產(chǎn)科整體護(hù)理個案完整版

1、整體護(hù)理母嬰同室評估單精選資料，歡迎下載學(xué)校：上海醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校學(xué)生姓萌萌實習(xí)醫(yī)院： 上海市第一人民醫(yī)院 成績：母嬰基本情況：床號：710 姓名： 孫遠(yuǎn)蓓 年齡：2 性別： 女 職業(yè)： 職員 文化程度：大專民族： 漢 籍貫： 上海 聯(lián)系地址：黃浦區(qū)董家渡街道中山南路 1586弄13號504室聯(lián)系電話過敏史：_無生命體征：體溫 37 c脈搏_80_呼吸_20_血壓120/70 體重：84kg 入院方式：步行資料采集日期：2013-4-2資料來源：口產(chǎn)婦 口家屬 口其他： 病歷卡診斷： G1P0孕38+3周LOA未臨產(chǎn) GDMA1_胎次：G 1 P 0分娩方式：剖宮產(chǎn)

2、相關(guān)體征：產(chǎn)褥婦： 術(shù)中出血 200ml，尿液導(dǎo)出 200ml，術(shù)中輸液 1000ml，手術(shù)順利術(shù)后回病房，觀察子宮收縮情況：宮底下降至平臍，惡露色紅，量正常。傷口無滲出，乳房雙側(cè)乳管已通。新生兒：2013年4月21日10時17剖宮產(chǎn)出一男嬰，體重 4200g, Apgar評分9分，無畸 形。面色正常，呼吸平穩(wěn)。胎盤自行剝離，胎膜完整，臍帶長50cm羊水色清，量約500ml護(hù)理計劃:護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價疼痛減輕疼痛（1）做好心理護(hù)理，安慰產(chǎn)婦，減少 焦慮（2） 教會產(chǎn)婦及其家屬正確的PCA鎮(zhèn) 痛泵的使用方法（3）指導(dǎo)產(chǎn)婦術(shù)后的正確臥位，去枕 平臥，禁食6小時疼痛減輕產(chǎn)后感染的可 能

3、產(chǎn)婦不發(fā)生感 染（1）觀察體溫及血象變化（2）觀察傷口情況，如有滲血滲液， 及時通知醫(yī)生及時更換輔料（3）觀察惡露的色質(zhì)量及氣味（4）做好導(dǎo)管的護(hù)理，保持會陰清潔， 勤換衛(wèi)生巾，會陰護(hù)理 Bid（5）遵醫(yī)囑給予抗生素治療（6）保持室內(nèi)空氣清新，定時通風(fēng)， 避免感冒患者及攜帶嬰幼兒者探視產(chǎn)婦無感染發(fā) 生護(hù)理診斷預(yù)期目標(biāo)護(hù)理措施效果評價產(chǎn)后出血的可 能產(chǎn)婦不發(fā)生出血情況（1）觀察生命體征的變化，如發(fā)現(xiàn)面 色蒼白、脈搏細(xì)速、呼吸急促、血壓下 降等現(xiàn)象，立即通知醫(yī)生，遵醫(yī)囑及時 準(zhǔn)確給藥并予平臥位、吸氧、注意保暖（2）術(shù)后按摩子宮、按壓宮底，正確 記錄惡露的色質(zhì)量（3）促進(jìn)子宮收縮，指導(dǎo)產(chǎn)婦早期下 床

4、活動，指導(dǎo)新生兒早吸吮多吸吮（4）檢測血象的變化了解產(chǎn)婦有無貧 血，遵醫(yī)囑給予治療（5）做好飲食指導(dǎo)，產(chǎn)后增加營養(yǎng)， 進(jìn)食含鐵豐富的飲食產(chǎn)婦沒有發(fā)生出血乳汁淤積的可 能乳管通暢，可 以有效哺乳（1）加強母乳喂養(yǎng)的宣教，建立產(chǎn)婦 母乳喂養(yǎng)的信心（2）教會產(chǎn)婦正確喂養(yǎng)的姿勢，指導(dǎo) 嬰兒正確含接，有效吸吮（3）增加母乳喂養(yǎng)次數(shù)，按需哺乳， 堅持夜間哺乳母乳喂養(yǎng)正常專科護(hù)理措施：巨大兒的護(hù)理：提早喂養(yǎng)，嬰兒出生后 23就可以開始喂糖水，每兩小時一次，如無嘔吐現(xiàn) 象，喂兩次糖水后喂奶； 如有低血糖，遵醫(yī)囑，靜脈注射適量葡萄糖； 如有低血鈣，遵醫(yī)囑， 靜脈肌注適量葡萄糖酸鈣和葡萄糖。測血糖：產(chǎn)婦回病房后，

