腦外科疾病相關(guān)知識

1、 腦外科疾病相尖知識 面積痙攣 面肌痙攣，又稱面肌抽搐。為一種半側(cè) 面部不自主抽搐的病癥。抽搐呈陣發(fā)性 且不規(guī)則，程度不等，可因疲倦、精神緊張及自主運動等而加重。起病多從眼輪匝肌開 始，然后涉及整個面部。本病多在中年后發(fā)生，常見于女性。 病因 面肌痙攣(Hemifacial Spasm，HFS)為陣 發(fā) 性半側(cè)面肌的不自主抽動，通常情況下，僅限于一側(cè) 面部5因而又稱半面痙攣，偶可見于兩側(cè)。開始多 起于眼輪匝肌，逐漸向面頰乃至整個面部肌肉半側(cè) 面部發(fā)展，逆向發(fā)展的較少見?？梢蚱?、緊張而加 劇，尤以講話、微笑時明顯，嚴重時可呈痙攣狀態(tài)。多在中年起病，最小的年齡報道為兩 歲。以往認為女性好發(fā)，近幾

2、年統(tǒng)計表明，發(fā)病與性別無尖。HFS發(fā)展到最后，少數(shù)病 例可出現(xiàn)輕度的面癱。 顯微血管減壓術(shù)治療 1967年，美國Jennatta教授首創(chuàng)微血管減壓術(shù)治療面肌痙攣。具體方法是：在患 側(cè)耳后鉆開1.5厘米直徑大小骨孔，在顯微鏡下暴露面神經(jīng)根部，找到壓迫面神經(jīng)根部的 血管后將其游離，在血管與神經(jīng)之間墊入Teflon棉團，在消除引起面肌痙攣的病因后面 肌痙攣會立即或逐步停止。 從20世紀80年代開始，在國際上這種手術(shù)方法已成為治療面肌痙攣的首選方法， 到目前為止，全世界已有近5萬名面肌痙攣患者接受了手術(shù)治療。治愈率在82% 95%間，復(fù)發(fā)率僅在5%左右。 手術(shù)方法 手術(shù)均在全身麻醉下進行。采用耳后發(fā)際

3、內(nèi)直切口，術(shù)中在顯微鏡下觀察橋小腦角 區(qū)神經(jīng)血管的解剖矢系，仔細尋找壓迫面神經(jīng)的血管祥，確認責(zé)任血管(即壓迫面神經(jīng) 致臨床癥狀的血管）后松解此處的蛛網(wǎng)膜小梁與神經(jīng)、血管的粘連，確認血管與面神經(jīng)根 部之間充分游離后插入合適大小的Teflon墊片。如果術(shù)中發(fā)現(xiàn)明確責(zé)任血管，則對可能 壓迫神經(jīng)的血管進行處理，實行減壓術(shù)。 垂體瘤 腦垂體瘤垂體瘤是發(fā)生在垂體上的腫瘤，通常又稱為垂體腺瘤，是常見的 神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤之一，約占中樞神經(jīng)系統(tǒng)腫瘤的10- 15%。絕大多數(shù)的垂體腺瘤都 是良性腫瘤。 定義 臨床上，垂體瘤的發(fā)病系從垂體前葉生長出來的腫瘤，良性，約占顱內(nèi)腫瘤的10- 12%。通常均有內(nèi)分泌功。過往根

4、據(jù)腫瘤細胞染色的特征分為嫌色性、嗜酸性、嗜殮性細 胞腺瘤的腫瘤分類法現(xiàn)已經(jīng)被按細胞的分泌功效腫瘤分類法所替換。目前大家都偏向于將 垂體腺瘤分為催乳素腺瘤（PRL瘤），生長素腺瘤（GH瘤），促腎上腺皮質(zhì)素腺瘤 （ACTH 瘤）等。 腫瘤的直徑不到1cm，生長限于鞍內(nèi)者稱為微腺瘤，臨床診斷只有內(nèi)分泌在那方面 的癥狀，需作血清內(nèi)分泌素含量測定才干作出確定診斷。如腫瘤增大已超出鞍膈者稱為 大腺瘤，除內(nèi)分泌癥狀外尚有有可能引起視神經(jīng)或視郊外叉的壓迫癥狀，診斷為視力、視 野的沾染，其典范者為雙顧側(cè)偏盲。PRL腺瘤的重點診斷在婦科為閉經(jīng)、泌乳、不育 等。在男人為性欲減退，陽萎、體重補充，毛發(fā)稀疏等。GH腺瘤

