骨科實習課件：膝關節(jié)骨關節(jié)病和股骨頭壞死

1、膝關節(jié)骨關節(jié)炎和 股骨頭缺血性壞死 Case 1 女性，女性，6868歲歲 右膝關節(jié)疼痛右膝關節(jié)疼痛6 6年，加重伴活動受限年，加重伴活動受限4 4月月 現病史 患者患者6 6年來常于爬山或長距離行走后出現右膝關節(jié)疼痛，疼痛逐漸明年來常于爬山或長距離行走后出現右膝關節(jié)疼痛，疼痛逐漸明 顯，常發(fā)于右膝內側，可行走的距離逐漸縮短，且受風受寒后右膝痛顯，常發(fā)于右膝內側，可行走的距離逐漸縮短，且受風受寒后右膝痛 加重，經休息、理療及口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等處理，可暫時緩解癥狀。加重，經休息、理療及口服抗炎鎮(zhèn)痛藥等處理，可暫時緩解癥狀。 1 1年前于行走后出現右膝疼痛、明顯腫脹，就診查浮髕試驗年前于行走后出現右

2、膝疼痛、明顯腫脹，就診查浮髕試驗(+)，診為，診為 右膝積液，予以穿刺抽液，積液為淡黃色清亮液體，經休息、抗右膝積液，予以穿刺抽液，積液為淡黃色清亮液體，經休息、抗炎鎮(zhèn)炎鎮(zhèn) 痛等處理后積液消退。痛等處理后積液消退。 近近4 4月來右膝痛明顯加重，僅可行走約二百米，伴下蹲困難，伴有右月來右膝痛明顯加重，僅可行走約二百米，伴下蹲困難，伴有右 膝活動度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治療效果不佳。膝活動度受限，不能完全屈曲及伸直，保守治療效果不佳。 患者發(fā)病來否認外傷，無發(fā)熱，無腰痛及右髖痛，右下肢無麻木，精患者發(fā)病來否認外傷，無發(fā)熱，無腰痛及右髖痛，右下肢無麻木，精 神、睡眠、食欲可。神、睡眠、食欲

3、可。 查體 T36.8, R20T36.8, R20次次/ /分分, P80, P80次次/ /分分, BP130/80mmHg, BP130/80mmHg。 一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見異一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見異 骨科情況：骨科情況： 右髖無腫脹及畸形右髖無腫脹及畸形, ,無壓痛及叩痛無壓痛及叩痛, ,活動無受限?；顒訜o受限。 右膝關節(jié)輕度腫脹，內翻畸形。右膝關節(jié)輕度腫脹，內翻畸形。 右膝內側輕壓痛，未及腫物。右膝關節(jié)活動度受限，右膝內側輕壓痛，未及腫物。右膝關節(jié)活動度受限， 活動范圍：活動范圍：1010( (伸伸)=110)=110( (屈屈) ) 髕上髕上10c

4、m10cm周徑右側周徑右側38cm38cm、左側、左側40cm40cm，雙下肢等長，雙下肢等長 右膝浮髕試驗右膝浮髕試驗( () )、髕摩試驗、髕摩試驗(+)(+)、內外翻應力試驗、內外翻應力試驗( () )、前后抽屜試驗、前后抽屜試驗( () )、 McMurrayMcMurray征征( () )、研磨試驗、研磨試驗( () )。 雙下肢無感覺減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側膝腱、跟腱反射正常，雙側病理征雙下肢無感覺減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側膝腱、跟腱反射正常，雙側病理征( () )。 雙側足背動脈搏動良好，足部皮溫正常。雙側足背動脈搏動良好，足部皮溫正常。 X 線 初步診斷 右膝骨關節(jié)炎

5、右膝骨關節(jié)炎 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 （Osteoarthritis OA） 定義： 膝關節(jié)關節(jié)軟骨的退行性病及其繼 發(fā)性骨質增生。 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 原發(fā)性骨關節(jié)炎 無明確的全身和局部誘因 與遺傳和體質因素有一定的關系 繼發(fā)性骨關節(jié)炎 繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關節(jié)不穩(wěn)定、慢性反復的 積累性勞損或先天性疾病 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 疼痛疼痛 疼痛特點: 起病緩慢,開始可因多種原因感到關 節(jié)腫脹不適或鈍痛,以后逐漸加重，可有關節(jié) 摩擦痛 活動痛 負重痛 主動活動痛 靜止痛 關節(jié)交鎖：增生骨贅形成游離體導致 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 “老寒腿 ” 新近的研究證實了骨關節(jié)炎患者膝關節(jié)疼痛的程度 分別和環(huán)境溫度和氣壓的變化有關，盡管這

