內科晨讀高赟

1、1 定義 流行病學 血糖控制目標分層 個體化血糖控制目標的循證醫(yī)學證據(jù) 高血糖管理總體原則 綱 要 2 定義 住院患者高血糖住院患者高血糖 住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平住院期間任意時點的血漿葡萄糖水平 7.8mmol/L作為住院高血糖的診斷標準作為住院高血糖的診斷標準(E (E 級級) ) 各權威學術機構對住院高血糖的診斷標準基本達成共識各權威學術機構對住院高血糖的診斷標準基本達成共識,如如 美國臨床內分泌協(xié)會美國臨床內分泌協(xié)會/美國糖尿病協(xié)會（美國糖尿病協(xié)會（AACE/ ADA）、）、 美國臨床醫(yī)師協(xié)會（美國臨床醫(yī)師協(xié)會（ACP）及英國國家健康服務機構）及英國國家健康服務機構(NHS)

2、下的英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所下的英國國家健康與臨床優(yōu)化研究所(NICE) 3 住院患者高血糖包括住院患者高血糖包括: : 應激性高血糖 藥源性高血糖 糖尿病前期 糖尿病 妊娠期顯性糖尿病 妊娠糖尿?。℅DM） 4 流行病學流行病學 Endocr Pract. 2011;17:853-861 n=653359 n=2831436 10mmol/L 10mmol/L 中華內分泌代謝雜志中華內分泌代謝雜志, 2010,26:448-451), 2010,26:448-451) 26.3% 內科內科ICU In-hospital mortality n patients with normogly

3、cimia, known diabetes, and newly discovered hyperglycemia. JCEM 2002;87:978-982 2002 by Endocrine Society 2001 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2001;345:1359-67 血糖控制目標：強化治療組血糖控制目標：強化治療組4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L；常規(guī)治療組；常規(guī)治療組10-11.1mmol/L10-11.1mmol/L NEJM 2006;354:449-61 強化治療組強化治療組 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 血

4、糖控制目標：強化治療組血糖控制目標：強化治療組4.4-6.1mmol/L4.4-6.1mmol/L；常規(guī)治療組；常規(guī)治療組10-11.1mmol/L10-11.1mmol/L 8 DCCTDCCT(糖尿病控制及并發(fā)癥研究)結果【1】 將糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病、糖尿病神經(jīng)病變 等微血管并 發(fā)癥的發(fā)生風險降低35%-90%。 UKPDS(英國糖尿病前瞻性研究)結果【2】 將 截肢或致命性外周血管疾病截肢或致命性外周血管疾病 的發(fā)生風險降低43% 將 微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥 的發(fā)生風險降低37% 將 心血管并發(fā)癥心血管并發(fā)癥 的發(fā)生風險降低14%

5、將 腦卒中腦卒中 的發(fā)生風險降低12% 將 糖尿病全因死亡率糖尿病全因死亡率 降低21% 強化降糖的獲益強化降糖的獲益 對新診斷糖尿病及住院高血糖患者進行嚴格血糖控制對新診斷糖尿病及住院高血糖患者進行嚴格血糖控制 逐漸達成共識逐漸達成共識 1. JAMA. 2002; 287(19): 25632569. 2. UKPDS 35. BMJ. 2000;321:405-12. 評價低血糖發(fā)作是否增加普通病房患者的死亡率評價低血糖發(fā)作是否增加普通病房患者的死亡率 2009 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2009;360:1283-97 血糖控制目標：

6、強化治療組血糖控制目標：強化治療組4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L；常規(guī)治療組；常規(guī)治療組10mmol/L10mmol/L 評價正?；枪芾韺υu價正常化血糖管理對ICU ICU 患者死亡率的影響患者死亡率的影響(NICE-SUGAR)(NICE-SUGAR) 11 VADT(美國退伍軍人糖尿病研究)【1】 與常規(guī)血糖控制組相比，強化降糖組 心血管事件發(fā)生率心血管事件發(fā)生率、心血管死亡或全因死亡率心血管死亡或全因死亡率、 微血管并發(fā)癥發(fā)生率微血管并發(fā)癥發(fā)生率 無明顯差異 。 ADVANCE(糖尿病與心血管疾病行動研究)【2】 強化治療組與標準治療組 大血管事件發(fā)生風險大血管

