醫(yī)療美容門(mén)診病歷

病案號(hào) 輕醫(yī)美醫(yī)療美容

門(mén)診病歷姓 名 性 別 出生年月 居住地址 聯(lián)系電話 初診日期 美容微創(chuàng)科門(mén)診病歷（首頁(yè)）姓名： 性別： 年齡： 病案號(hào)： 住址： 電話： 婚姻狀況： 職業(yè)： 主訴： 現(xiàn)病史： 近期服用的藥物：□降壓藥□阿司匹林□避孕藥□安眠藥□糖皮質(zhì)激素□氨基糖苷類(lèi)抗生素□其他 既往史：口遺傳病 口光敏史 口過(guò)敏史 口瘢痕體質(zhì)口凝血機(jī)制異?！蹙癫∈贰跆悄虿?□高血壓 □手術(shù)□麻醉□其他 末次月經(jīng)： 曾經(jīng)注射： 專(zhuān)科檢查：□下面部咬肌肥厚、觸之硬，咬合時(shí)隆起。□面部輪廓欠佳，下頜緣欠流暢?！蹼p側(cè)外眥部放射狀皺紋，下瞼細(xì)紋，活動(dòng)時(shí)加重。伴靜態(tài)皺紋；□無(wú)□有額部皺紋，抬額加重。 伴靜態(tài)皺紋； □無(wú) □有眉間皺紋，皺眉時(shí)加重。 伴靜態(tài)皺紋； □無(wú) □有鼻背部皺紋，皺眉時(shí)加重。 伴靜態(tài)皺紋； □無(wú) □有顳區(qū)凹陷□額區(qū)凹陷□面頰凹陷□內(nèi)眥眶下緣溝壑□顴弓下凹陷□鼻唇溝紋鼻部低平□口唇欠飽滿(mǎn)，形態(tài)欠佳□下頦較短，形態(tài)欠佳□面部皮膚松垂□雙小腿粗壯，可見(jiàn)腓腸肌隆起，觸之硬?！蹼p側(cè)肩部寬厚，可見(jiàn)斜方肌緊張，觸之硬?！蹼p側(cè)腋下汗液分泌旺盛□下頜脂肪肥厚□頸前區(qū)水平皮膚褶皺其它 診斷：□魚(yú)尾紋□額紋□眉間紋□鼻背紋□下瞼紋□顳區(qū)凹陷□額部凹陷□面頰凹陷□淚溝凹陷□顴頰溝凹陷□鼻唇溝紋□鼻背低平□腓腸肌肥厚□唇形欠佳□下頦短縮□皮膚松垂□頸闊肌緊張□雙側(cè)咬肌肥厚□雙側(cè)斜方肌肥厚□腋下多汗癥□下頜脂肪袋□頸橫紋其它 診療計(jì)劃：□注射除皺術(shù)□注射填充物□注射瘦咬肌術(shù)□注射瘦腓腸肌術(shù)□注射瘦斜方肌術(shù)□可吸收縫合線植入術(shù)□隨診其它 醫(yī)師簽字 日期 年 月 日植入性醫(yī)療器械（注射）知情同意書(shū)姓名： 性別： 年齡： 病案號(hào)： 末次月經(jīng)：哺乳：□是口否懷孕：□是口否6個(gè)月內(nèi)備孕：□是口否身份證號(hào)： 植入（注射）部位： 植入性醫(yī)療器械（注射）規(guī)格及名稱(chēng)： 根據(jù)《醫(yī)療美容服務(wù)管理辦法》的規(guī)定，執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)就醫(yī)者實(shí)施治療前，必須向就醫(yī)者本人或者其監(jiān)護(hù)人書(shū)面告知醫(yī)療的相關(guān)事項(xiàng)，并取得就醫(yī)者本人或監(jiān)護(hù)人的同意?，F(xiàn)依法告知如下：一、有下情況者不得接受注射1．所有整形美容的禁忌癥，如精神異常、過(guò)高期望值、嚴(yán)重身心疾病等。2．對(duì)注射材料或注射制劑內(nèi)的某種成分過(guò)敏者。3．有嚴(yán)重過(guò)敏史及多次過(guò)敏史的患者。4．妊娠期，哺乳期女性或有可能6個(gè)月懷孕的女性。5．凝血機(jī)制異常，或在2周內(nèi)接受過(guò)抗凝治療的患者。6．注射部位有活動(dòng)性皮膚病、炎癥、感染等。二、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)以及療效反應(yīng)1．肌肉制動(dòng)類(lèi)（如減輕皺紋，治療痙攣）的療效出現(xiàn)在注射后的3-5天，一般維持4-6個(gè)月。2．注射后局部皺紋會(huì)明顯減少，但并不會(huì)明顯消失。3．肌肉縮小類(lèi)（如縮小腓腸肌，斜方?。┑寞熜С霈F(xiàn)在1個(gè)月，一般維持3-6個(gè)月。4．肉毒素的療效是非永久性的，若想保持長(zhǎng)久需再次注射。5．注射后局部可能出現(xiàn)輕度疼痛，腫脹，瘀斑等，一般一周左右緩解。6．注射后少數(shù)人可能出現(xiàn)局部紅疹，麻木，緊繃感以及頭痛，惡心等反應(yīng)。7．