5、的重點診斷為如在青期 前病理變化者為巨人癥，發(fā)育期后得病者為肢端肥大癥。ACTH腺瘤的重點診斷為皮質(zhì)醇 增多癥，患者有滿月臉、水牛背、腹壁及大腿部皮膚紫紋、肥胖、高血壓及性功效減退 簡介 隨著垂體瘤檢測水平的不斷提高，垂體瘤的發(fā)病有逐年增加的趨勢。目前中國缺乏 垂 腦垂體瘤體瘤流行病學(xué)的調(diào)查資料。根據(jù) 美國流行病學(xué)調(diào)查，垂體腺 瘤 發(fā)病率是 7.5-15/10萬。在正常死亡病人尸檢過程當(dāng)中，垂體腺瘤發(fā)病率各家報道不一，從9%到 65%不等。國外有一組研究表明，隨機抽樣選擇100個正常人做鞍區(qū)的核磁共振檢 查，垂體瘤的檢出率為16%，說明垂體瘤的檢出率是非常高的，只是多數(shù)患者沒有表現(xiàn)出 臨床癥狀

6、而已。 垂體瘤通常發(fā)生于青壯年時期，常常會影響患者的生長發(fā)育、生育功能、學(xué)習(xí)和 工作能力。垂體瘤的臨床表現(xiàn)千差萬別，患者首診的科室也會相對分散，最常見的就 診科室為內(nèi)分泌科、神經(jīng)外科、婦科、眼科、皮膚科、骨科、男科以及皮膚科等等。 在某些基層和?？漆t(yī)院，由于缺乏垂體瘤綜合治療的中心，患者往往輾轉(zhuǎn)多個科室，長 期得不到正確的診斷和治療，從而貽誤了病情，給患者造成了不必要的精神和物質(zhì)的壓 力。 分類 垂體瘤可以按照腫瘤的大小和激素分泌的功能不同來分類。根據(jù)腫瘤大小的不 同，垂體 瘤分為垂體微 腺瘤（腫瘤的直徑小于1cm）和垂體腺瘤（腫瘤直徑大 于等于 1cm） o根據(jù)分泌激素的不同，又可以分為激素

7、分泌性垂體瘤和無功能腺 瘤。垂體腫瘤的 大小與治療預(yù)后矢系密切。大約70%以上的垂體無功能瘤是不需 要治療的，若沒有相應(yīng)的垂體功能低減的情況，臨床上可以長期隨診。若在隨診的過程 中出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀，腫瘤生長速度加快，壓迫了周圍的組織（如 視野缺損等）， 可以考慮手術(shù)治療。 激素分泌性垂體瘤的四種類型激素分泌性腫瘤是垂體瘤中臨床表現(xiàn)最為復(fù)雜、治療 方法的選擇多樣、臨床預(yù)后腦垂體瘤轉(zhuǎn)歸各異的一類垂體瘤。 根據(jù)激素分泌種類的不同，激素分泌性垂體瘤可以分為以下幾種: 1）泌乳素分泌型垂體瘤。多數(shù)為女性患者，主要表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育。男性 患者主要表現(xiàn)為男性性功能低減，如性欲下降、陽痿和不育。 2）

8、生長激素分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為巨人癥（發(fā)生在骨聽未閉合的青少年患 者）、面容改變、手足粗大（穿鞋子尺碼增加）、多汗、骨尖節(jié)病變、腕管綜合征、手 足指（趾）軟組織及尖節(jié)的腫脹、血壓升高、血糖升高、冠心病以及甲狀腺、結(jié)腸的腫 瘤等等。 3）促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH ）分泌型垂體瘤o主要表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月 臉、座瘡、多毛、紫紋（身上紫紅色的皮紋）。 4）促甲狀腺激素（TSH ）分泌型垂體瘤。主要表現(xiàn)為高代謝的癥狀怕熱、多汗、 體重下降、心慌房顫等。 5）其它還有FSH、LH型垂體瘤。臨床主要表現(xiàn)為女性月經(jīng)紊亂、不育，男性 主要表現(xiàn)為男性性功能低減、不育等。激素分泌型腫瘤可以是單獨發(fā)生，也可以

