2017年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案

1、2017年醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案 醫(yī)療質(zhì)量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療質(zhì)量必然產(chǎn)生良好的社 會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益。為保證我院在醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中保持優(yōu)勢(shì)、不斷發(fā) 展，特此制定全程醫(yī)療質(zhì)量控制方案，以求正確有效地實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)化醫(yī) 療質(zhì)量管理。 一、指導(dǎo)思想 （一）實(shí)行全面質(zhì)量管理和全程質(zhì)量控制。建立從患者就醫(yī)到 離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動(dòng)的全程質(zhì)量控制 流程和全程質(zhì)量管理體系 。明確管控內(nèi)容并將其納入醫(yī)療管理部門的 日常工作，實(shí)施動(dòng)態(tài)監(jiān)控并與科室目標(biāo)責(zé)任制結(jié)合，保證質(zhì)控措施的 落實(shí)。 （二）以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據(jù)，并不斷修訂完善。 （三）強(qiáng)化各種醫(yī)療技術(shù)把關(guān)制度，如三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)

2、制度、會(huì)診 制度和病例討論制度等 ，將醫(yī)務(wù)人員個(gè)人醫(yī)療行為最大限地引導(dǎo)到正 確的診療方案中。 （四）質(zhì)量控制部門有計(jì)劃、有針對(duì)性地進(jìn)行干預(yù)，對(duì)多因素影 響或多項(xiàng)診療活動(dòng)協(xié)同作用的質(zhì)量問題，進(jìn)行專門調(diào)研，并制定全面 的干預(yù)措施。 二、管理體系 全程醫(yī)療質(zhì)量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理 x 小組、科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組和各級(jí)醫(yī)務(wù)人員自我管理三級(jí)管理體 系。 （一）醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理小組由院領(lǐng)導(dǎo)和院委會(huì)成員組成，院長(zhǎng)任組 長(zhǎng)，院長(zhǎng)是醫(yī)療質(zhì)量管理工作的第一責(zé)任者。醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室作 為常設(shè)的辦事機(jī)構(gòu)。其職責(zé)分述如下： 1、醫(yī)療質(zhì)量管理小組職責(zé) （1）教育各級(jí)醫(yī)務(wù)人員樹立

3、全心全意為患者服務(wù)的思想，改進(jìn) 醫(yī)療作風(fēng)，改善服務(wù)態(tài)度，增強(qiáng)質(zhì)量意識(shí)。保證醫(yī)療安全，嚴(yán)防差錯(cuò) 事故。 （2）審校醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療、護(hù)理方面的規(guī)章制度，并制定各項(xiàng)質(zhì)量 評(píng)審要求和獎(jiǎng)懲制度。 （3）掌握各科室診斷、治療、護(hù)理等醫(yī)療質(zhì)量情況及時(shí)制定 措施，不斷提高醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量。 （4）對(duì)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量問題進(jìn)行鑒定，對(duì)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量中 存在的問題，提出整改要求。 （5）定期向全院通報(bào)重大醫(yī)療、護(hù)理質(zhì)量情況和處理決定。 （6）對(duì)院內(nèi)有關(guān)醫(yī)療管理的體制變動(dòng)，質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的修定進(jìn)行討 論，提出建議，提交院長(zhǎng)辦公會(huì)審議 2、醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室職責(zé) （1）醫(yī)療質(zhì)量控制辦公室接受主管院長(zhǎng)和醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì) 的領(lǐng)導(dǎo)，對(duì)醫(yī)

4、院全程醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)控。 （2）定期組織會(huì)議收集科室主任和質(zhì)控小組反映的醫(yī)療質(zhì)量問 題，協(xié)調(diào)各科室質(zhì)量控制過(guò)程中存在的問題和矛盾。 （3）抽查各科室住院環(huán)節(jié)質(zhì)量，提出干預(yù)措施并向主管院長(zhǎng)或醫(yī) 院醫(yī)療質(zhì)量管理小組匯報(bào)。 （4）收集門診和病案質(zhì)控組反饋的各科室終未醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)結(jié) 果，分析、確認(rèn)后，通報(bào)相應(yīng)科室人員并提出整改意見。 （5）每季度向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質(zhì)量量化考核結(jié)果，以便與績(jī)效 工資掛鉤。 （6）定期編輯醫(yī)療質(zhì)量簡(jiǎn)報(bào)和不良醫(yī)療文件公示欄。 （二）科室醫(yī)療質(zhì)量控制小組職責(zé) 科室是醫(yī)療質(zhì)量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療 質(zhì)量的第一責(zé)任者?？剖屹|(zhì)控小組職責(zé)如下： （1）各科室醫(yī)療質(zhì)量

