AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位

1、AVRT的電生理機(jī)制及旁道定位 AVRT的電生理機(jī)制是由于房室間存在附加旁道，導(dǎo)致電興奮在心房、心臟傳導(dǎo)系統(tǒng), 心室和 房室旁道所組成的大折返中做環(huán)形運(yùn)動(dòng)。 因此 ANRT的解剖學(xué)基礎(chǔ)是房室旁道。 旁室旁道的產(chǎn)生是由于胚胎發(fā)育時(shí)二尖瓣環(huán)和三尖瓣 環(huán)這兩纖維環(huán)未能完全閉合 , 在未閉合處便出現(xiàn)心房肌與心室肌相連，即房室旁道。 左前間 隔處是主動(dòng)脈瓣環(huán)與二尖瓣環(huán)間的纖維連續(xù)，亦稱心室膜。二尖瓣環(huán)在此處不會(huì)發(fā)生不閉 合，因而除此處外，二尖瓣環(huán)與三尖瓣環(huán)的任何部位都能出現(xiàn)旁室旁道 。 一、房室旁道的電生理特性：如前所述， 房室旁道的組織學(xué)本質(zhì)是普通心肌，因而它的電 生理特性與心房肌和心室肌基本相同 ，

2、而與心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)不同。其與房室結(jié)傳導(dǎo)特性的區(qū) 別在于，前者表現(xiàn)為全或無(wú)傳導(dǎo)，而后者是遞減傳導(dǎo)（也稱溫氏傳導(dǎo)） ，即 房室旁道的傳導(dǎo) 時(shí)間不隨前刺激的提前而延長(zhǎng)，而房室結(jié)呈明顯延長(zhǎng)，這是鑒別是否存在房室旁道的最根 本的電生理依據(jù)。 旁室旁道的傳導(dǎo)方向，可以是雙向，也可以是單向。單向中，大多數(shù)為僅有逆向，少數(shù)為僅 有正向。這可能是由于 旁道的心室端電動(dòng)勢(shì)大于心房端的緣故 。旁道的傳導(dǎo)可以持續(xù)存在， 也可以間斷存在， 當(dāng)旁道有雙向傳導(dǎo)時(shí)， 患者表現(xiàn)為典型的預(yù)激綜合癥， 竇律時(shí)心電圖有預(yù) 激波（心室預(yù)顫） ，且有 SVT發(fā)作，當(dāng)旁道僅有正向傳導(dǎo)時(shí)， 患者表現(xiàn)為僅有心室預(yù)激，而 無(wú) SVT（此時(shí)臨床不應(yīng)

3、診斷為“預(yù)激綜合癥” ，應(yīng)診斷為“心室預(yù)激” ）當(dāng)旁道僅有逆向傳導(dǎo) 時(shí)，患者無(wú)心室預(yù)激，而僅有 SVT（此時(shí)臨床上最好采用“隱匿性房室旁道”的診斷），而 不用“隱匿性預(yù)激綜合癥”的診斷，因?yàn)榛颊邲](méi)有心室預(yù)激。 當(dāng)旁道持續(xù)存在時(shí)，是否發(fā)生 SVT，還取決于旁道的不應(yīng)期，傳導(dǎo)速度與房室結(jié)是否匹配， 一般來(lái)說(shuō)，正傳不應(yīng)期旁道長(zhǎng)于房室結(jié)，而逆?zhèn)鞑粦?yīng)期旁道則短于或等于房室結(jié)。這正是 AVRT中大多數(shù)為順向型，極個(gè)別是逆向型的原因。 在間歇性預(yù)激 中，患者表現(xiàn)為一段時(shí)間有預(yù)激波，一段時(shí)間預(yù)激波消失，這有兩種可能1、 旁道的正向傳導(dǎo)呈間歇性 2、旁道的正傳實(shí)際上始終存在，但由于 旁道位于左側(cè)，當(dāng)房室結(jié) 傳導(dǎo)