6、種關聯 強度不是很強。 研究者認為這可能與關節(jié)周圍組織的順應性、關節(jié) 液的粘滯性，以及關節(jié)周圍毛細血管通透性的改變 有關1。 但也有人認為是精神心理因素在其中扮演了重要作 用。由于天氣變化對人的情緒產生影響，而負面情 緒可以降低疼痛閾值，因此使人感受到疼痛2 。 1、McAlindon T, et al. Changes in barometric pressure and ambient temperature influence osteoarthritis pain. Am J Med. 2007 May;120(5):429-34. 2、Morgan Griffin, Reviewed

7、 by Brunilda Nazario. Arthritis and Weather - Can arthritis pain predict the weather? Are weather and health problems related? The medical evidence is unclear. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 關節(jié)僵硬關節(jié)僵硬 晨起關節(jié)僵硬和發(fā)緊感，也稱“晨僵” 活動后可緩解 常為幾分鐘至十幾分鐘，很少超過30min. 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 關節(jié)腫大關節(jié)腫大 由于軟組織變性增生、關節(jié)積液所滑膜肥 厚、脂肪墊增大 以髕上囊及髕下脂肪墊腫脹較多見 手部關節(jié)腫大變形，可出現Hebe

8、rden結節(jié) 和Bouchard結節(jié) Heberden結節(jié)和Bouchard結節(jié) 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 畸形畸形 膝內翻畸形 髕骨力線不正，或髕骨增大 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 FTA=185 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 功能障礙功能障礙 關節(jié)活動協調性異常 關節(jié)屈伸活動范圍減少 絕大多數屬于功能受限，很少見到關節(jié)功 能永久性完全喪失者 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 體征 可有輕度腫脹 可見關節(jié)畸形 輕壓痛 活動無受限或部分受限 活動時可有磨擦音或摩擦感 可見不同程度的肌萎縮或肌痙攣 伴有滑膜炎時，腫脹可加重并出現關節(jié)內積液，浮髕試驗（+） 膝關節(jié)骨關節(jié)炎 輔助檢查 血液檢查：一般無異常，偶見ESR升高（一般30mm/h） 關節(jié)液檢查

9、：白細胞升高，偶見紅細胞、軟骨碎片和膠原纖維碎片 X線檢查: 早期：關節(jié)軟骨僅有輕度退行性變化，X線無明顯變化 進行期：關節(jié)軟骨進一步磨損，軟骨表面不規(guī)則，可出現關節(jié)間隙變窄， 關節(jié)邊緣有唇樣骨質增生，關節(jié)面有骨質硬化，在負重區(qū)出現退行性囊性 變透亮區(qū) 晚期：骨贅增加，軟骨破壞加劇，關節(jié)間隙明顯變窄，關節(jié)邊緣骨質硬化 程度增加，尤其在負重區(qū)更加明顯，關節(jié)不穩(wěn)定，可有半脫位趨勢，關節(jié) 內可見游離體 X ray 關節(jié)鏡 可見滑膜絨毛明顯增生、腫脹、充血 有薄膜狀物 關節(jié)軟骨發(fā)黃、粗糙、糜爛 骨贅形成 可有骨質裸露 半月板可見不同程度的破壞 關節(jié)鏡 膝關節(jié)骨關節(jié)炎診斷標準 2007版膝關節(jié)OA指南

10、（1）前1個月大多數時間有膝痛； （2）X線（站立或負重位）示關節(jié) 間隙變窄、軟骨下骨硬化和 （或）囊性變，關節(jié)緣骨贅形成； （3）滑液檢查符合骨性關節(jié)炎（至少兩次，清亮粘稠，WBC2000 個/ml）； （4）年齡40歲； （5）晨僵60分分 伴有全身癥狀伴有全身癥狀, 晚期功能障礙晚期功能障礙 及強直畸形及強直畸形 骨質疏松骨質疏松 間隙間隙對稱狹窄對稱狹窄 骨質破壞骨質破壞 晚期關節(jié)面吸晚期關節(jié)面吸 收骨性愈合收骨性愈合強強 直畸形直畸形 有有 ESR RF(+) IgG、M、A RA的X線表現 RARAOAOA RA的大體表現 RA診斷標準 目前RA的診斷仍沿用ACRl987年修訂的分

