社會醫(yī)療保險基金的測算(2)課件

1、2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)1 第四章 社會醫(yī)療保險基金的測算 二、社會醫(yī)療保險基金的測算 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的測算 四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的測算 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)2 1 1、醫(yī)療保險精算的概念、醫(yī)療保險精算的概念 醫(yī)療保險精算是指利用保險精算醫(yī)療保險精算是指利用保險精算 學的基本原理和方法，對醫(yī)療保險學的基本原理和方法，對醫(yī)療保險 方案和商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的保險費方案和商業(yè)醫(yī)療保險產(chǎn)品的保險費 進行科學測算。進行科學測算。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)3 2 2、醫(yī)療保險基金測算的基本思想、醫(yī)療保險基金測算的基本思想

2、 人們通過對人們通過對疾病風險的研究疾病風險的研究，可以測算出，可以測算出 一定時期內(nèi)健康損失一定時期內(nèi)健康損失風險發(fā)生的概率和損風險發(fā)生的概率和損 失額失額，據(jù)此即可，據(jù)此即可確定補償損失所需的成本確定補償損失所需的成本 保險費疾病發(fā)生概率保險費疾病發(fā)生概率賠付額度；賠付額度； 疾病發(fā)生次數(shù)（疾病發(fā)生次數(shù)（N N）通常指）通常指住院發(fā)生次數(shù)住院發(fā)生次數(shù)； 醫(yī)療保險的實際賠付（醫(yī)療保險的實際賠付（X X）實際上只是實際損失）實際上只是實際損失 額的一部分額的一部分 ； 必須根據(jù)過去的歷史資料來擬合模型，估計參必須根據(jù)過去的歷史資料來擬合模型，估計參 數(shù)，并用適當?shù)慕y(tǒng)計方法來檢驗其合理性。數(shù)，并

3、用適當?shù)慕y(tǒng)計方法來檢驗其合理性。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)4 3 3、醫(yī)療保險精算與壽險精算的區(qū)別、醫(yī)療保險精算與壽險精算的區(qū)別 壽險精算依據(jù)死亡率指標來衡量風險，壽險精算依據(jù)死亡率指標來衡量風險， 但但醫(yī)療保險不可能以一個指標來客觀的醫(yī)療保險不可能以一個指標來客觀的 衡量風險大小衡量風險大小； 醫(yī)療保險賠付不可能像壽險中那樣事先醫(yī)療保險賠付不可能像壽險中那樣事先 確定。壽險精算中的給付可以表示為一確定。壽險精算中的給付可以表示為一 系列統(tǒng)一的隨機變量，系列統(tǒng)一的隨機變量，而醫(yī)療保險賠付，而醫(yī)療保險賠付， 具體表現(xiàn)為醫(yī)療費用的支付，不可能用具體表現(xiàn)為醫(yī)療費用的支付，不可能

4、用 某一隨機變量表示出來某一隨機變量表示出來。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)5 醫(yī)療費用支付中索賠調(diào)查費用占一定的醫(yī)療費用支付中索賠調(diào)查費用占一定的 比例，比例，因為疾病風險的發(fā)生不像死亡那因為疾病風險的發(fā)生不像死亡那 樣確切，同時，醫(yī)療保險中樣確切，同時，醫(yī)療保險中存在更大的存在更大的 道德風險；道德風險； 由于大多數(shù)醫(yī)療保險的保險期限比較短，由于大多數(shù)醫(yī)療保險的保險期限比較短， 對對投資收益和利息的考慮不如壽險精算投資收益和利息的考慮不如壽險精算 中重要，中重要，但對保險費測算結(jié)果的監(jiān)測和但對保險費測算結(jié)果的監(jiān)測和 調(diào)整則非常重要。調(diào)整則非常重要。 2021-5-22社會

5、醫(yī)療保險基金的測算(2)6 4、醫(yī)療保險費計算原理滿足的性質(zhì)、醫(yī)療保險費計算原理滿足的性質(zhì) 防損性（超均值性）：防損性（超均值性）：保險費要大于期望保險費要大于期望 賠付，賠付，可以避免刺激投保人可以避免刺激投保人“制造損失制造損失”； 無欺性（無剝奪性）：無欺性（無剝奪性）：風險保費不應(yīng)超過風險保費不應(yīng)超過 保險公司對隨機風險的最大可能賠付，否保險公司對隨機風險的最大可能賠付，否 則保險公司就獲得了一筆必然的利潤。則保險公司就獲得了一筆必然的利潤。 可加性：可加性：對于相對獨立的隨機風險，它們對于相對獨立的隨機風險，它們 一起投保的風險保費應(yīng)該等于各自分別投一起投保的風險保費應(yīng)該等于各自分別