4、較快時(shí)，預(yù)激波過(guò)小而誤認(rèn)為預(yù)激波消失 ，當(dāng)房室結(jié)傳導(dǎo)較慢時(shí)，預(yù)激波加大而顯現(xiàn)。 另外預(yù)激波也可表現(xiàn)為與心跳按一比例出現(xiàn)，多數(shù)為2： 1。這是由于 旁道的正傳不應(yīng)期過(guò) 長(zhǎng)所致 。所謂 隱匿性預(yù)激也有兩種情況，一種是隱匿性旁道，一種是左側(cè)顯性旁道，但由 于房室結(jié)正傳始終較快，預(yù)激波過(guò)小而誤認(rèn)為是隱匿性預(yù)激 ，后者在刺激迷走神經(jīng)或注射 三磷酸腺甘后就表現(xiàn)為顯性預(yù)激。 根據(jù)近年電生理的研究，無(wú)一人能證實(shí) james 束（結(jié)間后束的延續(xù)部分。它抵達(dá)房室結(jié)之 下端或房室束。由于它的存在 , 使竇性激動(dòng)越過(guò)傳導(dǎo)緩慢的房室結(jié) , 直接抵達(dá)房室結(jié)下方或 房室束）的存在 ，心電圖中 P-R間期小于 0.12s ，

5、而無(wú) SVT發(fā)作者，實(shí)際上都是房室結(jié)傳導(dǎo) 較快。所謂L-G-L 綜合癥（即 P-R間期小于 0.12s ，且有 SVT發(fā)作）實(shí)際上是房室結(jié)傳導(dǎo)過(guò) 快伴 AVNRT或 AVRT。 因此 james 束實(shí)際上可能不存在 ，只是根據(jù)心電圖無(wú)預(yù)激波的短 P-R 間期的一種推論而已。 另一種旁道 Mahaim束，以往根據(jù) 心電圖有預(yù)激波，但 P-R 間期大于 0.12s ，推論它應(yīng)該是 結(jié)室束或束室束。 但近年來(lái)電生理研究和射頻消融術(shù)已證實(shí)， 它實(shí)際上 是連接于右房與右束 支遠(yuǎn)端之間的房室旁道，但它的傳導(dǎo)特性不是全或無(wú)的，而具有一定程度上的遞減傳導(dǎo)， 它一般只有正傳而無(wú)逆?zhèn)?。因而多引起逆向性房室折返性?/p>

6、動(dòng)過(guò)速 。從電生理特性和組織 學(xué)考慮， Mahaim 束實(shí)際上是異常存在的發(fā)育不完全的副房室傳導(dǎo)系統(tǒng)。 還有一種特殊的慢傳導(dǎo)的隱匿性旁道，其逆?zhèn)魇志徛鵁o(wú)正傳，由于無(wú)正傳，因而室上 性沖動(dòng)，包括竇性沖動(dòng)沿心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)下傳后，又可經(jīng)旁道逆?zhèn)髦列姆浚捎谀鎮(zhèn)魇志?慢，當(dāng)傳導(dǎo)經(jīng)旁道心房抵達(dá)房室結(jié)時(shí)，房結(jié)不應(yīng)期已過(guò)，又可使沖動(dòng)下傳，因而，這種患 者的 SVT十分容易發(fā)作而不易終止，故稱為無(wú)休止的房室交界區(qū)折返性心動(dòng)過(guò)速（PJRT）， 雖然發(fā)作時(shí)心電圖似于房速或結(jié)束速，但實(shí)質(zhì)上仍是AVRT。據(jù)近年來(lái)電生理研究和射頻消 融術(shù)的結(jié)果， PJRT 是旁道大多數(shù)位于冠狀靜脈竇口附近，與旁室結(jié)雙徑路的慢徑路的

7、位置 相同，因而還需要與快慢型AVNRT相鑒別 。少數(shù)也可位于其它部位，如前間隔和游壁?？?之，就大多數(shù)的旁室旁道來(lái)講， 其全或無(wú)傳導(dǎo)特性明顯地有別于旁室結(jié)的顯著遞減性傳導(dǎo)特 性。但對(duì)于少數(shù)特殊旁道， 或少數(shù)房室結(jié)的傳導(dǎo)能力過(guò)強(qiáng)者， 這種傳導(dǎo)特性的區(qū)別變得很不 明顯，對(duì)這些個(gè)別患者做心電生理檢查和射頻消融術(shù)時(shí)，應(yīng)特別注意仔細(xì)鑒別，以免誤判。 二、心內(nèi)電生理定位旁道： 目的是 在二尖瓣環(huán)上或三尖瓣環(huán)上尋找竇性心律或心房起搏時(shí) A 波與 V波的距離（即 A-V 間期）最短的點(diǎn)（顯性旁道） AVRT或心室起時(shí) V波與 A波距離最 短 的點(diǎn)（即 V A 間期）最短的點(diǎn)（顯性與隱匿性旁道） 。實(shí)際操作中

