入院記錄正常模板

1、姓名： 出生地：性別： 婚姻狀況：年齡： 入院時間：民族： 記錄時間：職業(yè)： 病歷陳述者：主 訴：（指促使患者就診的主要癥狀（或體征）及持續(xù)時間）?，F(xiàn)病史：（指患者本次疾病的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況，應(yīng)當(dāng)按時間順序書寫。內(nèi)容包括發(fā)病情況、主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況、伴隨癥狀、發(fā)病后診療經(jīng)過及結(jié)果、睡眠和飲食等一般情況的變化，以及與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料等。1.發(fā)病情況：記錄發(fā)病的時間、地點、起病緩急、前驅(qū)癥狀、可能的原因或誘因。2.主要癥狀特點及其發(fā)展變化情況：按發(fā)生的先后順序描述主要癥狀的部位、性質(zhì)、持續(xù)時間、程度、緩解或加劇因素，以及演變發(fā)展情況。3.伴隨癥狀：記錄伴隨癥狀

2、，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系。4.發(fā)病以來診治經(jīng)過及結(jié)果：記錄患者發(fā)病后到入院前，在院內(nèi)、外接受檢查與治療的詳細(xì)經(jīng)過及效果。對患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱需加引號（“”）以示區(qū)別。5.發(fā)病以來一般情況：簡要記錄患者發(fā)病后的精神狀態(tài)、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。與本次疾病雖無緊密關(guān)系、但仍需治療的其他疾病情況，可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。）既往史：（指患者過去的健康和疾病情況。內(nèi)容包括既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史、預(yù)防接種史、手術(shù)外傷史、輸血史、食物或藥物過敏史等）。個人史：出生于云南省昭通市，并長期居住于云南省昭通市，無外地久居史，無血吸蟲病等疫水接觸史，無地方病或傳染

3、病流行區(qū)居住史，無工業(yè)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活規(guī)律。居住環(huán)境一般，無煙酒等不良嗜好。無冶游史，無性病史。未到過流行病疫區(qū)，否認(rèn)近期疫區(qū)疫水接觸史，生活、居住環(huán)境可，否認(rèn)放射性及有毒物質(zhì)接觸史?；橛?、月經(jīng)史：適齡結(jié)婚，育有子女，家人體??；女性患者，13歲初潮，28日一行，每次5-7天，50歲絕經(jīng)，陰道無異常出血。家族史：家族成員中，否認(rèn)遺傳、代謝性疾病病史。以上情況記錄屬實。 簽名 ： 與患者關(guān)系：體 格 檢 查體溫 ，脈搏 bpm，呼吸 bpm，血壓 / mmhg，體重 kg。一般情況：平車送入病房，一般情況差，神志清楚，不能配合查體。皮膚、粘膜：全身皮膚黏膜無黃染，無發(fā)紺，無皮疹，

4、無出血點，無瘀斑，無蜘蛛痣，無皮下結(jié)節(jié)，無環(huán)型紅斑，皮膚彈性可，溫度及濕度正常。全身淺表淋巴結(jié)：耳前、耳后、頜下、頸部、腋窩、腹股溝淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部五官：頭顱五官無畸形，雙側(cè)鼻唇溝對稱，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，雙瞳等大等圓，直徑3mm,光反射靈敏，眼球居中。球結(jié)膜無水腫。外耳道無畸形，無異常分泌物，乳突壓痛及副鼻竇無壓痛，無鼻翼煽動，鼻無阻塞，無出血，口唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，牙齦無出血。扁桃體無腫大。頸部：頸軟，頸靜脈無怒張，無頸動脈異常搏動。肝頸靜脈回流征陰性。氣管居中，甲狀腺無腫大。胸部：胸廓對稱無畸形，雙肋無壓痛，胸式呼吸存在，胸壁靜脈無曲張，乳房雙側(cè)對稱。肺臟：視診: 雙

5、側(cè)呼吸動度一致，自主呼吸稍促，肋間隙無增寬。觸診：語顫查體無配合，無胸膜摩擦感，無皮下捻發(fā)感。叩診：呈清音，肺下界位于鎖骨中線、腋中線、肩胛下線第6、8、10肋間。聽診：雙肺呼吸音清，未聞及痰鳴音及哮鳴音，雙肺未聞及明顯干濕羅音。心臟：視診：心前區(qū)無隆起 。心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，搏動范圍2 cm，劍下未見心臟搏動。觸診：心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm，無抬舉感，無震顫，無心包摩擦感。叩診：心濁音界無擴(kuò)大。聽診：心率80次/分，律齊，心音可。各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，無心包摩擦音。周圍血管征：無水沖脈，無細(xì)血管搏動征，無槍擊音，無杜氏雙重雜音。無脈搏短絀，無

6、交替脈。腹部：視診：腹平坦，腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波，腹式呼吸存在?？梢娛中g(shù)疤痕。觸診：腹軟，全腹無壓痛及反跳痛，未捫及明顯包塊，肝、脾肋下未觸及，膽囊未觸及，莫菲氏征陰性，脾臟未觸及，雙腎未觸及，季肋點無壓痛，輸尿管點無壓痛。 叩診：肝濁音界正常,肝上界在右鎖骨中線5肋間，肝區(qū)無叩痛，腎區(qū)無叩痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音2次/分。無血管雜音。肛門直腸、外生殖器：肛門：無肛裂、外痔；外陰：正常。脊柱、四肢：脊柱無畸形，無側(cè)彎。無杵狀指（趾），無下肢靜脈曲張，四肢關(guān)節(jié)無紅腫、熱、痛、無水腫。雙下肢無水腫，四肢肌張力可，痛刺激四肢屈曲。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射：腹壁反射、肱二頭肌反射、跟腱反射存在。病理反射：雙側(cè)babinski征、hoffmann征、brudzinski征陰性。腦膜刺激征：陰性。?？魄闆r：（應(yīng)當(dāng)根據(jù)?？菩枰涗泴？铺厥馇闆r）輔助檢查結(jié)果：（入院前所作的與本次疾病相關(guān)的主要檢查及其結(jié)果。應(yīng)分類按檢查時間順序記錄檢查結(jié)果，如系在其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)所作檢查，應(yīng)當(dāng)寫明該機(jī)構(gòu)名稱及檢查號）。 初步診斷：（指經(jīng)治醫(yī)師根據(jù)患者入院時情況，綜合分析所作出的診斷。如初步診斷為多項時，應(yīng)當(dāng)主次分明