2015年腎內(nèi)科控制小組活動(dòng)記錄文本

1、醫(yī)療質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄二零一五年惠山區(qū)人民醫(yī)院腎科腎科醫(yī)療質(zhì)量管理小組成員及職責(zé)一、目的通過定期對(duì)科室醫(yī)療工作的檢查、 考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量中存在的不足之處提出 改進(jìn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，滿足人民對(duì)醫(yī)療的需求。二、成員組 長：徐太靜副組長：建軍、慶梅成 員：紅霞、吳燁、駿杰、邢正等住院醫(yī)師三、職責(zé)（一）、組長：根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理方案，負(fù)責(zé)開展本科醫(yī)療質(zhì)量管理工 作，制定本科室各項(xiàng)管理規(guī)章制度，監(jiān)督保證醫(yī)院各項(xiàng)管理規(guī)章制 度貫徹實(shí)施。1、在醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)會(huì)議精神的領(lǐng)導(dǎo)下定期召開本科醫(yī)療質(zhì)量管 理小組會(huì)議，對(duì)科室質(zhì)量管理問題的反映，提出整改措施及建議， 并定期匯報(bào)和反饋給醫(yī)院質(zhì)量管理委

2、員會(huì)。2、負(fù)責(zé)本科室開展各種教學(xué)科研工作。（二）、組員： 根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理方案， 在科室質(zhì)量管理小組組長的領(lǐng)導(dǎo)下， 認(rèn)真完成科室質(zhì)量管理的各項(xiàng)工作，并及時(shí)向組長匯報(bào)科室質(zhì)量管 理工作情況。1、定期組織科室醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療護(hù)理操作規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，并建 立相應(yīng)考核制度。2、根據(jù)醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)指定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，定期抽查各項(xiàng)醫(yī)療護(hù)理 工作，負(fù)責(zé)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估 （病歷書寫等各項(xiàng)質(zhì)量指標(biāo)） ，及時(shí)解 決本科室醫(yī)療中質(zhì)量問題，提出整改措施及建議。2015年 01月市惠山區(qū)人民醫(yī)院腎科醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)小組姓名性別職稱職務(wù)徐太靜女主治醫(yī)師科主任建軍男副主任醫(yī)師紅霞女醫(yī)師吳燁男醫(yī)師駿杰男醫(yī)師慶梅女主管護(hù)師護(hù)

3、士長邢正男住院醫(yī)師以上人員每月定期抽查一次，如因工作需要調(diào)出要做好交接工作抽查容包括在整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)。要求： 抽查人員要認(rèn)真、仔細(xì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膽B(tài)度，找出不足之處，并要提出改進(jìn)措施。2015 年 01 月腎科質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄時(shí)間2015年 01月 31日地點(diǎn)16 區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人駿杰責(zé)任人駿杰監(jiān)督指導(dǎo)徐太靜質(zhì)控成員徐太靜 建軍 慶梅 駿杰 邢正討論議題如何安全保管住院病歷質(zhì)控容1、 下班后是否將住院病歷放入病歷車，并上鎖。2、 下班后是否關(guān)閉醫(yī)生工作站。3、 出院未歸檔病歷是否妥善保管。存在問題科室醫(yī)師普遍存在以下問題：下班后沒有妥善放置住院病歷、病歷車從不上鎖、醫(yī)生工作

4、站長 期處于登陸狀態(tài)，出院未歸檔病歷隨意放置在醫(yī)生辦公桌上，任何人均可翻閱，病歷遺失風(fēng)險(xiǎn) 極高，存在重大醫(yī)療隱患?？普拇胧?、 加強(qiáng)科室醫(yī)生對(duì)妥善保管病歷的重要性的認(rèn)識(shí)。2、 要求下班后住院醫(yī)師必須將住院病歷放入病歷車，并上鎖，鑰匙妥善保管。3、 要求下班后住院醫(yī)師必須關(guān)閉醫(yī)生工作站。4、 出院未歸檔病歷由床位醫(yī)生放置在抽屜并上鎖。5、 制定懲罰措施：第一次警告、此后每發(fā)現(xiàn)一次，扣罰 50 元。反饋意見1、01月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班 3 次，主要原因?yàn)橐拱噌t(yī)師交班過于簡單 （如：中夜班無殊）2、 本月出院兼專科病人 46 人，抗生素使用 30 人，本月抗生素使用率 65.22%， 抗生