9、是兩種 以上激素分泌增多的混合性腫瘤，臨床表現(xiàn)也有相應(yīng)的混合癥狀。臨床癥狀 1）激素分泌增多引起的臨床表現(xiàn)。2）垂體瘤壓迫周圍細胞組織引起的相應(yīng)激素 分泌減少的臨床表現(xiàn)：如腎上腺皮質(zhì)功能低減可以表現(xiàn)為食欲下降、乏力、消瘦、低血 壓、低血糖、容易感冒等；甲狀腺功能低減可以表現(xiàn)為怕冷、食欲下降、皮膚粗糙、脫 發(fā)、便秘等，在兒童可以表現(xiàn)為癡呆、生長遲緩等；性腺功能低減可以表現(xiàn)為男性女性 不育、性欲下降、女性月經(jīng)紊亂甚至閉經(jīng)、男性陽痿等臨床表現(xiàn)；生長激素分泌減少臨 床表現(xiàn)，在兒童可以表現(xiàn)為身材矮小，在成人可以表現(xiàn)為身體脂肪集中在腹部、肌肉松 弛萎縮、衰老、自我認知程度下降、骨質(zhì)疏松、抵抗力下降、性功能

10、低減等。 3）周圍結(jié)構(gòu)受壓癥狀：腫瘤向鞍上生長壓迫視交叉，會表現(xiàn)為視力下降、視野缺損 等，臨床上患者通常會主訴經(jīng)常被撞傷等；若是腫瘤侵犯了垂體周圍的神經(jīng)血管叢海綿 竇，會出現(xiàn)神經(jīng)受壓癥狀如上眼瞼下垂、瞳孔變大等臨床表現(xiàn)。 4）垂體卒中：腫瘤在生長過程中由于血管供應(yīng)差或腫瘤血管的異常生長，在一定的 誘因下，會出現(xiàn)腫瘤出血，瘤體組織的壞死。若是腫瘤完全出血壞死，腫瘤包膜破裂，會 有劇烈的頭痛、惡心嘔吐甚至失明、昏迷，需要外科急診手術(shù)處理。多數(shù)垂體瘤的卒中 表現(xiàn)為不完全或部分垂體卒中，可以是輕度的頭痛、惡心嘔吐伴全身不適，不需要特殊 處理，患者的癥狀會在幾周內(nèi)自行緩解，某些激素分泌型腫瘤的臨床癥狀減

11、輕。 診斷 垂體瘤的診斷主要依據(jù)相應(yīng)的臨床癥狀、體征、垂體激素的檢測以及影像學(xué)的檢查 等做出診斷。垂體激素在很多實驗室，甚至是基層醫(yī)院都已經(jīng)能夠檢測。但是在臨床診 療過程中，往往過于依賴實驗室檢查，而忽略了垂體激素的分泌節(jié)律對取血時間的特殊 要求，使得很多患者的激腦垂體瘤素測定結(jié)果無法判斷。 在垂體分泌的激素當(dāng)中，GH、ACTH和PRL的分泌有明顯的晝夜節(jié)律，并且都是 應(yīng)激激素。其中GH和ACTH的臨床取血時間應(yīng)該為8AM （空腹），并且取血前應(yīng)該 在安靜的狀態(tài)下休息半個小時以上再取血。而血PRL的測定應(yīng)該是在上午10點至下午 2點之間取血，測定的PRL結(jié)果為谷值，這樣測定的值可以反映患者的非

12、應(yīng)激狀態(tài)下的 血清PRL水平。 垂體瘤診斷方面，影像學(xué)檢查是非常重要的手段。其中以鞍區(qū)的核磁共振 （MRI ）檢查對垂體瘤的檢出率最高。通過鞍區(qū)薄層（每1mm掃描一層）增強 影像的 MRI檢測，若結(jié)合動態(tài)造影MRI檢測，直徑小至2-3mm的垂體微腺瘤也可以顯像。鞍 區(qū)增強CT顯像對于部分垂體大腺瘤顯像效果好，可以了解鞍底骨質(zhì)的破壞程度以及蝶竇 氣化的程度。 通過詳細的臨床問診、體格檢查、垂體激素的測定以及 影像學(xué) 的檢測，垂體 瘤的 診斷不難確定。 垂體瘤的手術(shù)治療 目前對垂體瘤的治療還是以手術(shù)為主，輔以藥物治療、放射治療、伽馬刀。藥物主要 是溟隱停，療效還不是很肯定，且價錢也較貴，一片藥要幾