5、立即測血糖，觀察有無低血糖反應(yīng)。按壓宮底：產(chǎn)婦回病房后，用沙袋壓宮底六小時，以免宮縮乏力引起大出血。并且從回來開始，每隔半小時按壓一次宮底，測血壓，同時觀察惡露以及傷口情況?；夭》克男r后更換消毒墊，稱重，以了解有無出血過多。遵醫(yī)囑，適量運用催產(chǎn)素，促進(jìn)子宮收縮。導(dǎo)尿管護(hù)理：1、按壓宮底，觀察子宮收縮情況以及膀胱充盈情況。2、擠出一些惡露，觀察惡露色質(zhì)量及氣味。 3、用消毒紗布棉球擦洗會陰，擦洗原則為由上到下，由內(nèi)向外，擦導(dǎo)尿管時應(yīng)該由近端向遠(yuǎn)端擦拭，擦過肛門的棉球和鑷子應(yīng)棄之。4、擦洗結(jié)束后注意觀察導(dǎo)尿管有無固定妥當(dāng)，觀察尿液色質(zhì)量。按摩乳房：用干凈的毛巾用溫水擦拭乳房，然后雙手按摩乳房，觀

6、察有無乳汁分泌，指導(dǎo)產(chǎn)婦讓寶寶及早吸吮，有利于乳汁分泌，也可適當(dāng)多食一些有利于乳汁分泌的食物。心理狀態(tài)：焦慮擔(dān)心自己無法照顧好寶寶以及糖尿病對寶寶的影響興奮為自己初為人母感到高興煩躁與手術(shù)傷口疼痛，子宮收縮痛有關(guān)宣教指導(dǎo)：1、向產(chǎn)婦介紹正確的母乳喂養(yǎng)的知識，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確哺乳方法與姿勢。給寶寶做好護(hù)理寶寶的宣教，例如沐浴、換尿片等。告知產(chǎn)婦哺乳不會導(dǎo)致幼兒得糖尿病，不要輕易停止哺乳，哺乳有利于控制自身血糖。2、告訴產(chǎn)婦，要合理休息，保證充足的體力才能照顧好寶寶，也有助于身體的恢復(fù)。盡量讓家屬一起照顧寶寶，以保證自己充足的睡眠。3、指導(dǎo)產(chǎn)婦注意傷口不要感染，保持傷口的清潔干燥，及時更換敷料，如有不

7、舒服，及時就診。給產(chǎn)婦心理支持，心理安慰。母乳喂養(yǎng)的健康知識宣教：一、 母乳喂養(yǎng)的優(yōu)點：(1)對寶寶來說，母乳營養(yǎng)成分豐富，包含著一個健康嬰兒所需的所有營養(yǎng)素。母乳里營養(yǎng)成分比例適當(dāng)，易于寶寶消化吸收，而且母乳含有很多抗體，所以母乳喂養(yǎng)的寶寶不易發(fā)生腸道感染、佝僂病，還有利于寶寶大腦發(fā)育。母乳也更經(jīng)濟(jì)實惠。( 2)對于產(chǎn)婦來說， 寶寶的吸吮動作刺激媽媽催產(chǎn)素的分泌，有助 于子宮復(fù)原。有助于媽媽體型恢復(fù)，而且還保護(hù)媽媽不受一些如乳腺癌和卵巢癌等疾病的困擾。( 3)哺乳既滿足寶寶還方便媽媽，有利于母子感情的建立。二、正確的喂哺姿勢： 正確的哺乳姿勢應(yīng)該是母子均感到舒服的姿勢。哺乳姿勢一般不外乎坐姿