11、類標準： 關節(jié)內或周圍晨僵持續(xù)至少1小時； 至少同時有3個關節(jié)區(qū)軟組織腫或積液； 腕、掌指、近端指間關節(jié)區(qū)中，至少1個關節(jié)區(qū)腫脹； 對稱性關節(jié)炎； 有類風濕結節(jié)； 血清RF陽性（所用方法正常人群中不超過5%陽性）； X線片改變（至少有骨質疏松和關節(jié)間隙狹窄）。 符合以上7項中4項者可診斷為RA 化膿性關節(jié)炎化膿性關節(jié)炎 多見于兒童多見于兒童 起病急，全身癥狀明顯：高熱，煩躁等起病急，全身癥狀明顯：高熱，煩躁等 膝關節(jié)：膝關節(jié)：紅、腫、熱、痛紅、腫、熱、痛；關節(jié)腔內積液，浮髕；關節(jié)腔內積液，浮髕(+)(+) 化驗：化驗：WBC ESR CRPWBC ESR CRP 關節(jié)液：混濁關節(jié)液：混濁/ /

12、膿性，大量膿細胞，細菌培養(yǎng)膿性，大量膿細胞，細菌培養(yǎng)(+)(+) X-rayX-ray：( (早期早期) ) 軟組織腫脹，骨質疏松軟組織腫脹，骨質疏松 ( (軟骨破壞軟骨破壞) ) 關節(jié)間隙進行性變窄關節(jié)間隙進行性變窄 ( (軟骨下骨破壞軟骨下骨破壞) ) 骨面毛糙，蟲蝕骨面毛糙，蟲蝕 樣破壞樣破壞 關節(jié)間隙狹窄，骨性強直關節(jié)間隙狹窄，骨性強直 膝關節(jié)結核膝關節(jié)結核 多見于兒童和青少年多見于兒童和青少年 起病緩慢，有結核中毒癥狀，起病緩慢，有結核中毒癥狀，PPD(+)PPD(+) 膝關節(jié)腫脹、積液膝關節(jié)腫脹、積液 化驗：輕度貧血，化驗：輕度貧血，ESRESR 關節(jié)液：混濁，抗酸桿菌關節(jié)液：混濁

13、，抗酸桿菌(+)(+) X-rayX-ray：單純滑膜結核：單純滑膜結核關節(jié)關節(jié)腫脹，骨質疏松腫脹，骨質疏松 單純骨結核單純骨結核股骨或脛骨骺端局限性股骨或脛骨骺端局限性 骨破壞骨破壞 全關節(jié)結核全關節(jié)結核關節(jié)面骨破壞，關節(jié)間關節(jié)面骨破壞，關節(jié)間 隙狹窄隙狹窄 膝關節(jié)結核膝關節(jié)結核 腰椎管狹窄癥 多見于老年人，慢性病程；多見于老年人，慢性病程； 常有腰痛，下肢麻木、酸脹；常有腰痛，下肢麻木、酸脹； 腰部活動受限，下肢神經系統檢查可能發(fā)腰部活動受限，下肢神經系統檢查可能發(fā) 現異常；現異常； X-rayX-ray：腰椎增生、骨刺，椎間隙變窄；：腰椎增生、骨刺，椎間隙變窄； CTCT：腰椎管狹窄：腰

14、椎管狹窄 治療治療 手術治療：右膝人工關節(jié)置換術手術治療：右膝人工關節(jié)置換術(total (total knee replacement).knee replacement). 右膝人工關節(jié)置換術右膝人工關節(jié)置換術 膝關節(jié)骨關節(jié)炎治療 治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形，治療目的：減輕或消除疼痛，矯正畸形， 改善和恢復關節(jié)功能，改善生活質量改善和恢復關節(jié)功能，改善生活質量 治療原則：治療原則： 非藥物和藥物治療相結合，必要時手術治療非藥物和藥物治療相結合，必要時手術治療 個體化治療方案個體化治療方案 非藥物治療 患者教育 物理治療 行動支持 改善負重力線 患者教育 自我行為療法 減少不合理運動