注射后極少數(shù)人會(huì)出現(xiàn)表情改變，如表情不對(duì)稱(chēng)，畏光，眉形改變，眉下垂，上瞼下垂復(fù)視等并發(fā)癥，均會(huì)隨藥力的減弱好轉(zhuǎn)和恢復(fù)。8．肉毒素引起嚴(yán)重的全身過(guò)敏反應(yīng)極其罕見(jiàn)，如果出現(xiàn)，院方會(huì)進(jìn)行正規(guī)的對(duì)應(yīng)治療。9．注射填充劑（玻尿酸）常見(jiàn)的不良反應(yīng)為局部紅腫，顏色變深和輕度疼痛，多數(shù)在一周內(nèi)自行緩解。10．超敏反應(yīng)或變態(tài)反應(yīng)非常罕見(jiàn)，但曾有個(gè)別報(bào)道。表現(xiàn)輕者為皮膚炎癥反應(yīng)，瘙癢，蕁麻疹等，重者表現(xiàn)為堅(jiān)硬。11．偶有注射時(shí)填充劑（玻尿酸）誤入血管內(nèi)而導(dǎo)致血管栓塞，造成失明、局部皮膚軟組織壞死、偏癱等嚴(yán)重情況。附玻璃酸酶1．玻璃酸酶用于消除透明質(zhì)酸可有水腫、淤血、清除不徹底等風(fēng)險(xiǎn)，也有產(chǎn)生過(guò)敏反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。2．為了徹底消除注入的透明質(zhì)酸，必要時(shí)可再次注射玻璃酸酶。但玻璃酸酶對(duì)其他注射填充物無(wú)作用□我已經(jīng)了解上述說(shuō)明，并同意醫(yī)生給予治療 □我已經(jīng)了解上述說(shuō)明，并拒絕治療三、注射后注意事項(xiàng)：1．注射后6小時(shí)內(nèi)應(yīng)避免擠壓和清洗注射部位。2．保持面部放松，勿做過(guò)多的面部表情。3．注射后兩周內(nèi)不要揉搓或用力按摩治療部位，不要做熱敷和泡浴。4．一周內(nèi)禁食辛辣、海鮮食物、忌煙酒。5．填充劑注射后局部有紅腫、淤血、疼痛、瘙癢、不平整等癥狀，有產(chǎn)生結(jié)節(jié)，突起性條塊可能；也有炎癥、感染等風(fēng)險(xiǎn)。6.就醫(yī)者應(yīng)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑（含口頭醫(yī)囑）治療。若有異常，應(yīng)盡快來(lái)院就診，以便及時(shí)處理。四、院方承諾1.尊重就診者隱私權(quán)，未經(jīng)患方同意不對(duì)外披露患者病情及病歷資料，不將患者資料用于廣告和商業(yè)用途。2．院方承諾所使用的注射材料、醫(yī)療器械等均經(jīng)過(guò)國(guó)家和地方有關(guān)部門(mén)的批準(zhǔn)，決不使用未經(jīng)批準(zhǔn)的材料。五、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人承諾1．未滿(mǎn)18歲或限制行為能力、無(wú)行為能力的就醫(yī)者應(yīng)由其監(jiān)護(hù)人陪同就醫(yī)和簽字。就醫(yī)者應(yīng)必須提供真實(shí)的個(gè)人信息，包括姓名、性別、年齡、身份證、地址、聯(lián)系方式等。凡冒用他人姓名就醫(yī)而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及糾紛等后果自負(fù)。2．向院方如實(shí)告知患者個(gè)人情況及既往病史，嚴(yán)格遵守各種告知書(shū)的注意事項(xiàng)，嚴(yán)格遵守醫(yī)囑，否則自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的不良后果。3．就醫(yī)者理解和接受手術(shù)前后的攝影，同意醫(yī)方將影像用于學(xué)術(shù)交流，發(fā)表論文，科研和教學(xué)。六、就醫(yī)者或其監(jiān)護(hù)人聲明：1．本人已仔細(xì)閱讀了告知書(shū)的全部?jī)?nèi)容，對(duì)于醫(yī)療美容手術(shù)的適應(yīng)癥、禁忌癥、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)及醫(yī)療攝影等已經(jīng)有了明確的認(rèn)識(shí)。對(duì)以上問(wèn)題本人完全理解、知情并自愿要求注射，同