8、與臥姿，無論你是坐是臥都應(yīng)把孩子放在胸前最佳的位置。坐位時，可以一腳放平，另 外一只腳稍微抬高，讓寶寶完全含住乳頭，同時要注意不要堵住寶寶鼻孔，以免呼吸不暢。出院宣教： 產(chǎn)褥婦： 充分的休息補充消耗的體力，有助于身體的迅速復(fù)原。 產(chǎn)后的三至四個星期內(nèi)有惡露分泌，開始的三至四天是鮮紅色，漸漸變成褐色，量減少而轉(zhuǎn)為淡黃色，應(yīng)勤換衛(wèi)生巾和內(nèi)褲，保持會陰清潔干燥。每日均可沐浴清潔身體，但不可著涼不可盆浴，要做到早晚刷牙，飯后漱口。哺乳期間要注意飲食營養(yǎng)，由于有糖尿病，應(yīng)注意不要進(jìn)食一些甜食， 例如蛋糕、巧克力等，葷素搭配合理，應(yīng)多吃蔬菜，水果和飲水，適當(dāng)活動，保持大便通暢。適吃清淡、少油膩、 含蛋白質(zhì)

9、豐富的食物。生活要有規(guī)律，控制體重，有助于延緩糖尿病及其并發(fā)癥的發(fā)生，且應(yīng)加強隨訪和指導(dǎo)。要學(xué)會自行體檢，最好家中備血糖儀，及時監(jiān)測血糖。 要保持心情舒暢、愉快、有利于乳汁分泌。拔除導(dǎo)尿管后應(yīng)盡快自行排尿，尿潴留會影響子宮收縮，造成大出血，后果嚴(yán)重。 母乳是嬰兒最佳食物，為了您的孩子的健康，應(yīng)保持母乳喂養(yǎng)，要做到早接觸、早吸吮、按 需哺乳，除母乳外不添加任何食物和飲料，棄用橡皮奶頭、奶瓶，堅持純正母乳喂養(yǎng)至少四個月。產(chǎn)褥期應(yīng)禁止性生活，42天后應(yīng)用避孕套避孕，不可用口服避孕藥，以免影響乳汁成分。定期接受產(chǎn)科和內(nèi)科檢查。新生兒：1 環(huán)境：保持室內(nèi)空氣清新，每天通風(fēng)2 3次，每次1530min，避

10、免對流風(fēng)直吹新生兒。2、 喂養(yǎng)：（1）母乳喂養(yǎng)是最佳喂養(yǎng)方法， 營養(yǎng)豐富，適合嬰兒需要，有利于增強嬰兒免疫力。 提倡母嬰同室，有利于按需哺乳。（2）生后四個月內(nèi)應(yīng)堅持母乳喂養(yǎng)，在最初的12月內(nèi)可以提倡按需哺乳。（3）若添加配方奶粉，要注意食具的衛(wèi)生。（4）每次喂奶后，應(yīng)將新生兒豎起，輕拍背部，已助其將為內(nèi)氣體排出，以免發(fā)生溢乳。喂奶喂水應(yīng)細(xì)心緩慢，如有嘔吐溢奶時，將其頭偏向一側(cè)，及時清除嘔吐物。（5） 46個月可以添加輔食，輔食的添加應(yīng)該由少到多，由稀到稠，由單一到復(fù)雜。3、 保暖：新生兒房間應(yīng)該陽光充足，溫度濕度適宜，一般在22到24度左右。4、日常護(hù)理：（1）保持皮膚清潔干燥，特別是皮膚皺褶及臀部。沐浴后充分擦干，及時撒上少許爽身粉，換好干凈的尿片，臀部涂上嬰兒乳液（2）新生兒衣著要松軟，包被不宜過緊，并保持干燥清潔。（3）臍帶處保持干爽，每次沐浴后用棉球沾75%的酒精清潔臍帶部位與皮膚褶皺處，一旦臍部出現(xiàn)紅色，就有臍部受感染的可能，家長應(yīng)重視，及時就診。（4