15、、適量活動、避免不良姿勢、 避免長時間跑、跳、蹲，減少或避免爬樓梯 減肥 有氧鍛煉（游泳、自行車） 關節(jié)功能訓練（非負重下屈伸活動） 肌力訓練 物理治療 增加局部血液循環(huán)，減輕炎癥反應。 熱療 水療 超聲波 針灸 按摩 牽引 經皮神經點刺激（TENS) 行動支持 主要減少受累關節(jié)負重，可采用手杖、拐 杖、助行器等 改變負重力線 根據伴發(fā)的內翻或外翻畸形情況，采用相 應的矯形支具或矯形鞋，平衡各方面的負 荷。 藥物治療 NSAIDs及其它止痛藥物 氨基葡萄糖 關節(jié)腔注射糖皮質激素 關節(jié)腔注射透明質酸鈉 藥物治療 NSAID仍是治療骨性關節(jié)炎的常用有效藥物 常用藥為布洛芬、芬必得、扶他林等。 阿司

16、匹林、消炎痛、保泰松等藥因副作用較大， 應慎用。 COX-2選擇性抑制劑 藥物治療 氨基葡萄糖（2008年專家共識） 對緩解病情，減輕癥狀取得一定療效 宜用于關節(jié)炎早期和預防用藥 也可用于關節(jié)炎患者的軟骨修復 每日以1500mg持續(xù)應用8周以上為宜 藥物治療 關節(jié)腔注射糖皮質激素 對NASIDs藥物治療46周無效的嚴重OA 不能耐受NASIDs藥物治療、持續(xù)疼痛、炎癥明 顯者 長期使用，可加劇關節(jié)內軟骨損害，加重 癥狀 不主張隨意選用，更不主張多次反復使用， 一般每年最多不超過34次 藥物治療 關節(jié)腔注射透明質酸鈉 適應證 大關節(jié)OA，如膝關節(jié)OA,尤其以輕、中度OA為適用 OA關節(jié)鏡下關節(jié)清

17、理術后的患者 禁忌癥 關節(jié)內感染，關節(jié)穿刺局部皮膚破潰感染 凝血功能異常 過敏體質患者慎用 不能排除其它疾病引起的關節(jié)明顯腫脹、積液的患 者 中醫(yī)治療 骨性關節(jié)炎以關節(jié)疼痛，活動受限等表現 為主，可屬中醫(yī)“痹癥”范疇 一般常用藥：靈脾、牛膝、威靈仙、骨碎 補、伸筋草、透骨草、鹿銜草、雞血藤等 隨證加減。 除內服中藥外，還有局部外用藥、膏藥、 搽劑、離子導入、針灸療法等均可做為綜 合治療一部分 外科治療 外科治療目的 進一步協助診斷 減輕或消除疼痛 防止或矯正畸形 防止關節(jié)破壞進一步加重 改善關節(jié)功能 綜合治療的一部分 外科治療 游離體清除術 膝關節(jié)清理術 截骨術（脛骨高位截骨術HTO） 關節(jié)融

18、合術 單髁型膝關節(jié)置換術（UKR） 人工膝關節(jié)表面置換術（TKR） 游離體清除術 游離體在關節(jié)中危害極大，可發(fā)生關節(jié)交鎖， 加速關節(jié)軟骨的磨損，加劇疼痛。 若游離體合并膝內、外翻畸形，則先取出游 離體待膝關節(jié)功能恢復正常后再行截骨術。 膝關節(jié)清理術 關節(jié)鏡生理鹽水沖洗 炎性滲液、代謝廢物、碎屑和小直徑游離體 鏡下刨削、休整不平的關節(jié)面和半月板 較大的游離體取出 脛骨高位截骨術 理論依據：矯正在膝關節(jié)冠狀面由于不正常脛股軸線而產生的 不正常的負荷應力，下肢內翻或外翻成角可以產生和加重此不 正常負荷，繼而出現骨性關節(jié)炎。 治療原理：根據力學原則，在合并有內翻畸形的內側脛股關節(jié) 骨關節(jié)炎時，應用截骨