8、，為了觀察方便，無(wú) 需測(cè)量 AV間期與 VA間期的長(zhǎng)充， 只需注意 A波與 V 波之間是否有等電線即可，旁道所在 部位的心內(nèi)電圖，兩波緊密相連，之間幾乎無(wú)等電位線，而且離旁道越遠(yuǎn)，兩波間的距離 越遠(yuǎn)，等電位線越長(zhǎng) 。 心電生理定位旁室旁道的標(biāo)準(zhǔn)程序： （1）經(jīng)外周靜脈送入 4 根多電極導(dǎo)管，分別置于 HRA、HBE、 RVA、 CS，并記錄相應(yīng)部位電 圖 （2）用 RVA電極做分級(jí)遞增快速至 VA逆?zhèn)鞒?2：1 阻滯，再做 S1S2刺激至右室不應(yīng)期 （3）用 HRA電極做分極遞增快速起搏至 AV傳導(dǎo)至 2：1 阻滯，再做 S1S2刺激至右房不應(yīng)期 （4）必要時(shí)加做 CS電極的上述刺激，或用異丙

9、腎上腺素激發(fā)后重復(fù)上述刺激。 （5）上述刺激誘發(fā)出 SVT，則做 Zipes 試驗(yàn)，并確定誘發(fā)窗口，如 S1S2從 300ms 至 260ms 都能誘發(fā)出 SVT，則誘發(fā)窗口為 260 300ms。 和終止窗口（能終止 SVT的 S1S2 范圍。以便消融術(shù)后對(duì)照和術(shù)中誘發(fā)及終止SVT用 （6）在上述檢查和 SVT時(shí)，做雙極記錄，必要時(shí)作單極記錄，以發(fā)現(xiàn)上述各部位中最短的 AV 間期或 VA間期。 對(duì)于左壁旁道，利用 CS內(nèi)多電極標(biāo)測(cè)已能精確定位，對(duì)于右側(cè)（間隔 和右壁）旁道，需用大頭導(dǎo)管在TV 環(huán)的可能部位再做細(xì)微標(biāo)測(cè)方可精確定位。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速 室上性心動(dòng)過(guò)速的經(jīng)典定義是指起源于希斯

10、束分叉以上的心動(dòng)過(guò)速。 但是隨著心電生理學(xué)和 射頻消融的迅速發(fā)展， 近年來(lái)電生理研究證明， 許多波群不寬的心動(dòng)過(guò)速都是以心房、 房室結(jié)、 希斯束徑路、 心室和房室旁路的環(huán)行運(yùn)動(dòng)為基礎(chǔ)。 因此 室上速新的定義是指起源部 位和傳導(dǎo)徑路不限于心室的心動(dòng)過(guò)速 。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（ Paroxysmal supraventricular tachycardia, PSVT），簡(jiǎn)稱室上速， 包括一大類心動(dòng)過(guò)速。 、房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 房室結(jié)雙徑路：發(fā)生房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速 （atrio-ventricular nodal reentry tachycardia, AVNRT） 的基礎(chǔ)是房室結(jié)內(nèi)存在

11、房室結(jié)雙徑路 （Dual atrioventricular nodal pathway, DAVNP） 。一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為房室結(jié)周圍及房室結(jié)本身纖維走行的復(fù)雜結(jié)構(gòu)，形成非均 一性的各向異性的傳導(dǎo)， 使房室結(jié)組織在沖動(dòng)的傳導(dǎo)功能上形成縱向分離， 產(chǎn)生房室結(jié)雙徑 路。另一種學(xué)說(shuō)認(rèn)為 房室結(jié)周圍的心房肌組織及連接真房室結(jié)的傳導(dǎo)纖維 ，由于其走行方 向的不同分為 上組結(jié)周纖維（快徑路）和下組結(jié)周纖維（慢徑路） ，此兩者構(gòu)成了房室結(jié)雙 徑路的解剖基礎(chǔ)， 但由于此兩組結(jié)周纖維在不同動(dòng)物的走行不一致， 而且解剖學(xué)上無(wú)明確界 限，因此，此學(xué)說(shuō)尚未得到廣泛承認(rèn)。 徑路（慢徑路） ：不應(yīng)期短，傳導(dǎo)緩慢；徑路（快徑路）