5、控制小組由科主任或副主任、護(hù)士長(zhǎng)和其他 相關(guān)人員 3-5 人組成。 （2）結(jié)合本專業(yè)特點(diǎn)及發(fā)展趨勢(shì)，制定及修訂本科室疾病診療常 規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實(shí)施，責(zé)任落實(shí)到個(gè)人，與績(jī)效工資掛鉤 3）定期組織各級(jí)人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護(hù)理常規(guī)，強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí) （4）參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會(huì)議，反映問題。收集與本科室有 關(guān)的問題，提出整改措施。 （三）醫(yī)務(wù)人員自我管理 在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人行為具有較大的獨(dú)立性，其 個(gè)人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對(duì)醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要 因素，是質(zhì)量控制的基本點(diǎn)。在質(zhì)控過(guò)程中，特別要強(qiáng)調(diào)三級(jí)醫(yī)師負(fù) 責(zé)制度、會(huì)診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確 實(shí)施。

6、對(duì)各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下： 1門診醫(yī)師 （1）嚴(yán)格執(zhí)行首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制。 （2）詢問病史詳細(xì)、物理檢查認(rèn)真，要有初步診斷。 （3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。 （4）合理檢查，申請(qǐng)單書寫規(guī)范。 （5）具體用藥在病歷中記載。 （6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。 （7）處方書寫合格。 （8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專科就診； b. 請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視； c. 收住院。 9）第三次就診診斷仍未明確者 ，接診醫(yī)師應(yīng) ：a. 收住院；b. 患 者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。 （10）按?？剖罩尾∪?。 （11）按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 2 病房住院醫(yī)師 （1）病人

7、入院 30 分鐘內(nèi)進(jìn)行檢查并作出初步處理。 （2）急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級(jí)醫(yī)師報(bào)告。 （3）按規(guī)定時(shí)間完成病歷書寫（普通病人 24 小時(shí)、危重病人 6 小時(shí)內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成）。 （4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項(xiàng)。 （5）24 小時(shí)內(nèi)完成血、尿、便化驗(yàn)，并根據(jù)病情盡快完成肝、 腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。 （6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。 （7）對(duì)所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。 （8）按規(guī)定時(shí)間及要求完成病程記錄（會(huì)診、術(shù)前討論、術(shù)前小 節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡 討論等一切醫(yī)療活動(dòng)均應(yīng)有詳細(xì)的記錄）。

8、 （9）對(duì)所管病人的病情變化應(yīng)及時(shí)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 10）診療過(guò)程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止醫(yī)院 感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時(shí)填表報(bào)告。 （11）病人出院時(shí)須經(jīng)上級(jí)醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注 意事項(xiàng)。 3 病房主治醫(yī)師 （1）及時(shí)對(duì)下級(jí)醫(yī)師開出的醫(yī)囑進(jìn)行審核，對(duì)下級(jí)醫(yī)師的操作 進(jìn)行必要的指導(dǎo)。 （2）新入院的普通病人要在 48 小時(shí)內(nèi)進(jìn)行首次查房。除對(duì)病史 和查體的補(bǔ)充外，查房?jī)?nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒 別診斷；治療原則；診治中的注意事項(xiàng)。 （3）新入院的急、危、重病人隨時(shí)檢查、處理，并向上級(jí)醫(yī)師 匯報(bào)病情。 （4）及時(shí)檢查、修改下級(jí)醫(yī)師書寫的病歷，把好出院

9、病歷質(zhì)量 關(guān)，并在病歷首頁(yè)簽名。 （5）入院 3 天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時(shí)應(yīng)及時(shí)舉行科 內(nèi)或科間會(huì)診。 （6）待診病人在入院 1 周內(nèi)仍診斷不明時(shí)，向主任請(qǐng)示病例討 論或院內(nèi)會(huì)診。 （7）按科室規(guī)定正確分級(jí)使用抗生素和?？朴盟帯?（8）手術(shù)和介入治療前親自檢查病人，做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù) 分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)擬訂嚴(yán)密的手術(shù)方案并實(shí)施。術(shù)后即刻完成術(shù)后記錄， 24 小時(shí)完成手術(shù)記錄。 （9）術(shù)后嚴(yán)密觀察患者病情變化，并做好術(shù)后工作。 （10）負(fù)責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)。 三、考核內(nèi)容 全程醫(yī)療質(zhì)量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活 動(dòng)等多個(gè)組成部分。其考核內(nèi)容按過(guò)程分為：

10、 （一）門診醫(yī)療 分診護(hù)士： 對(duì)一般病人應(yīng)測(cè)量血壓，發(fā)熱患者應(yīng)測(cè)量體溫。 加強(qiáng)巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。 根據(jù)病人主訴指導(dǎo)分診，發(fā)現(xiàn)傳染病患者要及時(shí)隔離，并指 導(dǎo)就診。 復(fù)查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。 2 、首診醫(yī)師： （l ）首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制： a、詢問病史詳細(xì)，物理檢查認(rèn)真，擬定 初步診斷，做出恰當(dāng)處理，同時(shí)按病歷要求書寫門診、急診病歷。 b 建議專科門診就診。 c收住院。 2）第二次就診： 原接診醫(yī)師應(yīng)： a. 建議專科就診； b. 收住院。 新接診醫(yī)師應(yīng)： a收住院； b門診治療。 （3）第三次就診 ：仍未能確診 ，接診醫(yī)師應(yīng) ：a. 收住院 b. 患 者拒絕住院應(yīng)履行