19、術改變內側部分的過度負荷，使其轉移 到外側部分，使應力達到平衡；外翻畸形并外側脛股骨關節(jié)炎 時應行內翻截骨術，使其達到正常的外翻力線。此外截骨可減 低骨關節(jié)炎時過高的骨內壓，使軟骨下骨質的血運重建及增加 關節(jié)的穩(wěn)定性。 截骨方式 閉合式楔形截骨半開放式楔形截骨 截骨方式 臺形截骨 拱形截骨 脛骨高位截骨術 目的：減輕疼痛、矯正畸形改變力線、改善血 運降低髓腔內壓力、增加活動范圍。 手術指征： 脛股關節(jié)單髁病變?yōu)橹?、保守治療無效者 年齡4560歲 負重位拍X線片，單側關節(jié)間隙變窄，對側相對 正常 膝關節(jié)活動范圍90 外翻畸形10 ，內翻畸形4級 脛骨高位截骨術 優(yōu)點：截骨端愈合快、早期可行屈伸活

20、動鍛煉、 手術操作不困難、延遲人工膝關節(jié)置換術 禁忌癥： 年齡40歲以下、65歲以上慎選 體重大于90kg 脛骨平臺有嚴重骨萎陷者 神經營養(yǎng)不良性關節(jié) 感染關節(jié) 內外側關節(jié)軟骨嚴重破壞、關節(jié)腔消失者 脛骨高位截骨術 X線片 單髁型膝關節(jié)置換術 適用于病變局限于單室的、術前膝關節(jié)韌帶基 本正常的病人 適應癥： 年齡60歲、體重90 ，內、外翻畸形60歲 屈伸功能明顯受限、關節(jié)穩(wěn)定性差者 膝內翻畸形15 內外側關節(jié)間隙消失者 各種炎癥性關節(jié)炎、少數創(chuàng)傷性關節(jié)炎、靜息的 感染關節(jié)炎 人工膝關節(jié)表面置換術 優(yōu)點： 對膝骨性關節(jié)炎病情惡化，變形嚴重的患者也可以實施手術 手術治療期較短，約一個月左右 關節(jié)

21、疼痛基本上可以完全除去 禁忌癥： 全身情況差 嚴重的骨質疏松者 近期或反復發(fā)生感染 神經性關節(jié)病變 Total Knee Replacement (TKR)Total Knee Replacement (TKR) Components of total knee prosthesis： Femoral component Polyethylene plateau Tibial component TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR TKR Instruments for TKR TKR術后膝關節(jié)功能 Range of motionRange of m

22、otion Np 0 膝伸直膝伸直 Flexion 130140Extension 0過伸過伸510 屈曲位有輕度的內收、外展、旋轉屈曲位有輕度的內收、外展、旋轉 Case 2Case 2 女性，女性，6666歲歲 “右髖部行走時疼痛右髖部行走時疼痛3 3年，活動受限年，活動受限6 6月月” 病史 患者患者3 3年來常于行走后出現右髖部疼痛，逐漸加重，可行走的年來常于行走后出現右髖部疼痛，逐漸加重，可行走的 距離逐漸縮短，曾行理療及口服消炎鎮(zhèn)痛藥對癥處理，可暫時距離逐漸縮短，曾行理療及口服消炎鎮(zhèn)痛藥對癥處理，可暫時 緩解癥狀。緩解癥狀。 近近6 6月來感右髖活動度受限，不靈活，疼痛明顯，行走困

23、難。月來感右髖活動度受限，不靈活，疼痛明顯，行走困難。 患者左髖及雙膝關節(jié)無明顯疼痛及不適；無腰痛及右下肢放射患者左髖及雙膝關節(jié)無明顯疼痛及不適；無腰痛及右下肢放射 痛、麻木。痛、麻木。 患者發(fā)病來否認外傷，無發(fā)熱，精神、睡眠、食欲可患者發(fā)病來否認外傷，無發(fā)熱，精神、睡眠、食欲可 既往：既往：6 6年前因年前因“腎臟疾病腎臟疾病”曾服用激素半年曾服用激素半年 查體 查體：查體： T36.8, R20T36.8, R20次次/ /分分, P80, P80次次/ /分分, BP130/80mmHg, BP130/80mmHg。 一般狀況好，神志清楚，心肺腹部查體未見異常。一般狀況好，神志清楚，心肺

