家庭醫(yī)生團隊工作計劃

1、精品文檔 XXX家庭醫(yī)生團隊工作計劃 本社區(qū)衛(wèi)生服務中心于 2016年開展家庭醫(yī)生簽約服務工作以 來，在院領(lǐng)導、科主任的領(lǐng)導下，在越秀區(qū)衛(wèi)生局指導下，初步取得 成效，為提高社區(qū)衛(wèi)生服務能力和水平，促進社區(qū)衛(wèi)生服務走進家庭， 貼近居民，充分發(fā)揮家庭醫(yī)師“守門人”的作用，逐步實現(xiàn)“戶戶擁 有自己的家庭醫(yī)生，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務”的目標，制定我團 隊管理工作計劃。 一、工作原則 （一）以健康管理為中心。家庭醫(yī)生簽約服務是對轄區(qū)居民及其家庭進 行健康管理，實現(xiàn)居民與“家庭醫(yī)生團隊”的責任契約關(guān)系，滿足社 區(qū)居民多樣化和個性化的需求，逐步形成家庭健康管理的良性互動。 （二）充分告知、自愿簽約。通過廣

2、泛宣傳，使全體轄區(qū)居民了解社區(qū) 衛(wèi)生服務機構(gòu)地點、全科團隊的聯(lián)系方式和服務內(nèi)容、 家庭醫(yī)生簽約 服務概念。充分考慮到居民對基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的信任程度，尊重居 民個人意愿，在堅持居民自愿的前提下，與居民簽訂廣州市基層醫(yī) 療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書，開展家庭醫(yī)生簽約服務，簽 約周期原則上為1年。 （三）全面覆蓋、突出重點。家庭醫(yī)生簽約服務在本街道轄區(qū)范圍內(nèi)全 面普及，普通人群簽約服務率達到 30%以上，重點人群簽約服務率達 到60%以上。首先以轄區(qū)的老年人、嬰幼兒、孕產(chǎn)婦、慢性病患者為 工作重點，優(yōu)先覆蓋、優(yōu)先簽約、優(yōu)先服務。每個團隊簽約人數(shù)不能 超過2000人。根據(jù)實際服務能力，我團隊在本

3、年度內(nèi)制定目標簽約 累計人數(shù)為1000人，重點人群在600人以上， （四）堅持規(guī)范服務、強化考核。根據(jù)基本公共衛(wèi)生服務的工作要求， 結(jié)合自身服務能力，明確服務內(nèi)容，制定服務標準和規(guī)范。將家庭醫(yī) 生簽約服務工作實施情況、簽約情況、提供的服務內(nèi)容和質(zhì)量，列入 對機構(gòu)、團隊及個人的績效考核內(nèi)容。 二、人員配置 XXX家庭醫(yī)生團隊主要由 XXX全科醫(yī)生、XXX社區(qū)護士、XXX公 衛(wèi)醫(yī)師3人組成，并且邀請本中心的專科醫(yī)生加入，另外有條件的情 況下能夠聘請上級醫(yī)院的專家加入團隊。 三、服務范圍 以居民健康需求為導向，以轄區(qū)婦女、兒童、老年人、慢性病人、 殘疾人、精神病人、貧困居民等為重點服務對象，按照國家

4、、省、市 要求提供相應的基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療服務。 要以建立居民規(guī) 范化健康檔案為基礎(chǔ)，對服務對象所有家庭成員的健康狀況進行評 估，及時發(fā)現(xiàn)存在的健康危險因素、危害健康行為等健康問題，有針 對性地提供健康教育和健康促進服務、慢病的預防和控制、孕產(chǎn)婦、 兒童和老年人的健康管理、預防接種等基本公共衛(wèi)生服務和基本醫(yī)療 服務，為簽約居民優(yōu)先提供上級醫(yī)院預約診療和雙向轉(zhuǎn)診服務，逐步 建立基層衛(wèi)生服務機構(gòu)首診制，并視條件為行動不便、確有需要的簽 約居民提供上門訪視、家庭出診、家庭護理、家庭病床、電話咨詢、 預約服務和家庭康復指導等服務。同時，根據(jù)居民需求，開展其他適 宜的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務。 四、工作

5、模式 （一）開展工作宣傳。在社區(qū)衛(wèi)生服務中心、街道居委的配合下，向居 民公示為其提供健康服務管理的家庭醫(yī)生團隊的姓名、服務項目、服 務時間、聯(lián)系方式和監(jiān)督電話等內(nèi)容，讓每個居民知曉自己的家庭醫(yī) 生。充分利用義診、講座、開展健康教育活動、建立居民健康檔案和 門診等工作機會，大力宣傳家庭醫(yī)生簽約服務。 （二）建立家庭醫(yī)生分片包戶制。根據(jù)全科醫(yī)生服務能力和服務區(qū)域的 家庭和居民數(shù)，對服務區(qū)域進行合理地分片，確定負責的戶數(shù)。對戶 籍居民實施健康管理包戶制，即全科醫(yī)生對自己所負責服務的家庭按 需求提供包括電話咨詢、健康教育、就醫(yī)問藥、預防保健、康復指導 等基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務，保證建立一份家庭健康檔案

6、、簽訂一份 家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書。 （三）實施上門服務巡診制。全科醫(yī)生要根據(jù)自己所服務的家庭數(shù)量和 健康管理需求合理地安排在基層衛(wèi)生服務機構(gòu)的工作時間和到家庭 的上門服務巡診時間，針對已辦理家庭病床的簽約居民， 原則上每周 不得少于2次，每次不少于1小時。要及時收集、認真整理以家庭為 中心的居民健康信息，及時將信息輸入基本公共衛(wèi)生服務信息系統(tǒng)。 家庭醫(yī)生上門服務必須穿統(tǒng)一制服并佩戴胸牌，攜帶工作包，具體內(nèi) 容應根據(jù)實際需要配備相應的物品， 要注意溝通技巧，使用文明禮貌 用語。為居民提供服務后，應及時掌握居民評價，根據(jù)居民反映，對 服務內(nèi)容和服務質(zhì)量進行不斷改進和提高。 QQ網(wǎng) （四）建立信息

7、交流平臺。充分發(fā)揮各種現(xiàn)代通訊、電子郵箱、 精品文檔 絡、微信和基本公共衛(wèi)生服務信息網(wǎng)等信息交流平臺構(gòu)建家庭醫(yī)生與 居民的信息交流平臺，家庭醫(yī)生要與所服務的居民建立朋友式的關(guān) 系，為其提供親人般的關(guān)懷。 （五）開展其它服務工作。結(jié)合各自實際，積極開拓創(chuàng)新，不斷拓寬服 務渠道，豐富工作內(nèi)容，更好地為轄區(qū)居民提供家庭醫(yī)生簽約服務。 五、服務流程 （一）宣傳。各家庭醫(yī)生簽約服務團隊通過多種渠道與轄區(qū)家庭取得聯(lián) 系，宣傳和解釋家庭醫(yī)生簽約服務，充分告知并引導居民簽訂協(xié)議。 （二）簽約。按照自愿原則，與愿意接受服務的居民簽訂廣州市基層 醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務協(xié)議書并存放于家庭健康檔案中， 共同履行協(xié)議條款。居民可根據(jù)自身健康需求，在家庭醫(yī)生建議下， 選擇具體所需的服務項目。原則上為一年一簽。 （三）服務。按照協(xié)議約定，各團隊落實各項服務承諾，并將各類服務 詳細內(nèi)容記入健康檔案、工作表格，以備考評。 （四）評價。