11、簽字手續(xù)。 （4、當(dāng)患者需入院診治時(shí)，應(yīng)由開具入院通知單的醫(yī)師按病情 需要，注明特殊入院方式：車送或陪護(hù)。 （二）病房醫(yī)療： l 、24 小時(shí)內(nèi) （1）病人入院 30 分鐘內(nèi)應(yīng)給予初步處理。 （2）由經(jīng)治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。 （3）必要時(shí)由主治醫(yī)師提出并請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師組織科內(nèi)討論、科 間或院內(nèi)會(huì)診。 （4）急、危、重病人隨時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師查看并于 6 小時(shí)內(nèi)完成病 歷書寫。 2、入院三天內(nèi) （1）確診者按診療常規(guī)進(jìn)行。 （2）未確診者，做進(jìn)一步檢查，必要時(shí)組織科內(nèi)討論、科間會(huì) 診。 3、入院后 1 周未確診者，必須進(jìn)行科內(nèi)病例討論或院內(nèi)會(huì)診， 確診者按診療計(jì)劃實(shí)施， 2 周內(nèi)仍未能確

12、診者須進(jìn)行院外或遠(yuǎn)程會(huì) 診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。 4、治療措施 （ 1）藥物治療藥物選擇： a 制定專科用藥規(guī)范并嚴(yán)格執(zhí)行； b. 加強(qiáng)抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據(jù)病情、療 效及時(shí)更改、調(diào)整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物 間的相互作用，注意藥物對(duì)其它臟器及其它疾病的影響。 （2）手術(shù)治療 . 術(shù)前按診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備，按手術(shù)分級(jí)審 批；. 按手術(shù)常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術(shù)后處理。 （3）特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。 5 、轉(zhuǎn)歸： （1）治愈出院，?？崎T診隨訪。 （2）好轉(zhuǎn)?？崎T診隨訪。 （3）未愈患者要求出院或轉(zhuǎn)院需履行簽字手續(xù)。 （4）死亡 24 小時(shí)內(nèi)

13、完成死亡記錄， l 周內(nèi)完成死亡病例討 論并及時(shí)上交病案。 （三）出院 1 、治愈者由主治醫(yī)師審批，向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)后即可出院。 2、好轉(zhuǎn)者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待?？崎T診繼續(xù)治療 或返院治療的注意事項(xiàng)，并批準(zhǔn)方可出院。 3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療 指導(dǎo)并批準(zhǔn)方可出院。 4、管床醫(yī)師必須在患者的門診病歷上書寫“出院小結(jié)”。 注：1、根據(jù)病情，不受時(shí)間限制及時(shí)組織各種形式的會(huì)診，如 院外會(huì)診、遠(yuǎn)程會(huì)診等。 2、重危病人應(yīng)床邊交接班，每天有交接班記錄。 3、報(bào)告方式：對(duì)病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務(wù)處；對(duì)特 殊、緊急搶救病人須電話報(bào)告醫(yī)務(wù)處；對(duì)死亡及入院兩周未確診病例

14、 應(yīng)書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。 四、考核方法和獎(jiǎng)懲制度 1、門診醫(yī)療質(zhì)量由各門診部負(fù)責(zé)考核、統(tǒng)計(jì)；基礎(chǔ)質(zhì)量由醫(yī) 務(wù)處、護(hù)理部、科教處等職能處室負(fù)責(zé)考評(píng)。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量由質(zhì) 控辦牽頭對(duì)正在診療過(guò)程中的“活病歷”隨機(jī)抽查 ，按考核表內(nèi)容逐 點(diǎn)考核，一般每個(gè)月對(duì)每個(gè)醫(yī)療組考核 1-2 次；終未質(zhì)量主要由病案 室質(zhì)控組負(fù)責(zé)考評(píng)。 2分析各項(xiàng)診療活動(dòng)對(duì)整體醫(yī)療質(zhì)量的影響程度，對(duì)各質(zhì)控 點(diǎn)控制措施的落實(shí)情況 ，按合格（）、輕度缺陷 （1） 、中度缺陷（2）、 重度缺陷（）分為四個(gè)級(jí)別進(jìn)行定性標(biāo)化，并在質(zhì)控考核表扣除相 應(yīng)分值。 具體評(píng)分要求如下： 病房醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)控量化考核的滿分為 80 分，如檢查的各項(xiàng) 所得總分大于 64 分為合格。 各質(zhì)控點(diǎn)（考核中每單項(xiàng)）檢查實(shí)得分?jǐn)?shù)占應(yīng)得分?jǐn)?shù)的百分