第01篇：CORR手術(shù)技巧：脛骨平臺骨折擴(kuò)大Tscherne-Johnson入路

1、CORR手術(shù)技巧：脛骨平臺骨折擴(kuò)大Tscherne-Johnson入路 2013-08-31 17:33 來源：丁香園 作者：第五十七回 編輯： orthop008 脛骨平臺骨折是常見的骨折之一， 其主要治療方式為切開復(fù)位內(nèi)固定。 根據(jù)具體病例不同特點(diǎn)的骨折， 可以 采用的手術(shù)入路包括小切口以及各種不同切口的組合。 當(dāng)前的趨勢是通過盡可能小的手術(shù)顯露和間接復(fù)位技術(shù)來處理各種復(fù)雜的脛骨平臺骨折，從而盡可能獲得更 好的療效。 但 Schatzker IV 型和 VI 型骨折、伴有干骺端粉碎的脛骨平臺骨折、以及脛骨平臺后髁骨折通常難以通過小 切口得到滿意的顯露，因此難以獲得良好的復(fù)位固定以及遠(yuǎn)期療效

2、。 脛骨平臺骨折的標(biāo)準(zhǔn)外側(cè)入路需要剝離髂脛（IT）束在Gerdy結(jié)節(jié)的止點(diǎn)，并連同脛骨前?。?AT）起點(diǎn)一 起剝離，將外側(cè)鋼板置于 Gerdy 結(jié)節(jié)上，最后將髂脛和 AT 筋膜在鋼板上方縫合修補(bǔ)。該入路對脛骨平臺外側(cè)髁 的顯露有限，而且無法繼續(xù)顯露脛骨平臺的后內(nèi)側(cè)，后正中及后外側(cè)部分。 但髂脛束及其 Gerdy 結(jié)節(jié)止點(diǎn)有助于維持膝關(guān)節(jié)前外側(cè)穩(wěn)定性， 能限制髕骨向內(nèi)側(cè)半脫位； 而膝關(guān)節(jié)囊的深 層和淺層結(jié)構(gòu)能起到膝關(guān)節(jié)前外側(cè)韌帶的功能， 阻止脛骨平臺外側(cè)髁受到向后方的牽拉應(yīng)力， 減少脛骨向前方移 位以防止前方環(huán)狀韌帶隨受負(fù)荷。而上述手術(shù)入路可能會損傷這些重要的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。 美國學(xué)者Johns

3、on EE最近在CORR上介紹了一種新的可以保留髂脛的Gerdy結(jié)節(jié)止點(diǎn)的手術(shù)入路。 手術(shù)方法 該手術(shù)入路的適應(yīng)證包括： （ 1） Schatzker I 型或 II 型骨折； （ 2） Schatzker IV 型骨折，后方骨折塊延伸至后外側(cè)髁； （ 3） Schatzker V 、VI 型骨折； （ 4）后內(nèi)側(cè)剪切骨折合并后正中及后外側(cè)骨折，但前外側(cè)髁骨皮質(zhì)完整。 禁忌證 為不涉及后外側(cè)關(guān)節(jié)面的 Schatzker IV 型內(nèi)側(cè)髁骨折。 Schatzker III 型骨折也可以經(jīng)該入路顯露，但需要進(jìn)行經(jīng)前外側(cè)關(guān)節(jié)面的Gerdy 結(jié)節(jié)截骨，且需要將截骨線 延伸至塌陷關(guān)節(jié)面的前方邊緣以充分顯露

4、塌陷的關(guān)節(jié)面。 操作方法 1、患者仰臥于可透 X 線的手術(shù)床上，同側(cè)髖關(guān)節(jié)墊高，大腿上段安放止血帶，患肢消毒后驅(qū)血并行止血帶 充氣，將膝關(guān)節(jié)屈曲并于后方墊高使小腿放置于手術(shù)臺邊緣； 2、從股骨髁上水平至脛骨結(jié)節(jié)作髕旁外側(cè)切口，將皮膚軟組織全層剝離至脛骨后外側(cè)角；其傷口內(nèi)側(cè)如果 不伴骨折則不作任何軟組織剝離； 3、 分辨出 Gerdy 結(jié)節(jié)和髂脛束前后緣。保持膝關(guān)節(jié)屈曲40 度，于膝關(guān)節(jié)線上方 4cm 處沿髂脛束中心部分 縱行切開直至膝關(guān)節(jié)間隙水平， 于 Gerdy 結(jié)節(jié)近側(cè)水平向前方延伸至髕韌帶外緣， 然后沿髕韌帶外緣向遠(yuǎn)端延伸 （圖 1）; 圖1本示意圖中虛線 構(gòu)以清楚示意切開線。 A和B分

5、別表示左膝髂脛束和脛骨前肌起點(diǎn)的切開位置。 圖中未顯示關(guān)節(jié)囊及其它韌帶結(jié) 4、將切開的髂脛束前半部分向近側(cè)牽開以清楚顯露關(guān)節(jié)線及其與半月板的附著部。于半月板冠狀韌帶的下 方邊緣處置入一根 2mm克氏針并抬起半月板以便切斷冠狀韌帶并將其從后方向前方予以松解； 5、沿脛前肌的起點(diǎn)從前向后切開并分離直至上脛腓聯(lián)合的前緣為止，完全顯露脛骨平臺外側(cè)髁的干骺端部 分，同時顯露Gerdy結(jié)節(jié)前方的矢狀位骨折線。以10mm薄骨刀將所有圍繞 Gerdy結(jié)節(jié)骨折塊的不完全骨折線鑿 斷（圖2）； 圖2左膝外側(cè)示意圖，顯示通過2處截骨以抬起并以后方軟組織為鉸鏈（Gerdy結(jié)節(jié)后方的虛線）向外（黑箭 頭指示方向）翻轉(zhuǎn)