12、 ：不應(yīng)期長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度快。 慢快型 ： ：體表心電圖 竇性心律時(shí)， 心電圖正常， 少部分患者在心率增快或頻率不變的情況下， 交替出現(xiàn)長(zhǎng)短兩 種間期， 長(zhǎng)間期較短間期長(zhǎng)ms。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，逆行波 完全融于波中。有時(shí)位于波終末部。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，可突然出現(xiàn)心率減 少一半，沖動(dòng)呈：下傳心室，且心動(dòng)過(guò)速未終止。也可由：房室傳導(dǎo)突然轉(zhuǎn)為： 傳導(dǎo) 。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作中室性期前收縮不能終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，無(wú) 論左束支傳導(dǎo)阻滯或右束支傳導(dǎo)阻滯與無(wú)束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)相比，間期均無(wú)延長(zhǎng)。 ：食管心房起搏 在心房程控起搏時(shí)，房室結(jié)雙徑路有一特征性的現(xiàn)象，稱之為“跳躍性延長(zhǎng)” 。生理情況下 當(dāng)間期逐漸縮

13、短時(shí)， 間期常逐漸延長(zhǎng)。 在房室結(jié)雙徑路的患者， 由于快徑路 傳導(dǎo)速度快， 不應(yīng)期長(zhǎng)， 一般情況下心房沖動(dòng)總是通過(guò)快徑路優(yōu)先到達(dá)心室， 此時(shí)間 期代表快徑傳導(dǎo)。 當(dāng)心房程控起搏間期縮短到一定時(shí)限時(shí)恰逢快徑路不應(yīng)期， 而慢 徑路處于應(yīng)激期， 故激動(dòng)由慢徑下傳至心室， 此時(shí)的間期代表慢徑傳導(dǎo)。 當(dāng)相鄰二次 間期縮短或， 而間期延長(zhǎng)后立即誘發(fā)， 說(shuō)明從慢徑 下傳的激動(dòng)又通過(guò)已脫離不應(yīng)期的快徑逆?zhèn)髦列姆浚?再經(jīng)慢徑下傳心室周而復(fù)始， 此種情況 診斷為慢快型。 食管心房起搏時(shí)出現(xiàn)下列情況有助于慢快型的診 斷： S1S2 程控刺激，在 S1S2負(fù)掃縮短到一定間期時(shí)，如果 S1S2間期縮短， 間期跳躍性延長(zhǎng)

14、，提示有 ，間期跳躍后即誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，則 多為。 部分患者間期跳躍后未誘發(fā)， 而是在間期逐漸延長(zhǎng)后 誘發(fā)。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，記錄食管心電圖，或波融于 波內(nèi)不能明視。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，同步記錄導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，逆行波 幾乎同時(shí)出現(xiàn)，即 。 部分患者 S1S2 程序刺激時(shí)無(wú)間 期跳躍現(xiàn)象，但隨著間期逐漸延長(zhǎng)可誘發(fā)，發(fā)作時(shí)， 說(shuō)明患者快慢徑路傳導(dǎo)速度相差較小 。部分患者 S1S2程控刺激時(shí)，間期多次跳 躍性延長(zhǎng)， 稱為房室結(jié)多徑路， 亦可同時(shí)誘發(fā)，此種 間期可 ，但。 ：心內(nèi)電生理 S1S2 程控心房刺激，當(dāng) S1S2 在某一臨界值縮短時(shí)，間期突然跳躍性延長(zhǎng) ，常同時(shí)誘發(fā)或出現(xiàn)心房回波 。心動(dòng)過(guò)