5、素使用強(qiáng)度 55.38DDDs，本月抗生素使用率及強(qiáng)度超過院定指標(biāo)，分析原因：因本月感染病人較多且病情 重，未發(fā)現(xiàn)不符合指征用藥。住院病歷質(zhì)控發(fā)現(xiàn)一份乙級(jí)病歷，甲級(jí)率97.7%。3、本月危急值檢查發(fā)現(xiàn) 2例不合格， 2 例均為無醫(yī)師簽名及處理意見（已整改） 。4、本月隨訪 44人， 2人無人接聽， 2人錯(cuò)誤。整改：要求入院時(shí)入院告知書必須再次記錄患者或 家屬。5、本月三級(jí)醫(yī)師查房檢查情況，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師無夜查房2 次，主治醫(yī)師無夜查房 1 次；查房前物品準(zhǔn)備完整；主治及主任查房有對(duì)病情的分析及指導(dǎo)，住院醫(yī)師病歷匯報(bào)持續(xù)進(jìn)步。6、危重病人病歷書寫較好，無遺漏。病情告知及時(shí)，但告知容不夠詳盡。危重病

6、人中午的床邊交 班落實(shí)情況較差， 涉及到非本?？漆t(yī)師， 主要跟值班醫(yī)師的責(zé)任心不強(qiáng)有關(guān)， 希望大科加強(qiáng)這 方面管理。7、本月住院血透病人 7人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時(shí)開具血透醫(yī)囑 2 次；病區(qū)及血透室護(hù)理交接 工作運(yùn)行平穩(wěn)，無不良事件。8、 本月對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率80%，搶車物品完善， 科室危重癥搶救預(yù)案正在完善中，并組織科室醫(yī)生對(duì)醫(yī)院常見危重癥搶救進(jìn)行了學(xué)習(xí)。9、 下月開始由俊杰醫(yī)師對(duì)住院病歷的安全保管進(jìn)行質(zhì)控，科主任監(jiān)督。腎科質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄時(shí)間2015年 02月 27日地點(diǎn)16 區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正責(zé)任人邢正監(jiān)督指導(dǎo)建軍質(zhì)控成員徐太靜 建軍

7、慶梅 駿杰 邢正討論議題住院患者病原學(xué)送檢管理質(zhì)控容1、 住院患者使用抗生素是否均進(jìn)行了合理的病原學(xué)送檢。2、 病原學(xué)送檢的醫(yī)囑、病程錄、報(bào)告單是否完整。存在問題1、 存在使用抗生素但未進(jìn)行病原學(xué)送檢的情況。2、 存在病原學(xué)送檢的醫(yī)囑滯后于抗生素醫(yī)囑情況。3、 存在開具了醫(yī)囑，但未留取標(biāo)本的情況。4、 存在有醫(yī)囑，有病程記錄，但病歷中報(bào)告單未粘貼情況?？普拇胧?、 加強(qiáng)科室醫(yī)師對(duì)合理用藥的重要性認(rèn)識(shí)。2、 要求所有住院患者使用抗生素前必須開具病原學(xué)送檢醫(yī)囑。3、 床位醫(yī)師開具遺囑后必須連續(xù)三天追蹤病原學(xué)標(biāo)本留取及送檢情況。4、 及時(shí)粘貼報(bào)告單，如患者已出院，由床位醫(yī)師將至病案室將報(bào)告單粘貼入