24、腹部查體未見異常。 骨科情況：骨科情況： 右髖無腫脹，無畸形。右髖無腫脹，無畸形。 右髖內收肌有壓痛，右髖部未及腫物。右髖內收肌有壓痛，右髖部未及腫物。 右髖關節(jié)活動受限，活動范圍：右髖關節(jié)活動受限，活動范圍：0 0( (伸伸)=100)=100( (屈屈) )，2020( (外外 展展)=30)=30( (內收內收) )，5 5( (內旋內旋) =20) =20( (外旋外旋) )。髕上。髕上10cm10cm周徑右側周徑右側 38cm38cm、左側、左側41cm41cm，雙下肢等長。，雙下肢等長。 右髖右髖“4”4”字試驗字試驗(+)(+)、Thomas sign(Thomas sign()

25、 )。 雙下肢無感覺減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側膝腱、跟腱反射雙下肢無感覺減退區(qū)，肌力、肌張力正常，雙側膝腱、跟腱反射 正常，雙側病理征正常，雙側病理征( () )。 雙側足背動脈搏動良好，足部皮溫正常。雙側足背動脈搏動良好，足部皮溫正常。 X ray X ray 初步診斷初步診斷 右股骨頭缺血性壞死右股骨頭缺血性壞死 股骨頭缺血性壞死股骨頭缺血性壞死 股骨頭壞死（osteonecrosis of the femoral head ，ONFH） 股骨頭缺血性壞死（avascularnecrosis of the femoral head ，AVNFH） 分類 創(chuàng)傷性 股骨頸骨折 髖關節(jié)脫位

26、非創(chuàng)傷性 皮質類固醇的應用 酗酒 減壓病 鏈狀細胞貧血 特發(fā)性 臨床表現（1） 有髖部外傷史、皮質類固醇應用史、酗酒 史以及潛水等職業(yè)史 以腹股溝和臀部、大腿部位為主的關節(jié)痛， 偶爾伴有膝關節(jié)疼痛 髖關節(jié)屈曲、內旋、外旋活動受限 X線變現（2） X線片改變： 疾病早期，股骨頭出現密度增高（硬化） 和透光區(qū)（囊變） 病情進一步進展，出現典型新月征 晚期出現股骨頭塌陷、關節(jié)間隙變窄和嚴 重骨關節(jié)改變，髖臼硬化和囊變 早期透光區(qū) 新月征 晚期表現 CT(3) CT表現 股骨頭內可見硬化帶包 繞壞死骨、修復骨或軟 骨下骨斷裂 MRI（4） MRI征象： T1加權相呈帶狀低信號（帶狀類型） T2加權相有

27、雙線征 帶狀低信號 雙線征 “雙線征”是影像學 名詞，在股骨頭缺血 壞死的MRI T2WI SE序 列， 包圍骨壞死灶的 低信號帶內側出現高 信號帶。高信號帶代 表肉芽組織，低信號 帶代表硬化骨。 “雙線征”被認為代 表活骨與死骨反應界 面，其出現率達80% 核素骨掃描（5） 核素骨掃描示： 壞死早期呈灌注缺損（冷區(qū)）； 病情進展后，出現熱區(qū)中有冷區(qū)現象（面包圈 樣改變） 骨活檢（6） 骨活檢：骨小梁的骨 細胞空陷窩50%,且累 計鄰近多根骨小梁， 骨髓壞死。 診斷標準 符合上述兩條或兩條以上標準即可確診 除（1）（5）外，（2），（3），（4）， （6）中的一條即可診斷 鑒別診斷 具有類似X

28、線表現 中、晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎 髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎 強直性脊柱炎累及髖關節(jié) 中、晚期髖關節(jié)骨關節(jié)炎 常見于中老年人，由于 透明軟骨的退行性邊， 軟骨軟化、糜爛等引起 多累及雙側髖關節(jié)當關 節(jié)間隙變窄，出現軟骨 下囊性變時可能會混淆。 但其CT表現為硬化并有 囊形變，MRI改變以低信 號為主，可據此鑒別。 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎 好發(fā)于兒童和青年，女性常見 多累及雙側 X線表現為股骨頭包裹不全，關節(jié)間隙變窄， 消失，骨硬化，囊變 髖臼發(fā)育不良繼發(fā)骨關節(jié)炎 髖關節(jié)類風濕性關節(jié)炎 多見于中老年女性 累及雙側髖關節(jié) X線表現： 股骨頭保持圓形 關節(jié)間隙變窄、消失 常見股骨

