醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理指導(dǎo)原則

1、01 第一章 總 則 02 第二章 組織機構(gòu)和職責(zé) 03 第三章 臨床路徑的選擇與制定 04 第四章 臨床路徑的實施 05 第五章 臨床路徑的信息化 06 第六章 臨床路徑的監(jiān)督與評價 07 第七章 附 則 01 第一條 為加 強醫(yī)療機構(gòu)臨 床路徑管理， 規(guī)范臨床診療 行為，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障 醫(yī)療安全，制 定本指導(dǎo)原則。 第二條 本指 導(dǎo)原則適用于 有關(guān)醫(yī)療機構(gòu) 臨床路徑管理 工作。 第三條 國家衛(wèi) 生計生委、國 家中醫(yī)藥局負 責(zé)全國醫(yī)療機 構(gòu)臨床路徑的 監(jiān)督管理。 縣級及以上地 方衛(wèi)生計生行 政部門（含中 醫(yī)藥管理部門、 下同）負責(zé)本 行政區(qū)域內(nèi)醫(yī) 療機構(gòu)臨床路 徑的監(jiān)督管理。 第四條

2、推進 臨床路徑管理 應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī) 療質(zhì)量控制和 績效考核相結(jié) 合、與醫(yī)療服 務(wù)費用調(diào)整相 結(jié)合、與支付 方式改革相結(jié) 合、與醫(yī)療機 構(gòu)信息化建設(shè) 相結(jié)合的原則。 02 醫(yī)療機構(gòu)主要負責(zé)人是臨床 路徑管理的第一責(zé)任人。 第五條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)成立臨床路徑 管理工作體系，負責(zé)臨床路徑 管理工作。 臨床路徑管理工作體系應(yīng)當(dāng) 包括臨床路徑管理委員會、臨 床路徑指導(dǎo)評價小組和臨床路 徑實施小組（以下分別簡稱管 理委員會、指導(dǎo)評價小組和實 施小組）。 第七條 第六條 醫(yī)療機構(gòu)主醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建 立臨床路徑管理工作制度。要 負責(zé)人是臨床路徑管理的第一 責(zé)任人。 第八條 管理委員會由醫(yī)療機構(gòu)主要 負責(zé)人和分管醫(yī)療

3、工作的負責(zé) 人分別擔(dān)任正、副主任，相關(guān) 職能部門主要負責(zé)人和臨床、 護理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成 員。管理委員會是醫(yī)療機構(gòu)開 展臨床路徑管理的最高決策機 構(gòu)，應(yīng)當(dāng)定期組織會議，主要 履行以下職責(zé)： （一）審定本醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管 理的實施方案； （七）其他需要管理委員會承擔(dān)的職責(zé)。 （二）審定本醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理中 長期規(guī)劃、年度計劃和總結(jié)； （三）審定本醫(yī)療機構(gòu)開展臨床路徑管理 的各項相關(guān)制度； （四）審議指導(dǎo)評價小組提交的有關(guān)意 見建議； （五）協(xié)調(diào)解決臨床路徑管理過程中遇 到的問題； （六）審定本醫(yī)療機構(gòu)中臨床路徑管理 所需的關(guān)鍵數(shù)據(jù)、監(jiān)測指標、考核指標。 第九條 指導(dǎo)評價小組由醫(yī)療

4、機構(gòu)分 管醫(yī)療工作的負責(zé)人任組長， 相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床、 護理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成 員。指導(dǎo)評價小組是管理委員 會的日常管理部門，應(yīng)當(dāng)設(shè)置 在醫(yī)療管理部門，并指定專人 負責(zé)。指導(dǎo)評價小組主要履行 以下職責(zé)： （一）落實管理委員會的各項決議； （七）臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計與匯總等 數(shù)據(jù)和檔案管理； （二）向管理委員會提交臨床路徑管理有關(guān)意見、 建議，制度草案，規(guī)劃、計劃草案，評價結(jié)果或報告； （三）對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術(shù) 指導(dǎo)； （四）審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理 的病種及文本，涉及倫理學(xué)問題的，按相關(guān)文件規(guī)定 執(zhí)行； （五）組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作；

5、 （六）組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責(zé)評 價結(jié)果運用； （八）其他需要指導(dǎo)評價小組承擔(dān)的職責(zé)。 第十條 實施小組由實施臨床路徑的 臨床科室主任任組長，該臨床 科室醫(yī)療、護理人員和藥學(xué)、 醫(yī)技等相關(guān)科室人員任成員， 主要履行以下職責(zé)： （一）在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路 徑管理工作； （七）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析， 并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進； （二）制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促 落實； （三）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； （四）組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培 訓(xùn)； （五）向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選 擇、調(diào)整及臨床路徑