8、病歷。反饋意見1、 02 月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班 1 次，原因?yàn)檫z漏簽名。2、 本月出院兼?？撇∪?41人，抗生素使用 27 人，本月抗生素使用率 65.8%， 抗生素使用強(qiáng)度 48DDDs 。3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪 41 人， 2 人無人接聽。5、本月三級(jí)醫(yī)師查房檢查情況，發(fā)現(xiàn)住院醫(yī)師無夜查房1 次，主治醫(yī)師無夜查房 1 次；查房前物品準(zhǔn)備完整；主治及主任查房有對(duì)病情的分析及指導(dǎo)，住院醫(yī)師病歷匯報(bào)持續(xù)進(jìn)步。6、危重病人病歷書寫較好，無遺漏。危重病人中午的床邊交班執(zhí)行情況仍較差。7、本月住院血透病人 5人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時(shí)開具血透醫(yī)囑 1 次；病區(qū)及血透室護(hù)理交接

9、工作運(yùn)行平穩(wěn)，無不良事件。8、 本月對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率90%，搶車物品完善， 科室危重癥搶救預(yù)案持續(xù)完善中，繼續(xù)組織科室醫(yī)生對(duì)醫(yī)院常見危重癥搶救進(jìn)行學(xué)習(xí)。9、本月住院病歷安全保管工作較前有進(jìn)步。 下班后均能將病歷放入病歷車， 但有未上鎖情況 5 次， 下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況 5 次，出院未歸檔病歷隨處放置 4 次，相關(guān)責(zé)任人已進(jìn)行處 罰。10、下月開始由邢正醫(yī)師對(duì)病原學(xué)送檢進(jìn)行質(zhì)控檢查。腎科質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄時(shí)間2015年 03月 31日地點(diǎn)16 區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人駿杰責(zé)任人駿杰監(jiān)督指導(dǎo)建軍質(zhì)控成員徐太靜 建軍 慶梅 駿杰 邢正討論議題住院病歷

10、滿頁打印問題質(zhì)控容根據(jù)醫(yī)院最新的要求， 4 月份開始要求臨床科室對(duì)所有住院病歷進(jìn)行滿頁打印， 故擬對(duì)我科住院病 歷滿頁打印是否及時(shí)、滿頁打印的病歷上級(jí)醫(yī)師是否及時(shí)審簽進(jìn)行質(zhì)控。存在問題1、 科室成員對(duì)病歷滿頁打印的重要性認(rèn)識(shí)不夠。2、 上級(jí)醫(yī)師未能及時(shí)審簽打印病歷，導(dǎo)致打印后的病歷再次修改或重新打印，造成紙質(zhì)資源浪 費(fèi)?？普拇胧?、 加強(qiáng)科室醫(yī)師對(duì)病歷滿頁打印重要性的認(rèn)識(shí)。2、 每日查房前預(yù)留 15 分鐘打印病歷。3、 打印前住院醫(yī)師提醒上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽。反饋意見1、 03 月份交接班檢查發(fā)現(xiàn)不合格交班 1 次，原因?yàn)檫z漏交班（ 3.19 日邢正醫(yī)師日班未寫交班記 錄，予以口頭批評(píng)、扣罰 5

11、0 元）。2、 03月出院病人 47人，抗生素使用 19 人，本月抗生素使用率 40.4%，抗生素使用強(qiáng)度 46DDDs。 3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪 45人， 1人無人接聽 ,2人不正確（本項(xiàng)工作需持續(xù)改進(jìn)，要求住院醫(yī)師在住院告知書 上必須留下患者或家屬兩個(gè)聯(lián)系） 。5、本月危重病人 4 人，危重病人病歷書寫較好，無遺漏。危重病人床邊交班執(zhí)行情況改善。 6、本月住院血透病人 11人，住院期間出現(xiàn)醫(yī)生未及時(shí)開具血透醫(yī)囑 2 次；帶血透室藥品填寫錯(cuò)誤2 次；病區(qū)及血透室護(hù)理交接工作運(yùn)行平穩(wěn)，無不良事件。需進(jìn)一步加強(qiáng)制度落實(shí)。7、 本月對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率95