7、事件發(fā)生風險 無明顯差異 強化治療組與標準治療組 心血管死亡風險及全因死亡風險心血管死亡風險及全因死亡風險 無明顯變化 與標準治療組相比，強化治療組 微血管事件微血管事件 發(fā)生風險明顯降低 ACCORD(糖尿病患者心血管風險干預研究)【3】 合并心血管疾病或具有2項以上心臟疾病危險因素的2型糖尿病患者 強化治療組與標準治療組 主要終點事件發(fā)生風險主要終點事件發(fā)生風險 無明顯差異 強化治療組 死亡率死亡率 明顯高于標準治療組 強化治療組 體重增加及低血糖發(fā)生率體重增加及低血糖發(fā)生率 均明顯高于標準組 血糖控制并非越嚴越好血糖控制并非越嚴越好 1. NEJM 2009;360:129-39. 2.

8、 NEJM 2008;358:2560-72. 3. NEJM 2008;358:2545-59. 主要終點事件主要終點事件: :非致死性心肌梗死、腦卒中、非致死性心肌梗死、腦卒中、 心血管病死亡。心血管病死亡。 住院患者血糖管理應個體化住院患者血糖管理應個體化 12 血糖控制目標分層 嚴格控制嚴格控制:空腹血糖空腹血糖( FBG) 或餐前血糖或餐前血糖(PMBG): 4. 4 6. 0 mmol/ L。餐后。餐后2 h 血糖血糖(2hPBG) 或不能進食時任意時點血糖水或不能進食時任意時點血糖水 平平: 6 8 mmol/ L。 一般控制一般控制: FBG 或或PMBG: 6 8 mmol/

9、 L; 2hPBG或不能進食時或不能進食時 任意時點血糖水平任意時點血糖水平: 8 10 mmol/ L。 寬松控制寬松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能進或不能進 食時任意時點血糖水平食時任意時點血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情況可放寬至特殊情況可放寬至13. 9 mmol/ L。 13 非手術住院患者非手術住院患者 青中年糖尿病患者（年齡65yr） 低血糖高危人群 心腦血管病患者及心腦血管病高危人群 特殊人群 重癥監(jiān)護病房重癥監(jiān)護病房( ICU) ( ICU) 患者患者 圍手術期高血糖患者圍手術期高血糖患者 妊娠期高血糖患妊娠期高血糖患者

10、者 住院患者分類住院患者分類 NEJM 2008;359:1577-89 糖化血紅蛋白：強化治療組糖化血紅蛋白：強化治療組 7.0%；常規(guī)治療組；常規(guī)治療組 7.9% UKPDS (UKPDS (英國糖尿病前瞻性研究英國糖尿病前瞻性研究) ) 提示提示: :對病程較短、病情較輕的新診斷糖尿病患者進行早期強化對病程較短、病情較輕的新診斷糖尿病患者進行早期強化 降糖治療降糖治療, ,能使微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險減少能使微血管并發(fā)癥的發(fā)生風險減少29%; 29%; 后續(xù)后續(xù)10 10 年的長期觀察證明早期嚴格控制血糖顯年的長期觀察證明早期嚴格控制血糖顯 著降低患者心血管疾病的風險著降低患者心血管疾病的

11、風險 糖尿病相關終點事件糖尿病相關終點事件 微血管并發(fā)癥微血管并發(fā)癥 心肌梗死心肌梗死全因死亡全因死亡 15 美國內分泌學會美國內分泌學會(The Endocrine Society) 2012 (The Endocrine Society) 2012 年年非重癥患者住院高血糖管理非重癥患者住院高血糖管理建議針對那些建議針對那些 血糖能達到良好控制而無低血糖現(xiàn)象的患者血糖能達到良好控制而無低血糖現(xiàn)象的患者, ,可以可以 設定更低的血糖控制范圍。設定更低的血糖控制范圍。 Management of Hyperglycemia in Hospitalized Patients in Non-Cri