6、文本制修訂的建議； （六）分析變異的原因及提出解決或修正的方法； （八）其他需要實施小組承擔(dān)的職責(zé)。 03 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù) 本單位實際情況，確定 完成臨床路徑標準診療 流程需要的時間，包括 總時間和主要診療階段 的時間范圍 第十四條 臨床路徑文本應(yīng)當(dāng) 包括醫(yī)師版、護理版和 患者版，各版本應(yīng)當(dāng)相 互關(guān)聯(lián)，形成統(tǒng)一整體。 患者版臨床路徑文本應(yīng) 具備診療流程告知和健 康教育功能。 第十三條 醫(yī)療機構(gòu)可以以國家衛(wèi)生 計生委、國家中醫(yī)藥局印發(fā)的 臨床路徑文本為基本框架，遵 循循證醫(yī)學(xué)原則，根據(jù)國家衛(wèi) 生計生委、國家中醫(yī)藥局發(fā)布 或相關(guān)專業(yè)學(xué)會和臨床標準組 織制定的最新診療指南、臨床 技術(shù)操作規(guī)范及基本

7、藥物目錄 等對其進行細化完善，形成符 合地方實際、具有可操作性的 本地化臨床路徑。 第十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照以 下原則選擇實施臨床路徑 管理的病種： （一）常見病、多發(fā)病； （二）診斷治療方案明 確，技術(shù)成熟，疾病診療 過程中變異較少； （三）優(yōu)先選擇國家衛(wèi) 生計生委、國家中醫(yī)藥局 已經(jīng)印發(fā)臨床路徑的病種。 第十一條 04 l第十五條 臨床路徑實施前醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對有關(guān)人員進行培訓(xùn)，內(nèi)容主要 包括： （一）臨床路徑基礎(chǔ)理論、管理方法和相關(guān)制度； （二）臨床路徑主要內(nèi)容、實施方法和評價制度； （三）新的臨床路徑使用前的培訓(xùn)。 l第十六條 擬進入臨床路徑的患者應(yīng)先進行入徑評估，滿足以下條件方可 進

8、入臨床路徑： （一）診斷明確； （二）沒有嚴重的合并癥； （三）預(yù)期能夠按臨床路徑設(shè)計流程和時間完成診療項目。 l第十七條 臨床路徑的實施應(yīng)當(dāng)參照國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥局規(guī)定 的流程進行。醫(yī)療機構(gòu)可根據(jù)實際情況，對實施流程進行調(diào)整。 l第十八條 進入臨床路徑的患者出現(xiàn)以下情況之一時，應(yīng)當(dāng)退出臨床路徑： （一）患者出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥，需改變原治療方案的； （二）患者個人原因無法繼續(xù)實施的； （三）對入院第一診斷進行修正的； （四）因合并癥或檢查發(fā)現(xiàn)其他疾病，需轉(zhuǎn)科治療的； （五）其他嚴重影響臨床路徑實施的。 l第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)嚴格落實危急值管理制度。當(dāng)患者在臨床路徑實施過程中 出現(xiàn)危急值情

9、況，應(yīng)當(dāng)立即組織專家進行評估，確定是否退出路徑，確?；颊甙踩?。 l第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)做好臨床路徑變異的記錄、分析、報告和討論工作。對反 復(fù)發(fā)生同一變異，可能影響此病種臨床路徑實施的，應(yīng)及時、仔細查找原因，必要 時通過修改臨床路徑等措施進行整改。 l第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)積極配合物價管理和基本醫(yī)療保險管理部門，按照臨床 路徑做好費用測算，推進單病種付費、疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費等支付方 式改革。 05 第二十二條第二十二條 鼓勵醫(yī)療機構(gòu)通過信息化 開展臨床路徑管理工作。 開展臨床路徑信息化管理的 醫(yī)療機構(gòu)，應(yīng)當(dāng)將臨床路徑 有關(guān)文本嵌入信息系統(tǒng)。 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過信息化， 對臨床路徑

10、管理有關(guān)數(shù)據(jù) 進行統(tǒng)計、分析，為提高 醫(yī)療管理質(zhì)量和水平提供 依據(jù)。 第二十三條第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)按照信息化建設(shè)的 有關(guān)要求，推動臨床路徑管理信 息化納入醫(yī)療機構(gòu)信息化整體建 設(shè)，做到有機統(tǒng)一，互聯(lián)互通。 鼓勵醫(yī)療機構(gòu)將智能終端、物聯(lián) 網(wǎng)技術(shù)等，運用到臨床路徑信息 化管理，減輕臨床科室和管理部 門相關(guān)人員工作負擔(dān)，提高工作 效率。 醫(yī)療機構(gòu)要對開展臨床 路徑管理的臨床科室和 管理部門相關(guān)人員進行 信息系統(tǒng)操作培訓(xùn)指導(dǎo)。 第二十第二十四四條條 第二十第二十六六條條 第二十第二十五五條條 第二十第二十七七條條 06 l第二十八條 各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)進一步 建立、完善臨床路徑管理質(zhì)量控制、