6、投 保時的風險保費之和。保時的風險保費之和。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)7 平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性）平移不變性（協(xié)調(diào)性、一致性） 如果風險增加一個固定的損失如果風險增加一個固定的損失C，則相應(yīng)，則相應(yīng) 的風險保費也應(yīng)增加一個常數(shù)的風險保費也應(yīng)增加一個常數(shù)C。 H(S+C)=H(S)+C 累次性：累次性： HR=HH(R/X) 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)8 5 5、社會醫(yī)療保險基金測算的基本原則、社會醫(yī)療保險基金測算的基本原則 基本醫(yī)療需求原則；基本醫(yī)療需求原則； 社會共同承擔責任和分擔風險原則；社會共同承擔責任和分擔風險原則； 公平和效率相結(jié)合原則；

7、公平和效率相結(jié)合原則； “以收定支，量入為出，收支平衡，略有以收定支，量入為出，收支平衡，略有 節(jié)余節(jié)余”原則；原則； 可行性原則；可行性原則； 非營利性原則。非營利性原則。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)9 二、社會醫(yī)療保險基金的測算二、社會醫(yī)療保險基金的測算 1 1、社會醫(yī)療保險費的構(gòu)成、社會醫(yī)療保險費的構(gòu)成 社會醫(yī)療保險費社會醫(yī)療保險費醫(yī)藥補償費附加保費醫(yī)藥補償費附加保費 醫(yī)藥補償費是用來補償被保險人疾病醫(yī)療醫(yī)藥補償費是用來補償被保險人疾病醫(yī)療 費用的；費用的； 附加保費指用于抵抗意外風險的儲備金。附加保費指用于抵抗意外風險的儲備金。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的

8、測算(2)10 2 2、醫(yī)藥補償費的測算（、醫(yī)藥補償費的測算（P80P80） 人均醫(yī)藥補償費醫(yī)藥費基數(shù)人均醫(yī)藥補償費醫(yī)藥費基數(shù)增長系數(shù)增長系數(shù) 補償比補償比保險因子保險因子 人均醫(yī)藥補償費人均醫(yī)藥補償費：人均純保險費：人均純保險費 醫(yī)藥費基數(shù)：醫(yī)藥費基數(shù)：前幾年的人均門診和住院費；前幾年的人均門診和住院費； 增長系數(shù)增長系數(shù)：反映：反映醫(yī)藥價格的上漲醫(yī)藥價格的上漲、人們對、人們對衛(wèi)衛(wèi) 生服務(wù)需求的自然增長生服務(wù)需求的自然增長和由于和由于衛(wèi)生服務(wù)條件衛(wèi)生服務(wù)條件 改善改善引起的醫(yī)藥費用的增長程度；引起的醫(yī)藥費用的增長程度； 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)11 補償比：補償比：又稱

9、又稱賠付率賠付率，即保險機構(gòu)對投，即保險機構(gòu)對投 保者發(fā)生的保險范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用的補保者發(fā)生的保險范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用的補 償比例；償比例； 保險因子：保險因子：反映實施保險后對醫(yī)療衛(wèi)生反映實施保險后對醫(yī)療衛(wèi)生 服務(wù)利用的影響程度，主要受賠付率影服務(wù)利用的影響程度，主要受賠付率影 響，響，是一個反映醫(yī)療費用隨保險賠付率是一個反映醫(yī)療費用隨保險賠付率 變化的敏感指標變化的敏感指標。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)12 （1）醫(yī)藥費用基數(shù)測算方法）醫(yī)藥費用基數(shù)測算方法 回顧調(diào)查法；回顧調(diào)查法； 保險運行前登記；保險運行前登記； 低補償比運行；低補償比運行； 同類借用法。同類借用法。 2