12、tical Care Setting: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. JCEM 2012;97:16-38 青中年糖尿病患者（青中年糖尿病患者（15 年 有“無感知性低血糖”病史 有嚴重伴發(fā)病如肝腎功能不全 全天血糖波動大并反復出現(xiàn)低血糖癥狀 非手術住院患者 寬松控制寬松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能進食時任或不能進食時任 意時點血糖水平意時點血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情況可放寬至特殊情況可放寬至13. 9 mmol/ L。 （B級）級） 血糖控制目標 心腦血管病患

13、者及心腦血管病高危人群心腦血管病患者及心腦血管病高危人群 NEJM 2012;367:319-328 6 6年后糖化血紅蛋白：強化治療組年后糖化血紅蛋白：強化治療組 6.2%6.2%；常規(guī)治療組；常規(guī)治療組 6.5% ORIGIN(ORIGIN(甘精胰島素初始干預與轉歸的研究甘精胰島素初始干預與轉歸的研究) ) P=0.63 P=0.70 NEJM 2008;358:2560-72 血糖控制目標：強化治療組血糖控制目標：強化治療組 HbA1c6.0% 常規(guī)治療組常規(guī)治療組 HbA1c 7.0-7.9% ACCORD(糖尿病患者心血管風險干預研究糖尿病患者心血管風險干預研究) ACCORD AC

14、CORD 研究也證實研究也證實, , 強化治療組全因死亡率和心血管事件相關死亡率都明顯高于常規(guī)治療組強化治療組全因死亡率和心血管事件相關死亡率都明顯高于常規(guī)治療組, , 過度嚴格和較快的血糖控制帶來更多的低血糖事件及體重增加可能是主要原因。過度嚴格和較快的血糖控制帶來更多的低血糖事件及體重增加可能是主要原因。 心腦血管病高?；颊咝哪X血管病高?；颊?非手術住院患者 寬松控制寬松控制: FBG 或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能進食時任意 時點血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情況可放寬至13. 9 mmol/ L。 （A級）級） 一般控制一般控制: 空腹血糖( FB

15、G) 或餐前血糖(PMBG):6 8 mmol/ L;餐 后2 h 血糖(2hPBG)或不能進食時任意時點血糖水平: 8 10 mmol/ L。 （B級）級） 心腦血管病患者心腦血管病患者 Management of type 2 diabetes mellitus in the elderly. Maturitas 2011;70:151 159. 特殊人群特殊人群 超老年患者（80 歲） 預期壽命5 年如癌癥 胃腸外營養(yǎng)或胃腸營養(yǎng) 精神或智力障礙 老年獨居 非手術住院患者 寬松控制寬松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能進食時任或不能進食時任 意時點

16、血糖水平意時點血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情況可放寬至特殊情況可放寬至13. 9 mmol/ L。 （E級）級） 特殊人群特殊人群 糖皮質激素治療 非手術住院患者 一般控制一般控制: 空腹血糖( FBG) 或餐前血糖(PMBG):6 8 mmol/ L;餐后 2 h 血糖(2hPBG)或不能進食時任意時點血糖水平: 8 10 mmol/ L。 （E級）級） 2009 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2009;360:1283-97 血糖控制目標：強化治療組血糖控制目標：強化治療組4.5-6.0mmol/L4.5-6.0mmol/L；常規(guī)

17、治療組；常規(guī)治療組10mmol/L10mmol/L 評價正?；枪芾韺υu價正?；枪芾韺CU ICU 患者死亡率的影響患者死亡率的影響(NICE-SUGAR)(NICE-SUGAR) Griesdale DEG et al. CMAJ 2009;180(8):821-7 10 項危重患者胰島素強化治療臨床研究進 行匯總,發(fā)現(xiàn)僅在1 項以SICU 患者為主的 臨床研究中存在嚴格血糖控制使死亡率下 降的益處,更多的臨床數(shù)據(jù)并不支持這一結 論,反而顯示嚴格血糖控制增加重度低血糖 的風險。 2009 年AACE/ ADA 關于住院患者血糖管理共識 AACE and ADA consensus s