13、塊錢。只要刀開得好，絕大多 數(shù)垂體瘤是能夠治愈的。垂體瘤的位置在鞍區(qū)，周圍有視神經(jīng)、頸內(nèi)動脈、下丘腦等重 要神經(jīng)結(jié)構(gòu)，所以手術(shù)還是有一定風(fēng)險的。當(dāng)然，每個垂 體瘤病人的風(fēng)險也各有差異。一 般長得越大，難度越大。所以，要開刀還是要找大醫(yī)院，找專家。目前手術(shù)方法有經(jīng)蝶 竇?開顱和伽馬刀。 瘤體直徑大于3厘米與視神經(jīng)粘連或視力受損的腫瘤可先行手術(shù)治療，手術(shù)必須達 到視神經(jīng)充分減壓，術(shù)后再行伽瑪?shù)吨委煟切g(shù)后仍舊有可能復(fù)發(fā)，因此要細心調(diào)理 并進行復(fù)查。 垂體瘤術(shù)術(shù)后發(fā)癥 垂體瘤手術(shù)或多或少總要影響到垂體后葉，這就容易引起手術(shù)后垂體后葉素分泌不 足，而垂體后葉素的功能之一是控制尿量，所以就可導(dǎo)致尿量增

14、多乃至尿崩。尿崩并不 可怕，多喝點水，用點垂體后葉素、彌檸之類的藥物，絕大多數(shù)病人可以治愈。至于其它 并發(fā)征，有下丘腦反應(yīng)、視神經(jīng)受損、腦脊液漏等，手術(shù)之前醫(yī)生會向病人家屬解釋的。 垂體瘤的是否會復(fù)發(fā) 首先說明：垂體瘤是良性腫瘤，但也有一定的復(fù)發(fā)率，大約百分之十幾左右。主要 還是和腫瘤本身特性有尖。一般的垂體瘤，只要手術(shù)切得干凈，復(fù)發(fā)率很?。坏且恍?侵襲性垂體瘤，非常容易復(fù)發(fā)O至于哪些是侵襲性垂體瘤，根據(jù)磁共振和病理報告可以 幫助醫(yī)生鑒別。所以，我們一般讓病人手術(shù)后三天、一個月、三個月、半年、一年都復(fù)查 片子，觀察手術(shù)區(qū)域的動態(tài)變化，評價手術(shù)療效。垂體瘤手術(shù)后要做放療? 以前的觀點是手術(shù)后都

15、做放療，結(jié)果很多病人垂體功能低下，生活質(zhì)量差?，F(xiàn)在我們 認為：一般垂體瘤，只要手術(shù)切得干凈，都不需要作放療，只有一些侵襲性垂體瘤，術(shù)后 有殘留或復(fù)發(fā)，要放療或者伽馬刀治療。 終身隨診 顱內(nèi)動脈瘤 系指腦動脈壁的異常膨出部分，是引起自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的最常見 原因。病因尚不甚清楚，但以先天性動脈瘤占大部分。任何年齡可發(fā)病，40 -66歲常 見。80%發(fā)生于腦底動脈環(huán)前半部。臨床上以自發(fā)腦出血、腦血管痙攣、動眼神經(jīng)麻痹 等局灶癥狀為特點。動脈瘤的“破裂”常是產(chǎn)生嚴重癥狀甚至死亡的主要原因。由于 診斷水平的大大提高、手術(shù)與其他治療手段的進步，許多部位的動脈瘤都可取得良好的 效果。 疾病概述顱內(nèi)動脈

16、瘤多因腦動脈管壁局部的先天性缺陷和腔內(nèi)壓力增高的基礎(chǔ)上引起。 高血壓、腦動脈硬化、血管炎與動脈瘤的發(fā)生與發(fā)展有尖。腦動脈瘤多見于腦底動脈 分叉之處。按其發(fā)病部位，4/5位于腦底動脈環(huán)前半，以頸內(nèi)動脈、后交通動脈、前交 通動脈者多見；腦底動脈環(huán)后半者約占1/5，發(fā)生于椎基底動脈、大腦后動脈及其分支o 癥狀：動脈瘤破裂時，常有前驅(qū)癥狀如頭痛，繼之發(fā)生出血癥狀，表現(xiàn)為劇烈頭痛、煩 躁、惡心嘔吐等腦膜刺激征，隨之出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高?？砂橛幸庾R障礙 和相應(yīng)部位的神 經(jīng)定位癥狀。動脈瘤出血形成較大血腫者，病情多急劇惡化，出現(xiàn)腦疝危象。據(jù)統(tǒng)計動 脈瘤第一次破裂后，死亡率高達3040%，其中半數(shù)在發(fā)病后48小時內(nèi)