10、021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)13 （2）增長系數(shù)的測算方法）增長系數(shù)的測算方法 比值法比值法（人均費用或次均費用的比值）；（人均費用或次均費用的比值）； 處方重復(fù)劃價法處方重復(fù)劃價法：對上年實際發(fā)生的處方：對上年實際發(fā)生的處方 按照當年的價格重新計算其平均價格，兩按照當年的價格重新計算其平均價格，兩 者之間的比值即為增長系數(shù)；者之間的比值即為增長系數(shù)； 統(tǒng)計加權(quán)移動平均法：統(tǒng)計加權(quán)移動平均法：是對簡單比值法的是對簡單比值法的 改進，通過加權(quán)移動的統(tǒng)計方法來消除由改進，通過加權(quán)移動的統(tǒng)計方法來消除由 于其他因素引起的價格偶然波動；于其他因素引起的價格偶然波動； 模型法；模型法；

11、藥價增長指數(shù)法。藥價增長指數(shù)法。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)14 （3）補償比的測算）補償比的測算 進行補償比測算需要考慮以下三個問題：進行補償比測算需要考慮以下三個問題： 了解保險覆蓋人群的疾病風險分布特征了解保險覆蓋人群的疾病風險分布特征 考慮不同補償水平對供需雙方行為和衛(wèi)生考慮不同補償水平對供需雙方行為和衛(wèi)生 資源配置的長期影響，合理確定補償比例，資源配置的長期影響，合理確定補償比例， 一般的合理補償范圍為一般的合理補償范圍為2080； 根據(jù)年人均繳費能力，為保證資金運轉(zhuǎn)的根據(jù)年人均繳費能力，為保證資金運轉(zhuǎn)的 “收支平衡收支平衡”，要對補償模式的可行性進，要對補償模式

12、的可行性進 行論證。行論證。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)15 平均賠付率的測算平均賠付率的測算(P81) 平衡系數(shù)平衡系數(shù)R的測算的測算 醫(yī)藥費基數(shù)醫(yī)藥費基數(shù)補償比補償比增長系數(shù)增長系數(shù)保險因子保險因子 年人均保費年人均保費參保人數(shù)參保人數(shù) R1保險運營費比率儲備金比率保險運營費比率儲備金比率 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)16 （4）保險因子的測算）保險因子的測算 預(yù)測醫(yī)藥費用和計算保險因子可以通過建預(yù)測醫(yī)藥費用和計算保險因子可以通過建 立立醫(yī)藥費用預(yù)測模型醫(yī)藥費用預(yù)測模型來完成。來完成。 f(R)=1+BR或者或者f(R)=1+B(R-R0) f(R)為

13、保險因子，為保險因子，R為補償比，為補償比，B為待定系為待定系 數(shù)，數(shù)，R0為對比補償點。為對比補償點。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)17 3 3、風險儲備金的測算、風險儲備金的測算(P83) 定義：定義：風險儲備金是保險機構(gòu)用于對風險儲備金是保險機構(gòu)用于對超超 常風險常風險損失進行賠償和給付的費用。損失進行賠償和給付的費用。 影響因素：影響因素：保險覆蓋面、保險對象、風保險覆蓋面、保險對象、風 險波動程度、超常風險發(fā)生的概率、保險波動程度、超常風險發(fā)生的概率、保 險基金籌集方式等。險基金籌集方式等。 計算方法計算方法 根據(jù)均方差決定（假設(shè)風險損失服從正態(tài)分布）根據(jù)均方差決定

14、（假設(shè)風險損失服從正態(tài)分布） 根據(jù)各年度保險基金赤字境況決定根據(jù)各年度保險基金赤字境況決定 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)18 4 4、管理費的測算、管理費的測算(P83) 定義：定義：管理費是保險機構(gòu)維持正常運營管理費是保險機構(gòu)維持正常運營 所需要的費用。所需要的費用。 影響因素：影響因素： 保險覆蓋面，投保人越多，管理費率越低；保險覆蓋面，投保人越多，管理費率越低； 保險管理體制，強制險低于自愿險；保險管理體制，強制險低于自愿險； 保險項目，住院醫(yī)療保險管理費率低于門診醫(yī)保險項目，住院醫(yī)療保險管理費率低于門診醫(yī) 療保險管理費率；療保險管理費率； 管理手段。管理手段。 我國社