15、速發(fā)作時(shí)，心房激動(dòng)順序 呈“向心性” ，即處心房最先激動(dòng)， 上可表現(xiàn)為或 ， 間期。 冠狀竇電圖上 CSp,CSm,CSd三者波排列幾乎呈一直線 。心動(dòng)過(guò)速 發(fā)作時(shí)伴束支阻滯或室內(nèi)阻滯時(shí)間期和間期不變。 心室分級(jí)遞增或 程序刺激時(shí)， 隨著間期或間期縮短， 間期遞增性延長(zhǎng)， 且 處心房最早激動(dòng)，即心房激動(dòng)仍呈向心性。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，室性期前收縮不能終止心 動(dòng)過(guò)速的發(fā)作 。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)， 在希斯束不應(yīng)期內(nèi)給予心室刺激， 心房頻率不受 影響， 此為鑒別間隔部旁路參與的和的要點(diǎn)。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)： 可呈： 的比例， 心房激動(dòng)順序仍為向心性， ：波比例也可突然由： 轉(zhuǎn)為： 。 快慢型 ： ：食管心房起

16、搏 竇性心律時(shí)，心電圖可正常。心房起搏時(shí)，隨著間期縮短，無(wú)明確R 間期 跳躍現(xiàn)象。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，逆行波出現(xiàn)比較晚， 。 ：心內(nèi)電生理檢查 心房、心室刺激均可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，心室刺激更易誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 。 心室程序 刺激（） ，可出現(xiàn)逆行房室結(jié)雙徑路現(xiàn)象（間期跳躍性延長(zhǎng)） ，或者 刺激時(shí)出現(xiàn)長(zhǎng)、短兩種間期。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，冠狀竇電圖上波遠(yuǎn)離波 ，但 CSp,CSm,CSd三者波排列幾乎呈一直線，冠狀竇口處波最早。CSp處波常早于 處（此處靠近慢徑路） ， 此時(shí)需行心室刺激排除間隔部旁道。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)， 間期間期。 、 房室折返性心動(dòng)過(guò)速 順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速： A. 體表心電圖

17、竇性心律時(shí)， 顯性旁路表現(xiàn)為典型預(yù)激綜合征， 即間期 秒，波增 寬，起始部有 delta 波，繼發(fā)性改變，間期正常秒。隱匿性旁路則 表現(xiàn)為正常竇性心律心電圖。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)頻率較快， 頻率范圍為次 分，的患者有波電交替。、aVF、導(dǎo)聯(lián)等可見(jiàn)逆行波， ms。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作過(guò)程中，室性期前收縮可以終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作（心室參與折返 環(huán)）。 、食管心房起搏 心房程序刺激無(wú)跳躍現(xiàn)象。 心房遞增刺激或心房程序刺激可以誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速，超 速心房刺激可以終止心動(dòng)過(guò)速發(fā)作 。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，食管心電圖上ms， 但。同步記錄導(dǎo)聯(lián)和食管導(dǎo)聯(lián)，若 R R， 說(shuō)明旁路位于左側(cè)，若 R R，提示旁路位于右側(cè)，若R R，而且

18、 ms，則可能為間隔部旁路 ，但需要與房室結(jié)雙 徑路合并房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速相鑒別。 心動(dòng)過(guò)速發(fā)作中伴有束支阻滯時(shí)， 理論上 束支阻 滯如與旁路位置屬同一側(cè)，則間期延長(zhǎng)ms，若束支阻滯位于旁路對(duì)側(cè)，則間 期無(wú)改變 。即左側(cè)旁路伴左束支阻滯時(shí)，與無(wú)束支阻滯相比，間期可延長(zhǎng)ms，左側(cè) 旁路伴右束支阻滯時(shí)，間期無(wú)改變。 ：心內(nèi)電生理檢查 竇性心律時(shí)，顯性旁路可見(jiàn)偏心性心室激動(dòng) ，如 左側(cè)旁路時(shí)，冠狀竇電圖上波在前 ， 的間期正常，ms ， ms，隱匿性旁路時(shí)，心室激動(dòng)順序 正常，上、間期正常。 心室起搏時(shí)，心房激動(dòng)順序呈偏心性 ，如 左側(cè)旁 路，冠狀竇電圖上波最早；右側(cè)旁路，低位右房波為早 。心室分級(jí)遞增起搏或心室 程控刺激時(shí)， 間期不隨間期或間期縮短而出現(xiàn)遞減傳導(dǎo)， 即間期 不變。 心室起搏可誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速或終止心動(dòng)過(guò)速 。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心房激動(dòng)順序同心 室起搏時(shí)，為偏心性，ms。 心房起搏可誘發(fā)和終止心動(dòng)過(guò)速 。心動(dòng)過(guò)速發(fā) 作時(shí)，