12、%，搶車物品完善， 科室危重癥搶救預(yù)案已完善，持續(xù)組織科室醫(yī)生對(duì)醫(yī)院常見危重癥搶救進(jìn)行學(xué)習(xí)。8、本月住院病歷安全保管工作檢查發(fā)現(xiàn)：下班后均能將病歷放入病歷車，但仍有未上鎖情況3 次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況 3次，出院未歸檔病歷隨處放置 2 次，需持續(xù)改進(jìn)。9、本月對(duì)抗生素使用及病原學(xué)送檢質(zhì)控情況如下：本月使用抗生素人數(shù)為19 人，所有抗生素使用均開具了病原學(xué)送檢醫(yī)囑， 抗生素使用符合醫(yī)院規(guī)， 但有 1 例患者的病原學(xué)結(jié)果未及時(shí)記錄在 病程錄中。10. 下個(gè)月開始由俊杰醫(yī)師負(fù)責(zé)病歷滿頁打印質(zhì)控檢查。腎科質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄時(shí)間2015年 04月 30日地點(diǎn)16 區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記

13、錄人邢正責(zé)任人邢正監(jiān)督指導(dǎo)建軍質(zhì)控成員徐太靜 建軍 慶梅 駿杰 邢正討論議題加強(qiáng)合理用藥管理質(zhì)控容1、 用藥指征是否合理2、 用藥頻次及劑量是否規(guī)3、 是否存在堆積用藥存在問題1、 部分住院病人存在用藥指征不嚴(yán)謹(jǐn)（突出表現(xiàn)為核糖核酸、 12 種維生素）2、 部分門診處方用藥無診斷。3、 病人更換用藥原因記錄不祥實(shí)4、 部分透析病人用藥頻次與院藥劑科存在爭議?？普拇胧?、 加強(qiáng)對(duì)科室各種常用藥物適應(yīng)癥及使用方法學(xué)習(xí)2、 門診醫(yī)師處方必須嚴(yán)謹(jǐn)，任何藥物必須有診斷，由科主任進(jìn)行督察3、 病人更換藥物床位醫(yī)師必須詳細(xì)記錄原因，由質(zhì)控醫(yī)師及上級(jí)醫(yī)師進(jìn)行督察4、 血透病人用藥頻次需和藥劑科進(jìn)行進(jìn)一步溝通

14、，盡可能規(guī)合理。反饋意見1、 04 月份交接班發(fā)現(xiàn)不合格一次（ 4月 4日邢正醫(yī)師日班未寫交班記錄，予晨交班時(shí)自我檢討，罰款100 元）。2、 04 月出院病人 45 人，抗生素使用 22 人，本月抗生素使用率 48.8% ， 抗生素使用強(qiáng)度 25.2DDDs 。抗生素使 用指征明確，部分血透病人抗生素使用頻次和藥劑科有不同意見，需和藥劑科加強(qiáng)溝通，使用藥更加規(guī)。3、本月危急值檢查均合格。4、本月隨訪 47 人，均隨訪到位。5、本月住院血透病人 10 人，管理良好，無不良事件。6、 本月對(duì)科室醫(yī)生進(jìn)行危重病人搶救制度提問抽查，合格率 100% ，搶車物品完善， 科室危重癥搶救預(yù)案已完善。7、本

15、月住院病歷安全保管工作檢查發(fā)現(xiàn)：下班后均能將病歷放入病歷車，但仍有未上鎖情況3 次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況 2 次，出院未歸檔病歷隨處放置 0 次，較前好轉(zhuǎn)，繼續(xù)加強(qiáng)宣教，對(duì)未達(dá)標(biāo)醫(yī)師進(jìn)行扣 罰。8、本月對(duì)抗生素使用及病原學(xué)送檢質(zhì)控情況如下：本月使用抗生素人數(shù)為22 人，所有抗生素使用均開具了病原學(xué)送檢醫(yī)囑，抗生素使用符合醫(yī)院規(guī)。9、本月發(fā)現(xiàn)病歷滿頁打印不及時(shí)9 例，原因分析： a 周六周日收治病人，因?yàn)槲铱茖?shí)行住院醫(yī)師分床管理，部分病歷書寫因周末醫(yī)師不值班導(dǎo)致書寫不夠及時(shí)，滿頁打印不及時(shí)； b 上級(jí)醫(yī)師審簽不夠及時(shí)，導(dǎo)致病歷滿頁 打印滯后。改進(jìn)措施：周末收治病人由周六、周日值班醫(yī)師負(fù)