18、tatement on inpatient glycemic control. Endocrine Pract 2009,15:1-17. 針對ICU 尤其是MICU 患者,合理的血糖控制 必須既能避免高血糖帶來的各種風險,又不 增加低血糖的風險 AACE/ ADA 建議ICU 患者血糖控制范圍7.8- 10mmol/L ACP建議ICU患者血糖控制在7.8-11.1mmol/L Wien Med Wochenschr 2010;1601:8-19 Endocrine Pract 2009,15:1-17. Ann Intern Med, 2011,154:260-267. ICU 特別是SI

19、CU 最高血糖水平上限目前主 要依據(jù)是否增加感染機會而定,多數(shù)文獻支 持血糖12 mmol/L感染機會并未明顯增加, 英國NHS(NICE)也推薦這一觀點。 National Institute of Health and Clinical Excellence. Management of adults with diabetes undergoing surgery and elective procedures:Improving standards. 2011 http:/ / www. nice. org. uk. 外科外科ICU(SICU) 內科內科ICU(MICU) 重癥監(jiān)護病房

20、( ICU) 患者 寬松控制寬松控制: FBG 或或PMBG: 8 10 mmol/ L。2hPBG 或不能進食時任或不能進食時任 意時點血糖水平意時點血糖水平: 8 12mmol/ L,特殊情況可放寬至特殊情況可放寬至13. 9 mmol/ L。 （C級）級） 普通手術普通手術(包括急診手術包括急診手術) 術前血糖管理術前血糖管理: FBG 應控制在應控制在10 mmol/ L 以下以下,餐后血糖控制在餐后血糖控制在 12mmol/ L 以下以下,或或HbA1C 10 mmol/ L,應予以胰島素糾正。應予以胰島素糾正。 (E 級級) 術中術后血糖管理術中術后血糖管理: 血糖水平血糖水平10

21、 mmol/ L 需應用胰島素控制血糖需應用胰島素控制血糖, 并加強血糖監(jiān)測并加強血糖監(jiān)測,避免低血糖和血糖大幅波動避免低血糖和血糖大幅波動(E 級級)。 精細手術精細手術(如整形等如整形等):建議采用嚴格控制標準建議采用嚴格控制標準(E 級級)。 器官移植手術器官移植手術: 建議采用一般控制標準建議采用一般控制標準(E 級級)。 圍手術期高血糖患者 糖尿病糖尿病患者患者計劃妊娠期間計劃妊娠期間 FBG 控制在控制在3. 9 6. 5 mmol/ L, 餐后血糖在餐后血糖在 8. 5 mmol/ L 以下。以下。 (B 級級) 糖尿病合并妊娠和妊娠期顯性糖尿病糖尿病合并妊娠和妊娠期顯性糖尿病

22、在不發(fā)生低血糖前提下孕期血糖控制理想范圍為在不發(fā)生低血糖前提下孕期血糖控制理想范圍為:FBG3. 9 5. 5 mmol/ L,餐后峰值餐后峰值5. 4 7. 1 mmol/ L。 (B 級級) 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 控制目標為控制目標為FBG 5. 3 mmol/ L, 1hPBG7. 8 mmol/ L, 2hPBG 6. 7 mmol/L 。 (B 級級) 妊娠期高血糖患者 Managing preexisting diabetes for pregnancy summary of evidence and consensus recommendations for care. Diab

23、etes Care, 2008,31:1060-1079. 中華醫(yī)學會糖尿病分會中華醫(yī)學會糖尿病分會. . 中國中國2 2 型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(2010(2010版版).). 針對不同患者制定個體化的血糖控制目標; 一般情況下不必快速降糖和快速達標，糖 尿病患者住院期間血糖不一定要達標; 盡量避免低血糖,避免超重及肥胖患者體 重增加; 不能因采用寬松血糖管理而增加感染和高 血糖危象的風險。 高血糖總體管理原則 Thanks 住院患者高血糖包括住院患者高血糖包括: : 應激性高血糖 藥源性高血糖 糖尿病前期 糖尿病 妊娠期顯性糖尿病 妊娠糖尿?。℅DM） 2001 by Massachusetts Medical Society. NEJM 2001;345:1359-67