6、Gerdy結(jié)節(jié)骨塊。圖中未顯示手術(shù)野內(nèi)其它軟組織結(jié)構(gòu)。 6、將單臂超關(guān)節(jié)牽開器（大牽開器）安放于膝關(guān)節(jié)外側(cè)并向脛骨平臺施加內(nèi)翻應(yīng)力； 7、將Gerdy結(jié)節(jié)所附帶之骨塊向外側(cè)翻起，并保留其外側(cè)部分附著之軟組織，從而最大程度地顯露脛骨平 臺（圖3）； 圖3 Gerdy結(jié)節(jié)向外側(cè)翻轉(zhuǎn)后的示意圖，由此可直接顯露脛骨平臺外側(cè)髁的骨質(zhì)塌陷區(qū)。髂脛束后半部分保持 其在翻轉(zhuǎn)后的Gerdy結(jié)節(jié)的附著。 而第二組病例的關(guān)節(jié)面 塌陷程度亦為1mm （范圍：0-4.5 mm），其中7例患者無關(guān)節(jié)面塌陷，另外3例分別為2、3、4.5 mm ； 3、 術(shù)后第一組患者脛骨平臺內(nèi)外側(cè)髁寬度恢復(fù)至79 mm （范圍：68-95

7、mm）；第二組為 83mm （范圍： 73-99mm ,）,而這10例病例的對側(cè)脛骨平臺寬度平均79mm （范圍：68-94mm）； 4、術(shù)后 4月時，所有 76 例患者均恢復(fù)患肢完全負(fù)重；第一組有 5 例患者取除了內(nèi)固定物， 2例 70歲以上 的患者由于骨折前即存在關(guān)節(jié)炎而分別于術(shù)后 5 年和 7 年接受 TKA 手術(shù)）本組術(shù)后無感染病例；第二組有 1 例 患者術(shù)后 27 個月時因外側(cè)半月板破裂而予以部分切除）有 2 例患者因內(nèi)固定物導(dǎo)致的不適癥狀分別于術(shù)后 12 個月和 17個月時取除內(nèi)固定物）有 1 例患者術(shù)后 3周出發(fā)生感染）經(jīng)清創(chuàng)并持續(xù)靜脈抗生素治療 6周后治愈； 5、所有病例均未發(fā)

8、生內(nèi)固定物松動及后內(nèi)側(cè)骨折塊移位。 圖 4A-J （A） 術(shù)前前后位X片顯示合并脛骨平臺后內(nèi)側(cè)、后正中及后外側(cè)部的脛骨平臺后側(cè)骨折，其前外側(cè)關(guān)節(jié)面完好； （B）術(shù)前側(cè)位片顯示后方骨折塊關(guān)節(jié)面的移位情況，而脛骨平臺前方骨皮質(zhì)完好； （C）冠狀位CT圖像顯示脛骨平臺后內(nèi)側(cè)骨折塊、髁間嵴粉碎性骨折以及后外側(cè)關(guān)節(jié)面塌陷的情況。而脛骨平 臺前外側(cè)完好； （D） 軸位CT圖像顯示脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁前方和后方骨折塊情況，可見關(guān)節(jié)面后外側(cè)骨折塊呈 90度翻轉(zhuǎn)，而前外 側(cè)邊緣骨皮質(zhì)完好； （E）中間偏外側(cè)矢狀位 CT圖像顯示脛骨平臺后方關(guān)節(jié)軟骨顯著塌陷，而前半部骨皮質(zhì)完好； （F）脛骨平臺內(nèi)側(cè)髁矢狀位 CT圖像顯示

9、后內(nèi)側(cè)的大骨折塊，以及主要的斜行骨折線； （G） 術(shù)中前后位透視顯示左脛骨平臺骨折復(fù)位操作技術(shù)。以經(jīng)皮復(fù)位技術(shù)采用帶球形頭的復(fù)位鉗A將外側(cè)鋼板 壓向 Gerdy 截骨塊及脛骨平臺外側(cè)骨質(zhì)，而以復(fù)位鉗 B 協(xié)助后內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面斜行骨折塊復(fù)位 。單獨(dú)以兩枚拉力螺 釘沿前后方向置入固定后內(nèi)側(cè)骨折塊。 (H) 該圖片顯示術(shù)中安放雙邊撐開器、前外側(cè)切口以及使用復(fù)位鉗輔助復(fù)位的外觀； (I) 術(shù)后3年前后位X片顯示骨折解剖復(fù)位并已骨性愈合，下肢力線正常； (J) 側(cè)位X片顯示后方骨折塊復(fù)位良好，關(guān)節(jié)面平整，內(nèi)固定物位置良好，骨折線消失。 Johnson EE 等認(rèn)為使用該手術(shù)技術(shù)能保留髂脛束在 Gerdy 結(jié)節(jié)上的附著部， 從而在盡可能不損傷穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)的軟 組織結(jié)構(gòu)同時更好地顯露脛骨平臺外側(cè)髁。Joh nson EE等還認(rèn)為，由于該技術(shù)不需要行關(guān)節(jié)囊切開，因此能提高 膝關(guān)節(jié) ROM 。 單一切口的手術(shù)入路很可能無法滿意地進(jìn)行脛骨平臺復(fù)雜骨折的復(fù)位及固定，因此可能需要通過另外的切口進(jìn)行 操作。而這樣做的結(jié)果是除了手術(shù)操作困難之外，還可能增大手術(shù)創(chuàng)傷。 Johnson EE 等認(rèn)為，盡管本研究具有一些缺陷，但該