11、效果評價 和績效考核的具體制度與評價標準，并加強對 本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑管理情況的監(jiān) 督與評價。 l第三十條 各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)不斷總結(jié) 和推廣臨床路徑先進管理經(jīng)驗，組織臨床路徑 管理工作開展較好的醫(yī)療機構(gòu)交流先進經(jīng)驗和 典型做法，充分發(fā)揮示范帶頭作用。對臨床路 徑管理工作開展不到位的醫(yī)療機構(gòu)，要進行通 報批評，督促改進。 l第二十九條 各級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將醫(yī) 療機構(gòu)臨床路徑管理情況納入醫(yī)療機構(gòu)考核指 標體系，并作為醫(yī)療機構(gòu)評審、評價的重要指 標。 l第三十一條 省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)以醫(yī) 療機構(gòu)為依托，建立省級臨床路徑管理培訓(xùn)機 構(gòu)，開展醫(yī)療機構(gòu)臨床路徑實施、管理的培訓(xùn)

12、工作。 l第三十二條 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)制訂臨床路徑管理 評價制度并將其納入本單位績效管理體系，由 指導(dǎo)評價小組和績效考核部門對臨床科室和醫(yī) 務(wù)人員進行績效考核。引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人 員規(guī)范診療行為，控制不合理醫(yī)療費用，持續(xù) 改進臨床路徑管理工作。 07 第三十三條 各級衛(wèi)生 計生行政部門及各醫(yī)療機 構(gòu)可根據(jù)本指導(dǎo)原則，結(jié) 合當(dāng)?shù)貙嶋H情況制訂實施 細則。 第三十四條 本指導(dǎo)原 則自發(fā)布之日起施行。原 臨床路徑管理指導(dǎo)原則 （試行）（衛(wèi)醫(yī)管發(fā) 200999號）同時廢止。 第一條 為加 強醫(yī)療機構(gòu)臨 床路徑管理， 規(guī)范臨床診療 行為，提高醫(yī) 療質(zhì)量，保障 醫(yī)療安全，制 定本指導(dǎo)原則。 第二條 本指 導(dǎo)原

13、則適用于 有關(guān)醫(yī)療機構(gòu) 臨床路徑管理 工作。 第三條 國家衛(wèi) 生計生委、國 家中醫(yī)藥局負 責(zé)全國醫(yī)療機 構(gòu)臨床路徑的 監(jiān)督管理。 縣級及以上地 方衛(wèi)生計生行 政部門（含中 醫(yī)藥管理部門、 下同）負責(zé)本 行政區(qū)域內(nèi)醫(yī) 療機構(gòu)臨床路 徑的監(jiān)督管理。 第四條 推進 臨床路徑管理 應(yīng)當(dāng)遵循與醫(yī) 療質(zhì)量控制和 績效考核相結(jié) 合、與醫(yī)療服 務(wù)費用調(diào)整相 結(jié)合、與支付 方式改革相結(jié) 合、與醫(yī)療機 構(gòu)信息化建設(shè) 相結(jié)合的原則。 第九條 指導(dǎo)評價小組由醫(yī)療機構(gòu)分 管醫(yī)療工作的負責(zé)人任組長， 相關(guān)職能部門負責(zé)人和臨床、 護理、藥學(xué)、醫(yī)技等專家任成 員。指導(dǎo)評價小組是管理委員 會的日常管理部門，應(yīng)當(dāng)設(shè)置 在醫(yī)療管理

14、部門，并指定專人 負責(zé)。指導(dǎo)評價小組主要履行 以下職責(zé)： （一）落實管理委員會的各項決議； （七）臨床路徑管理過程中關(guān)鍵數(shù)據(jù)統(tǒng)計與匯總等 數(shù)據(jù)和檔案管理； （二）向管理委員會提交臨床路徑管理有關(guān)意見、 建議，制度草案，規(guī)劃、計劃草案，評價結(jié)果或報告； （三）對各實施小組的臨床路徑管理工作進行技術(shù) 指導(dǎo)； （四）審定各實施小組上報的開展臨床路徑管理 的病種及文本，涉及倫理學(xué)問題的，按相關(guān)文件規(guī)定 執(zhí)行； （五）組織開展臨床路徑相關(guān)培訓(xùn)工作； （六）組織開展臨床路徑管理評價工作，并負責(zé)評 價結(jié)果運用； （八）其他需要指導(dǎo)評價小組承擔(dān)的職責(zé)。 第十條 實施小組由實施臨床路徑的 臨床科室主任任組長，該臨床 科室醫(yī)療、護理人員和藥學(xué)、 醫(yī)技等相關(guān)科室人員任成員， 主要履行以下職責(zé)： （一）在指導(dǎo)評價小組指導(dǎo)下，開展本科室臨床路 徑管理工作； （七）參與臨床路徑的實施過程和效果評價與分析， 并對臨床路徑管理工作進行持續(xù)改進； （二）制定科室臨床路徑實施目標及方案，并督促 落實； （三）負責(zé)臨床路徑相關(guān)資料的收集、記錄和整理； （四）組織科室人員進行臨床路徑管理方面的培 訓(xùn)； （五）向指導(dǎo)評價小組提出本科室臨床路徑病種選 擇、調(diào)整及臨床路徑文本制修訂的建議； （六）分析變異的原因及提出解決或修正的方法； （八）其他需要實施小組承擔(dān)的職責(zé)。 l第十五條 臨床路徑實施前醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對有關(guān)人員