17、死亡，存活的 病例1/3可發(fā)生再次出血。檢查：腦血管造影是最確切的輔助診斷方法，應(yīng)行全腦血 管造影。CT掃描有時可以顯示出動脈瘤病灶。MRI檢查不僅可顯示出動脈瘤，有時尚 可見到附壁血栓。一旦診斷為腦動脈瘤，應(yīng)采取手術(shù)治療，以求根治，避免大出血危 險。采用開顱直接處理動脈瘤的手術(shù)方法。尚可采用動脈內(nèi)栓塞治療。 癥狀體征 臨床表現(xiàn)： 1動脈瘤破裂出血癥狀中、小型動脈瘤未破裂出血，臨床可無任何癥狀。動脈瘤一旦破 裂出血，臨床表現(xiàn)為嚴重的蛛網(wǎng)膜下腔出血，發(fā)病急劇，病人劇烈頭痛，形容如“頭要 炸開”。頻繁嘔吐，大汗淋漓，體溫可升高；頸強直，克氏征陽性。也可能出現(xiàn)意識障 礙，甚至昏迷。部分病人出血前有勞

18、累，情緒激動等誘因，也有的無明顯誘因或在睡眠中 發(fā)病。約1/3的病人，動脈瘤破裂后因未及時診治而死亡o多數(shù)動脈瘤破口會被凝血封閉 而出血停止5病情逐漸穩(wěn)定。隨著動脈瘤破口周圍血塊溶解5動脈瘤可能再次破潰出 血。二次出血多發(fā)生在第一次出血后周內(nèi)。部分病人出血可經(jīng)視神經(jīng)鞘侵入玻璃體引起 視力障礙o蛛網(wǎng)膜下腔出血后，紅細胞破壞產(chǎn)生5疑色胺、兒茶酚胺等多種血管活性物 質(zhì)作用于腦血管，發(fā)生血管痙攣，發(fā)生率為21%- 62%，多發(fā)生在出血后的3-15 天。局部血管痙攣只發(fā)生在動脈瘤附近，病人癥狀不明顯，只在腦血管造影上顯示。廣泛 腦血管痙攣，會導(dǎo)致腦梗死發(fā)生，病人意識障礙、偏癱，甚至死亡。 2局灶癥狀取決

19、于動脈瘤的部位、毗鄰解剖結(jié)構(gòu)及動脈瘤大小。動眼神經(jīng)麻痹常 見于頸內(nèi)動脈后交通動脈瘤和大腦后動脈的動脈瘤，表現(xiàn)為單側(cè)眼瞼下垂、瞳孔散大， 內(nèi)收、上、下視不能，直、間接光反應(yīng)消失。有時局灶癥狀出現(xiàn)在蛛網(wǎng)膜下腔出血之前， 被視為動脈瘤出血的前兆癥狀，如輕微偏頭痛、眼眶痛，繼之出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹，此時 應(yīng)警惕隨之而來的蛛網(wǎng)膜下腔出血。大腦中動脈 的 動脈瘤出血如形成血腫；或其他部位 動脈瘤出血后，腦血管痙攣腦梗死，病人可出現(xiàn)偏癱，運動性或感覺14失語。巨大動脈 瘤影響到視路，病人可有視力視野障礙。動脈瘤出血后，病情輕重不一。為便于判斷病 情，選擇造影和手術(shù)時機，評價療效。 治療方案術(shù)前護理 (1) 對神

20、志清醒者講解手術(shù)的必要性及手術(shù)中需要患者配合的事項，消除其恐懼心 理，對有意識障礙者，術(shù)前做好家屬的心理護理，使他們了解手術(shù)的目的和意義，了解 術(shù)前準(zhǔn)備的內(nèi)容，以達到配合好手術(shù)的目的。 (2) 保持患者絕對臥床，避免一切外來的刺激，防止因躁動不安而使血壓升 高，增加再出血的可能。隨時觀察生命體征及意識變化，及早發(fā)現(xiàn)出血情況 (3) 給予合理飲食，勿食用易導(dǎo)致便秘的食物，必要時給予緩瀉劑，保持大 便通暢。保持室內(nèi)通風(fēng)適宜，防止因著涼而引起患者用力打噴嚏或咳嗽，以免增加腹壓 及反射性的增加顱內(nèi)壓而弓I起顱內(nèi)動脈瘤破裂。 (4) 對于伴有癲癇者注意保證其安全，防止發(fā)作時受傷，保持呼吸道通暢，給予吸 氧，并記錄其抽搐時間，按醫(yī)囑給予抗癲癇藥。 (5) 對尿失禁患者留置導(dǎo)尿管，并做好護理。 術(shù)后護理