誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素課件

1、誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素1 誘發(fā)強(qiáng)心苷中 毒的可能因素 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素2 知識(shí)回顧 心功能不全： 在靜脈有適當(dāng)回流的情況下，心不能排出 足量血液以滿(mǎn)足全身組織器官代謝需要的 一種病理狀態(tài)。 臨床可分為急、慢性二型，慢性心力衰竭 亦名慢性充血性心力衰竭（CHF),其特點(diǎn)是 心肌收縮力減弱。 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素3 知識(shí)回顧 治療CHF藥物 強(qiáng)心苷類(lèi)：強(qiáng)心苷類(lèi)： 洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、洋地黃毒苷、地高辛、毛花苷丙（西地蘭）、 毒毛花苷毒毛花苷K K 非強(qiáng)心苷類(lèi)：非強(qiáng)心苷類(lèi)： 米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（為磷酸二酯酶抑制藥）米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（為磷酸二酯酶抑制藥） 1 2 3

2、 其他：其他： 血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素、血管緊張素受受 體拮抗藥、利尿藥、鈣拮抗藥等等體拮抗藥、利尿藥、鈣拮抗藥等等 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素4 知識(shí)回顧 1 1、正性肌力的作用、正性肌力的作用 2 2、減慢心率的作用、減慢心率的作用 3 3、影響心肌電生理、影響心肌電生理 4 4、其他、其他 雙擊添加標(biāo) 題文字 雙擊添加標(biāo) 題文字 強(qiáng)心苷的作用 抑制心肌細(xì)胞膜Na+-K+ATP酶 細(xì)胞內(nèi)Na+增多Na+- Ca2+交換 增加細(xì)胞內(nèi)Ca2+Ca2+增多，強(qiáng)心強(qiáng)心 1、心力增加反射興奮迷走神經(jīng) 2、興奮迷走神經(jīng)中樞 3、竇房結(jié)對(duì)乙酰膽堿敏感性增加 自律性下降；房

3、室傳導(dǎo)減慢；浦肯野纖 維ERP縮短，心房ERP縮短 排鈉利尿作用 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素5 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 機(jī)體因 素 藥物因 素 其 他 誘發(fā)強(qiáng)心苷中 毒 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素6 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 （一）藥物因素（一）藥物因素 1 1、使用劑量使用劑量 2 2、藥物種類(lèi)藥物種類(lèi) 3 3、藥物的相互作用藥物的相互作用 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素7 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 使用劑量 強(qiáng)心苷類(lèi)藥物安全范圍狹窄，治療量與中 毒量之間差距小，一般治療劑量約相當(dāng)于 中毒量之60%，用量稍大即可中毒。 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素8 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 藥物種類(lèi) 三種強(qiáng)心苷藥動(dòng)學(xué)特點(diǎn)比較 藥名

4、羥基 口服 蛋白 肝腸 代謝 腎臟 T1/2 吸收 結(jié)合 循環(huán) 轉(zhuǎn)化 排泄 (%) (%) (%) (%) (%) （h) 洋地黃 2 90100 9097 25 70 10 140 毒苷 地高辛 3 5090 25 5 510 90 40 毒K 4 不良 幾乎無(wú) 90100 21 各種強(qiáng)心苷的藥理作用相似，但種類(lèi)不同，其體內(nèi)過(guò)程不同，故要視具體情況 選用，同時(shí)需密切監(jiān)查，如使用不當(dāng)，可致中毒 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素9 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 藥物的相互作用 舉例： 1）奎尼丁因能降低腎對(duì)地高辛的清除速率，可 使90患者血中地高辛濃度增加約一倍，甚至達(dá) 中毒濃度； 2）氯霉素等能減慢洋地黃毒苷

5、在肝中的代謝速 率，可能引起中毒 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素10 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 （二）機(jī)體因素 1 1、年齡、年齡 2 2、生理?xiàng)l件的多變性、生理?xiàng)l件的多變性 3 3、病理因素、病理因素 4 4、依從性、依從性 雙擊添加 標(biāo)題文字 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素11 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 年 齡 生理?xiàng)l件的多變 性 病理狀 態(tài) 依從 性 洋地黃用量的個(gè)體 差異很大 舉例：舉例：洋地黃毒苷主要在 肝代謝,肝功能不良時(shí)藥物 濃度升高。洋地黃治療心 力衰竭的療效除與血濃度 有關(guān)外，尚取決于其他許 多因素，在心肌情況不佳 （心肌炎、肺心病、急性 心肌梗死）、腎功能不全、 低血鉀、低血鎂、貧血、 甲狀腺