29、頭關節(jié)面及髖 臼骨侵蝕 強直性脊柱炎累及髖關節(jié) 常見于青少年男性 多維雙側骶髂關節(jié)受累 HLA-B27多為陽性 股骨頭保持圓形，但關節(jié)間隙變窄、消失 甚至融合 鑒別診斷 具有類似MRI表現 暫時性骨質疏松征 軟骨下不全骨折 色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎 暫時性骨質疏松征 可見于中年男女性患者，屬暫時性疼痛性 骨髓水腫。 X線片示股骨頭、頸甚至轉子部骨量減少。 MRI可見T1加權相均勻低信號，T2加權相高 信號，范圍可至股骨頸及轉子部，無帶狀 低信號，可與ONFH鑒別。 此病可在36個月內痊愈 軟骨下不全骨折 多見于60歲以上老年患者 無明顯外傷史，表現突然發(fā)作的髖部疼痛， 不能行走，關節(jié)活動受限。

30、 X線片示股骨頭外上部稍變扁 MRI的T1及T2加權相顯示軟骨下低信號線， 周圍骨髓水腫，T2抑脂相顯示片狀高信號。 色素沉著絨毛結節(jié)性滑膜炎 多發(fā)于膝關節(jié)，髖關節(jié)受累少見。 累及髖關節(jié)的特點為 青少年發(fā)病 髖部輕中度痛伴有跛行，早、中期關節(jié)活動輕 度受限。 CT及X線攝片可顯示股骨頭、頸或髖臼皮質骨侵 蝕，關節(jié)間隙輕、中度變窄 MRI示廣泛滑膜肥厚，低或中度信號均勻分布 FicatFicat & &ArletArlet分期分期 分期分期表現表現 0 0期期無臨床所見，無臨床所見，X-rayX-ray正常正常( (骨掃描可疑攝取減低骨掃描可疑攝取減低) ) 1 1期期有臨床表現，有臨床表現，X

31、-rayX-ray正常正常( (骨掃描有冷區(qū)骨掃描有冷區(qū),MRI,MRI骨壞死表骨壞死表 現現) ) 2 2期期廣泛硬化，囊性改變（廣泛硬化，囊性改變（X-rayX-ray明顯可見）明顯可見） 3 3期期軟骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨頭塌陷）軟骨下骨折（新月征，伴或不伴股骨頭塌陷） 4 4期期股骨頭塌陷，髖臼受累，關節(jié)晚期改變（骨關節(jié)炎）股骨頭塌陷，髖臼受累，關節(jié)晚期改變（骨關節(jié)炎） ARCO分期 1期 骨掃描或/和磁共振陽性 A磁共振股骨頭病變范圍30% 2期 股骨頭斑片狀密度不均、硬化與囊腫形成，平片與CT沒有塌陷表現，磁共振與骨掃描陽性， 髖臼無變化 A磁共振股骨頭病變范圍30% 3期

32、 正側位照片上出現新月征 A新月征長度15%關節(jié)面或塌陷小于30%關節(jié)面長度或塌陷4-mm 4期 關節(jié)面塌陷變扁、關節(jié)間隙狹窄、髖臼出現壞死變化、囊性變、囊腫和骨刺 賓夕法尼亞大學分期 0期平片、骨掃描與磁共振正常 I期平片正常，骨掃描或/和磁共振出現異常 A-輕度股骨頭病變范圍30% II期股骨頭出現透光和硬化改變 A輕度:30% III期軟骨下塌陷（新月征），股骨頭沒有變扁 A輕度:關節(jié)面長度30% IV期股骨頭變扁 A輕度:15%關節(jié)面或塌陷30%關節(jié)面或塌陷4-mm V期關節(jié)狹窄或髖臼病變 A輕度 B中度 C重度 VI期嚴重退行性改變 治療 手術治療：右人工全髖置換術手術治療：右人工全