15、會醫(yī)療保險的管理費用由各級財我國社會醫(yī)療保險的管理費用由各級財 政解決，所以可以不加考慮。政解決，所以可以不加考慮。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)19 4 4、社會醫(yī)療保險基金測算的基本方法、社會醫(yī)療保險基金測算的基本方法 （1）粗估法：）粗估法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)結(jié)合經(jīng)驗估計對醫(yī)根據(jù)歷史數(shù)據(jù)結(jié)合經(jīng)驗估計對醫(yī) 療保險費率做出的預(yù)測。主要包括兩種方法：療保險費率做出的預(yù)測。主要包括兩種方法： 時間序列預(yù)測法時間序列預(yù)測法：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動趨勢進：根據(jù)歷史數(shù)據(jù)的變動趨勢進 行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費用在短期內(nèi)會有相對行外推，其根據(jù)是醫(yī)療費用在短期內(nèi)會有相對 穩(wěn)定的變化趨勢。穩(wěn)定的變化趨勢

16、。 平衡收支粗估法平衡收支粗估法：確定一個具有代表性的樣本：確定一個具有代表性的樣本 人群，收集上一年的醫(yī)藥費用，根據(jù)醫(yī)療價格人群，收集上一年的醫(yī)藥費用，根據(jù)醫(yī)療價格 上漲和保險刺激因素估計增加系數(shù)。上漲和保險刺激因素估計增加系數(shù)。 評價評價：需要的資料簡單，操作簡便易行，但精：需要的資料簡單，操作簡便易行，但精 度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。度較低，適用于起步階段或資料缺乏階段。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)20 （2）灰色系統(tǒng)法）灰色系統(tǒng)法 含義：含義：根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對原始的醫(yī)療費根據(jù)灰色系統(tǒng)理論對原始的醫(yī)療費 用序列數(shù)據(jù)進行處理，建立灰色系統(tǒng)模型，用序列數(shù)據(jù)進

17、行處理，建立灰色系統(tǒng)模型， 對醫(yī)療費用的變化趨勢進行預(yù)測。對醫(yī)療費用的變化趨勢進行預(yù)測。 主要步驟：主要步驟：根據(jù)原始的序列數(shù)據(jù)生成累加根據(jù)原始的序列數(shù)據(jù)生成累加 數(shù)列，然后建立微分方程模型，灰色系統(tǒng)數(shù)列，然后建立微分方程模型，灰色系統(tǒng) 預(yù)測一般是給出未來的可能范圍。預(yù)測一般是給出未來的可能范圍。 評價：評價：需要的資料簡單，計算繁瑣，可對需要的資料簡單，計算繁瑣，可對 未來幾年的費率作出模糊測算，預(yù)測精度未來幾年的費率作出模糊測算，預(yù)測精度 較低，適用于起步階段。較低，適用于起步階段。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)21 （3）分部模型精細法）分部模型精細法 模型組成：模型組

18、成： 門診利用的概率模型；門診利用的概率模型； 門診利用者的費用模型；門診利用者的費用模型； 住院利用的概率模型；住院利用的概率模型； 住院利用者的費用模型。住院利用者的費用模型。 方法：方法：其中概率模型用其中概率模型用邏輯（邏輯（ logistic）回）回 歸擬合歸擬合，費用模型用指數(shù)多元線性回歸擬，費用模型用指數(shù)多元線性回歸擬 合。合。 評價評價：全面研究，科學性強，測算精度高，：全面研究，科學性強，測算精度高， 但對資料要求較高，適用于醫(yī)療費用影響但對資料要求較高，適用于醫(yī)療費用影響 因素的詳細研究。因素的詳細研究。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)22 （4）風險模型精

19、細法）風險模型精細法 含義：含義：對以往幾年或幾十年的保險費進行對以往幾年或幾十年的保險費進行 研究建立個體風險模型或集體風險模型。研究建立個體風險模型或集體風險模型。 評價：評價：較成熟，測算精確度高，科學性較較成熟，測算精確度高，科學性較 強，適用于比較成熟的保險。強，適用于比較成熟的保險。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)23 三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的測算三、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金的測算 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算所需的數(shù)據(jù)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算所需的數(shù)據(jù) 城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的方法城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的