16、責(zé)書寫相關(guān)病程記錄。上級(jí)醫(yī)師及時(shí)審簽病歷， 由住院醫(yī)師進(jìn)行監(jiān)督。10、下個(gè)月開始由邢正負(fù)責(zé)合理用藥質(zhì)量檢查，建軍負(fù)責(zé)監(jiān)督。腎科質(zhì)量控制小組活動(dòng)記錄時(shí)間2015年 05月 30日地點(diǎn)16 區(qū)醫(yī)生辦公室主持人徐太靜記錄人邢正責(zé)任人駿杰、慶梅監(jiān)督指導(dǎo)徐太靜質(zhì)控成員徐太靜 建軍 慶梅 駿杰 邢正討論議題中心靜脈置管的管理質(zhì)控容中心靜脈導(dǎo)管作為長期透析的過度階段，對(duì)病人的早期治療及全身狀態(tài)的調(diào)整至關(guān)重要，如導(dǎo)管 出現(xiàn)嚴(yán)重的感染可能導(dǎo)致敗血癥，導(dǎo)管血栓脫落可導(dǎo)致肺栓塞及遠(yuǎn)端靜脈閉塞，甚至危及生命。 加強(qiáng)對(duì)中心靜脈置管的管理，減少醫(yī)療不良事件的發(fā)生至關(guān)重要，科室擬從以下方面重點(diǎn)監(jiān)控： 1、 置管操作是否嚴(yán)格

17、無菌、是否規(guī)。2、 置管后護(hù)士的宣教及護(hù)理是否到位。3、 導(dǎo)管抗凝封管是否個(gè)體化存在問題1、 科室對(duì)近半年來我科置管病人進(jìn)行統(tǒng)計(jì)， 導(dǎo)管感染率 10%，導(dǎo)管功能不良率 35%，發(fā)生率較高。2、 置管操作時(shí)住院醫(yī)師必須加強(qiáng)無菌操作概念。3、 置管后護(hù)士宣教存在不足，護(hù)理無菌操作需加強(qiáng)。4、 導(dǎo)管抗凝劑封管未做到個(gè)體化，導(dǎo)致導(dǎo)管功能不良發(fā)生率較高?？普拇胧?、 科室組織學(xué)習(xí)中心靜脈置管操作規(guī)。2、 加強(qiáng)置管及換藥時(shí)、封管時(shí)醫(yī)護(hù)的無菌概念培訓(xùn)。3、 制定相關(guān)護(hù)理規(guī)（詳見附頁） 。4、 加強(qiáng)抗凝劑封管知識(shí)及出現(xiàn)導(dǎo)管感染及導(dǎo)管功能不良的合理處理知識(shí)的培訓(xùn)。反饋意見1、 05 月份交接班檢查均合格。2、 05月出院病人 49人，抗生素使用 18 人，本月抗生素使用率 36.7%， 抗生素使用強(qiáng)度 35DDDs。抗生素使用過程中病原學(xué)送檢完 成較好，但存在兩聯(lián)抗生素使用指征掌握不夠嚴(yán)格，措施：住院醫(yī)師原則上不得開兩聯(lián)抗生素，必須征得上級(jí)醫(yī)師同意，主治及 主任醫(yī)師需加強(qiáng)指征把握。3、05月危急值檢查均合格。4、05月隨訪 49 人，均隨訪到位。5、05月住院血透病人 5 人，管理良好，無不良事件。6、 05 月住院病歷安全保管工作檢查發(fā)現(xiàn)：下班后均能將病歷放入病歷車，但仍有未上鎖情況2 次，下班后未退出住院醫(yī)師工作站情況 1 次，出院未歸檔病歷隨處放置 0 次