6、功能減退等情況下， 患者對(duì)洋地黃較敏感而易 中毒，此時(shí)用藥要?jiǎng)e謹(jǐn)慎 據(jù)統(tǒng)計(jì)，只有約 50%的患者用藥依 從性好，部分患者 可能求好心切，私 自過(guò)量服用，或隨 意換藥，可能起中 毒 老年人肌酐清除率 隨年齡增長(zhǎng)而下降， 如：地高辛分布容 量降低，可降到青 年人的一半。還有 其他一些因素可使 老年人服相同劑量 地高辛后，其血濃 度明顯高于青年 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素12 圍繞強(qiáng)心苷中毒的討論 ( (三）其他三）其他 用藥錯(cuò)誤用藥錯(cuò)誤 1 1）肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋）肺源性心臟病導(dǎo)致右心衰，常伴低氧血癥，洋 地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用地黃效果不好且易于中毒，應(yīng)慎用 2 2）肥

7、厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮）肥厚型心肌病主要是舒張不良，增加心肌收縮 性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為嚴(yán)重，洋地性可能使原有的血流動(dòng)力學(xué)障礙更為嚴(yán)重，洋地 黃屬于禁用黃屬于禁用 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素13 強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識(shí) 強(qiáng)心苷中毒機(jī)制強(qiáng)心苷中毒機(jī)制 1 1、重度抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜、重度抑制浦肯野纖維細(xì)胞膜Na+-K+-ATPNa+-K+-ATP酶酶 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)K+ K+ 明顯減少明顯減少 減少最大舒張電位負(fù)值，接近閾電位，減少最大舒張電位負(fù)值，接近閾電位，4 4相除極加快，自相除極加快，自 律性增加律性增加 快速型心律失常（室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫甚至快速型心律失

8、常（室性早搏、室性心動(dòng)過(guò)速、室顫甚至 死亡）死亡） 附：自律細(xì)胞可發(fā)生舒張期自發(fā)緩慢除極附：自律細(xì)胞可發(fā)生舒張期自發(fā)緩慢除極 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素14 強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識(shí) 2 2、重度抑制、重度抑制Na+-K+ATPNa+-K+ATP Na+ Na+ 內(nèi)流內(nèi)流 0 0相除極速率相除極速率 房室結(jié)傳導(dǎo)減慢房室結(jié)傳導(dǎo)減慢 3 3、直接抑制竇房結(jié)、直接抑制竇房結(jié) 竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏竇性心動(dòng)過(guò)緩、竇房阻滯、竇性停搏 4 4、刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應(yīng)、刺激延腦嘔吐中樞，引起胃腸道反應(yīng) 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素15 強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識(shí) 強(qiáng)心苷中毒的表現(xiàn) 1 1、胃腸道反應(yīng)、胃

9、腸道反應(yīng)厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中厭食、惡心、嘔吐及腹瀉；其中食欲食欲 減退常為中毒的最早表現(xiàn)減退常為中毒的最早表現(xiàn) 2 2、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)、神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及頭痛、頭暈、疲乏、不適、失眠及 譫妄以及視覺(jué)障礙如色視；譫妄以及視覺(jué)障礙如色視；色視為色視為 重要的中毒先兆重要的中毒先兆 3 3、心臟毒性、心臟毒性為最危險(xiǎn)的中毒癥狀，可誘發(fā)各種類(lèi)型為最危險(xiǎn)的中毒癥狀，可誘發(fā)各種類(lèi)型 的心律失常，的心律失常，快速房性心律失常伴傳導(dǎo)快速房性心律失常伴傳導(dǎo) 阻滯是洋地黃中毒的特征表現(xiàn)阻滯是洋地黃中毒的特征表現(xiàn) 誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的可能因素16 強(qiáng)心苷中毒的相關(guān)知識(shí) 強(qiáng)心苷中毒的預(yù)防強(qiáng)心

10、苷中毒的預(yù)防 1 1、注意避免各種誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素：肝腎功能不全、低血鉀等、注意避免各種誘發(fā)強(qiáng)心苷中毒的因素：肝腎功能不全、低血鉀等 等等 2 2、注意配伍用藥的影響：噻嗪類(lèi)利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥、注意配伍用藥的影響：噻嗪類(lèi)利尿劑可引起低鉀血癥、低鎂血癥 3 3、掌握停藥證：、掌握停藥證：1 1）胃腸道反應(yīng)加重）胃腸道反應(yīng)加重 2 2）黃視、綠視）黃視、綠視 3 3）室性早搏）室性早搏 4 4）心率降至）心率降至6060次次/ /分以下分以下 4 4、使用強(qiáng)心苷的過(guò)程中禁用任何鈣制劑、使用強(qiáng)心苷的過(guò)程中禁用任何鈣制劑 5 5、密切觀(guān)察、嚴(yán)密監(jiān)視、密切觀(guān)察、嚴(yán)密監(jiān)視 注注1 1注意避免各種誘發(fā)中毒的因素注意避免各種誘發(fā)中毒的因素意注意避免各種誘發(fā)中毒的因素：如意注意避免各種誘發(fā)中毒的因素：如 低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用低血鉀、低血鎂、高血鈣、心肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用 藥等。藥等。 避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心避免各種誘發(fā)中毒的因素：如低血鉀、低血鎂、高血鈣、心 肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥等。肌缺血缺氧、肝腎功能不良、老年人用藥等。 誘發(fā)強(qiáng)心苷中