20、方法 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)24 1 1、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算的依據(jù) 確定繳費率、補償比例的基本依據(jù)：確定繳費率、補償比例的基本依據(jù)： 地方財政實力地方財政實力 企業(yè)承受能力企業(yè)承受能力 職工經(jīng)濟上和心理上的承受能力。職工經(jīng)濟上和心理上的承受能力。 考慮保險因子和增長系數(shù)。考慮保險因子和增長系數(shù)。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)25 2 2、城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；饻y算所需數(shù)據(jù)、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保基金測算所需數(shù)據(jù) 前前3年公費醫(yī)療支出數(shù)；年公費醫(yī)療支出數(shù)； 前前3年勞保醫(yī)療支出數(shù)；年勞保醫(yī)療支出數(shù)； 前前3年職工工資總額，資料來源于

21、國家統(tǒng)計年職工工資總額，資料來源于國家統(tǒng)計 局的統(tǒng)計資料；局的統(tǒng)計資料； 前前3年享受公費醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī)年享受公費醫(yī)療的離休人員、老紅軍醫(yī) 療費實際支出；療費實際支出； 前前3年企業(yè)離休人員醫(yī)療費用支出數(shù)。年企業(yè)離休人員醫(yī)療費用支出數(shù)。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)26 3 3、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算方法、城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險基金測算方法 用人單位繳費率用人單位繳費率 前前3年全市職工醫(yī)療費實際支出年全市職工醫(yī)療費實際支出 前前3年全市在職職工工資總額年全市在職職工工資總額 100% 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)27 四、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測算四

22、、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的測算 新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的依據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的依據(jù) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算所需的數(shù)據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算所需的數(shù)據(jù) 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的方法新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的方法 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)28 1.1.新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點新型農(nóng)村合作醫(yī)療的特點 加大了政府的支持力度；加大了政府的支持力度； 以大病統(tǒng)籌為主；以大病統(tǒng)籌為主； 以縣為統(tǒng)籌單位；以縣為統(tǒng)籌單位； 農(nóng)民自愿參加；農(nóng)民自愿參加； 政府負責和建立組織協(xié)調(diào)機構(gòu)；政府負責和建立組織協(xié)調(diào)機構(gòu)； 建立醫(yī)療救助制度，照顧

23、到了弱勢人群。建立醫(yī)療救助制度，照顧到了弱勢人群。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)29 2.2.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的數(shù)據(jù)新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的數(shù)據(jù) 當?shù)卣呢斦吧鐣?jīng)濟發(fā)展狀況當?shù)卣呢斦吧鐣?jīng)濟發(fā)展狀況; 鄉(xiāng)村集體組織的經(jīng)濟狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村衛(wèi)生鄉(xiāng)村集體組織的經(jīng)濟狀況，鄉(xiāng)鎮(zhèn)及村衛(wèi)生 院資金來源、基本設(shè)施及開展衛(wèi)生服務(wù)的院資金來源、基本設(shè)施及開展衛(wèi)生服務(wù)的 情況；情況； 居民收入及參保意愿情況；居民收入及參保意愿情況； 農(nóng)民健康狀況，如患病率，患病日數(shù)等；農(nóng)民健康狀況，如患病率，患病日數(shù)等； 農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用情況；農(nóng)民醫(yī)療服務(wù)利用情況； 醫(yī)療費用支出情況。醫(yī)療費用

24、支出情況。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)30 3.3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的基本內(nèi)容新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的基本內(nèi)容 （1）合作醫(yī)療基金測算的基本原則）合作醫(yī)療基金測算的基本原則 “以收定支，收支平衡以收定支，收支平衡” （2）合作醫(yī)療基金的補償模式）合作醫(yī)療基金的補償模式 大病統(tǒng)籌基金大病統(tǒng)籌基金 大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金 大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金大病基金 大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金防保基金大病統(tǒng)籌基金家庭賬戶基金防?；?大病統(tǒng)籌家庭賬戶防保基金大病基金大病統(tǒng)籌家庭賬戶防?；鸫蟛』?2021-5-22社會醫(yī)療