33、髖置換術(total hip (total hip replacement)replacement) 治療 治療 治療原則：依據患者的病變程度，針對患 者個人情況，選擇最合適的治療方法： 盡量阻止或延緩病變的發(fā)展 最大程度地減輕疼痛 改善關節(jié)功能 提高患者的生活質量 非手術治療 我 非甾體消炎止痛劑、低分子肝素、中藥 對早期病人有效 體外震波、高頻磁場、高壓氧等 緩解疼痛 促進壞死骨修復 對于能否減少股骨頭塌陷仍有爭議 使用雙拐可有效減少疼痛 不提倡使用輪椅 手術治療 保存股骨頭：保存股骨頭： 、髓芯減壓術 、帶血管蒂或 吻合血管的自體 骨植骨術 、不帶血運的 自體骨植骨術 、截骨術 手術 人

34、工關節(jié)置換術人工關節(jié)置換術 最后選擇 人工關節(jié)置換術 手術適應證 股骨頭塌陷嚴重（ ARCO IIIc、IV期） 出現關節(jié)功能嚴重喪失或疼痛較重 進展方向 滑膜切除+股骨鉆孔 +死骨刮除+植骨+ 血管植入+自體骨髓 干細胞移植 明顯緩解疼痛，改 善股骨頭壞死區(qū)域 的血運及股骨頭骨 質的壞死狀況，改 善髖關節(jié)功能。 溶栓、解痙及擴 血管等藥物直接 接注入供給股骨 頭血運的血管 改善血供、降低 骨內壓、促進壞 死骨吸收及新骨 形成 具有優(yōu)異的生物相 容性、組織快速牢 靠的長入、對股骨 頭提供結構性的支 持。 適用于年齡小、功 能要求高、癥狀輕 的患者 手術難度大、時間 長 介入 自體 BMT 多孔

35、鉭 金屬棒 治療策略 在病變早期受損傷的范圍在15%以內，且遠 離負重區(qū)時，可考慮保守治療； 病情已發(fā)展至Ficat I期，壞死體積 15% 時，應該考慮采用股骨頭髓心減壓術 及帶血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術； 當病變處于晚期，股骨頭塌陷嚴重，變形， 已進展至Ficat ，期時，可同時考慮 帶血管蒂或吻合血管的自體骨植骨術和關 節(jié)置換術 治療策略 對年齡較小，預期壽命長，經濟能力欠佳 的患者優(yōu)先采用血管蒂或吻合血管的自體 骨植骨術； 對于老年患者，由于其骨愈能力較差，預 期壽命相對較短，應優(yōu)先選擇關節(jié)置換術。 施行關節(jié)置換術時，在保證手術效果的前 提下，盡可能的采取微創(chuàng)手術 Total Hi

36、p Replacement (THR)Total Hip Replacement (THR) Components of total hip prosthesis： Acetabular cupcup Femoral headhead Femoral stemstem Instruments for cemented THR Instruments for cemented THR THR術后髖關節(jié)功能 Range of motion Range of motion Np 0 髖、膝伸直，髕髖、膝伸直，髕 骨向上骨向上 Flexion 130140=Extension 0過伸過伸10 Abdu

37、ction 45=Adduction 30 Internal rotation 40=External rotation 50 Test 思考題（1） 15歲患者，膝上持續(xù)腫痛局部溫度增高， 靜脈怒張，首先應懷疑 A化膿性骨髓炎 B化膿性關節(jié)炎 C蜂窩織炎 D骨惡性腫瘤 E類風濕性關節(jié)炎 答案（B） 思考題（2） 化膿性膝關節(jié)炎的早期診斷中最有價值的 方法是： A關節(jié)腫脹及壓痛 B浮髕試驗陽性 CX線攝片檢查 D關節(jié)穿刺，關節(jié)液檢查 E白細胞總數及中性粒細胞增高 答案（D） 思考題（3） 女性，67歲，右膝關節(jié)痛、畸形4年，現行 走及上、下樓困難。查體：右股四頭肌內 側頭萎縮，活動度3080，髕周壓痛 （+），內側關節(jié)間隙壓痛（+）。X線：右 膝關節(jié)面增生明顯，內側間隙消失，脛股 角189 思考題（3） 最可能的診斷是： A.髕骨軟化癥 B.膝關節(jié)半月板損傷 C.膝關節(jié)骨關節(jié)病 D.類風濕性關節(jié)炎 E.膝關節(jié)滑膜炎 答案（C） 思考題（3） 目前治療的最佳選擇是： A.股骨髁上截骨矯形術 B.脛骨高位截骨術 C.膝關節(jié)融合術 D.非手術治療