鉗夾術鉗夾術，比熱傳導直接接觸式，比熱傳導直接接觸式(電凝電凝) 的止血方式更安全，比套扎術更容易操作，特別是

19、出血部位的止血方式更安全，比套扎術更容易操作，特別是出血部位 位于右半結腸時（有條件推薦，低質(zhì)量）。位于右半結腸時（有條件推薦，低質(zhì)量）。 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 腎上腺素注射法腎上腺素注射法：腎上腺素用生理鹽水進行：腎上腺素用生理鹽水進行1:10000或或 1:20000稀釋，用來對活動性出血病灶進行初步控制以改善稀釋，用來對活動性出血病灶進行初步控制以改善 內(nèi)鏡視野，但后續(xù)內(nèi)鏡視野，但后續(xù)必須聯(lián)合必須聯(lián)合其他機械性或直接熱傳導性止血其他機械性或直接熱傳導性止血 保證止血效果（強烈推薦，極低質(zhì)量）。保證止血效果（強烈推薦，極低質(zhì)量）。 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 息肉切除術后

20、出血息肉切除術后出血：機械性止血或接觸性熱傳導：機械性止血或接觸性熱傳導(電凝電凝) 止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強烈推薦，低質(zhì)止血聯(lián)合或不聯(lián)合注射稀釋性腎上腺素（強烈推薦，低質(zhì) 量）。量）。 結腸鏡檢查與治療結腸鏡檢查與治療 擴張的血管出血擴張的血管出血：推薦進行非接觸式氬離子凝固：推薦進行非接觸式氬離子凝固 術（術（APC）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。）治療（有條件推薦，低質(zhì)量）。 經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進行腸鏡檢經(jīng)治療后再次出現(xiàn)出血的患者，可考慮再次進行腸鏡檢 查，必要時行腸鏡下治療（強烈推薦，極低質(zhì)量）查，必要時行腸鏡下治療（強烈推薦，極低質(zhì)量） 對于具有高危臨

21、床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血對于具有高危臨床表現(xiàn)的和持續(xù)性出血患者，胃鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血 灶，但進行積極的血容量復蘇仍有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無法耐受灶，但進行積極的血容量復蘇仍有血流動力學不穩(wěn)定表現(xiàn)，但無法耐受 腸道準備，不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查（血管造影、腸道準備，不能行急診腸鏡檢查的患者可考慮行介入檢查（血管造影、 CTA）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。）及治療（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 對于持續(xù)性出血的高?；颊咝柽M行外科會診。在其他治療方式無效對于持續(xù)性出血的高?；颊咝柽M行外科會診。在其他治療方式無效 情況下并且充分考慮了出血部位、嚴重程度以及其他合并

22、癥，調(diào)整止血情況下并且充分考慮了出血部位、嚴重程度以及其他合并癥，調(diào)整止血 方案后仍無效的情況下可考慮外科手術治療。需注意要對在切除前需對方案后仍無效的情況下可考慮外科手術治療。需注意要對在切除前需對 出血部位進行反復精準定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導致術后持出血部位進行反復精準定位，避免因未發(fā)現(xiàn)潛在出血部位而導致術后持 續(xù)性出血或出血復發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。續(xù)性出血或出血復發(fā)（有條件推薦，極低質(zhì)量）。 有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴張的患者，應有下消化道出血病史，特別是有憩室或血管擴張的患者，應避免避免使用使用 非非阿司匹林的非甾體類消炎藥（強烈推薦，低質(zhì)量）。阿司匹林的

23、非甾體類消炎藥（強烈推薦，低質(zhì)量）。 對于以診斷為高危心血管疾病的同時具有下消化道出血的患者，若阿對于以診斷為高危心血管疾病的同時具有下消化道出血的患者，若阿 司匹林作為二級預防措施應繼續(xù)使用，但應避免阿司匹林作為一級預防司匹林作為二級預防措施應繼續(xù)使用，但應避免阿司匹林作為一級預防 措施使用（強烈推薦，低質(zhì)量）。措施使用（強烈推薦，低質(zhì)量）。 對于在進行口服二聯(lián)或非阿司匹林單藥抗血小板治療的患者，非阿司對于在進行口服二聯(lián)或非阿司匹林單藥抗血小板治療的患者，非阿司 匹林抗血小板單藥需盡快恢復使用，并進行多學科會診對心血管疾病發(fā)匹林抗血小板單藥需盡快恢復使用，并進行多學科會診對心血管疾病發(fā) 生風

24、險和消化道出血情況及內(nèi)鏡下治療引起的出血風險進行評估，非阿生風險和消化道出血情況及內(nèi)鏡下治療引起的出血風險進行評估，非阿 司匹林的抗血小板藥物停用時間不超過司匹林的抗血小板藥物停用時間不超過7天（此過程中，阿司匹林無需天（此過程中，阿司匹林無需 停用）。但患者在過去停用）。但患者在過去90天內(nèi)出現(xiàn)過急性冠脈綜合癥或天內(nèi)出現(xiàn)過急性冠脈綜合癥或30天內(nèi)放置冠脈天內(nèi)放置冠脈 支架則二聯(lián)用藥均不能停藥支架則二聯(lián)用藥均不能停藥（換句話說，阿司匹林不能停，其他藥可以（換句話說，阿司匹林不能停，其他藥可以 停，但不能超過停，但不能超過7天）天）（強烈推薦，低質(zhì)量）。（強烈推薦，低質(zhì)量）。 總結總結 圖圖 1

25、. 急性下消化道出血患者管理流程圖急性下消化道出血患者管理流程圖 謝謝聆聽謝謝聆聽! 9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。21.5.2021.5.20Thursday, May 20, 2021 10、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*5/20/2021 8:03:53 PM 11、人總是珍惜為得到。、人總是珍惜為得到。21.5.20*May-2120-May-21 12、人亂于心，不寬余請。、人亂于心，不寬余請。*Thursday, May 20, 2021 13、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。21.5.2021.5.20*May 20, 2021 14、抱最大的希望，作最大的努力。、抱最大的希望，作最大的努力。2021年年5月月20日星期四日星期四*21.5.20 15、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。、一個人炫耀什么，說明