25、保險基金的測算(2)31 （3）大病的定義）大病的定義(P93自習自習15分鐘）分鐘） 新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度關(guān)于“大病大病”的界的界 定，應(yīng)該是投保農(nóng)民患病后支付多少金額定，應(yīng)該是投保農(nóng)民患病后支付多少金額 的醫(yī)療費用就可能淪為貧困人群；的醫(yī)療費用就可能淪為貧困人群； 住院不一定都是大病；住院不一定都是大病； 一些非住院的長期、反復(fù)性發(fā)作的疾病也一些非住院的長期、反復(fù)性發(fā)作的疾病也 可能對農(nóng)民的經(jīng)濟生活構(gòu)成威脅；可能對農(nóng)民的經(jīng)濟生活構(gòu)成威脅； 大病不能以農(nóng)民疾病費用支出的絕對數(shù)的大病不能以農(nóng)民疾病費用支出的絕對數(shù)的 大小來劃分，而要結(jié)合收入水平，根據(jù)農(nóng)大小來劃分，而要結(jié)

26、合收入水平，根據(jù)農(nóng) 民的最大支付能力而定。民的最大支付能力而定。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)32 （4）風險臨界線的確定）風險臨界線的確定 風險臨界線的含義：風險臨界線的含義： 風險臨界線是人均收入與貧困標準之間風險臨界線是人均收入與貧困標準之間 的距離，的距離，是農(nóng)民對醫(yī)療費用支出的最大是農(nóng)民對醫(yī)療費用支出的最大 承受能力承受能力； 貧困標準有絕對貧困和相對貧困之分；貧困標準有絕對貧困和相對貧困之分； 當醫(yī)療費用超過風險臨界線時，必須給當醫(yī)療費用超過風險臨界線時，必須給 予保險補償，確保農(nóng)民醫(yī)療費用支出最予保險補償，確保農(nóng)民醫(yī)療費用支出最 多不超過風險臨界線水平。多不超過

27、風險臨界線水平。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)33 風險臨界線確定的方法：風險臨界線確定的方法： 以個人為單位的大病風險界定以個人為單位的大病風險界定 風險臨界線風險臨界線1人均收入人均收入-收入平均數(shù)法最低生活費收入平均數(shù)法最低生活費 風險臨界線風險臨界線2人均收入人均收入-基數(shù)法最低生活費基數(shù)法最低生活費 以家庭為單位的大病風險界定以家庭為單位的大病風險界定 風險臨界線風險臨界線3 風險臨界線風險臨界線4 以全人群大病風險界定策略以全人群大病風險界定策略 風險臨界線風險臨界線5 風險臨界線風險臨界線6 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)34 風險臨界線水平確定

28、舉例風險臨界線水平確定舉例 表表4-3 不同風險臨界線下人群支付能力比較不同風險臨界線下人群支付能力比較 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)35 （5）醫(yī)療補償費）醫(yī)療補償費 醫(yī)療補償費的測算主要包括以下內(nèi)容：醫(yī)療補償費的測算主要包括以下內(nèi)容： 補償給付線；補償給付線； 補償封頂線；補償封頂線； 補償比；補償比； 基本用藥目錄基本用藥目錄 使用基本藥物目錄的藥品，要堅持使用基本藥物目錄的藥品，要堅持“先口服，先口服， 后針劑后針劑”、“先單用，后聯(lián)合先單用，后聯(lián)合”、“先低價、先低價、 后高價后高價”和和“先保證關(guān)鍵治療后兼顧輔助用先保證關(guān)鍵治療后兼顧輔助用 藥藥”等原則。等原則。

29、 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)36 4.4.新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的方法新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金測算的方法 P=M+C+H+R P：合作醫(yī)療基金；：合作醫(yī)療基金； M：合作醫(yī)療補償費用；：合作醫(yī)療補償費用； C：大病救助基金；：大病救助基金； H：年內(nèi)沒有動用過合作醫(yī)療基金而安：年內(nèi)沒有動用過合作醫(yī)療基金而安 排的常規(guī)性體檢費用；排的常規(guī)性體檢費用； R：風險儲備金。：風險儲備金。 2021-5-22社會醫(yī)療保險基金的測算(2)37 合作醫(yī)療補償費的測算合作醫(yī)療補償費的測算 （1）合作醫(yī)療補償費測算公式）合作醫(yī)療補償費測算公式 醫(yī)藥補償費醫(yī)藥補償費 門診補償費住院補償費門診補償費住院補償費 門診補償費門診補償費各級醫(yī)院門診費用各級醫(yī)院門診費用相對應(yīng)相對應(yīng) 的補償比例的補償比例增加系數(shù)增加