2017年6月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn)總結(jié)分析

1、2017 年 6 月醫(yī)療質(zhì)量分析與持續(xù)改進(jìn) 本月醫(yī)務(wù)科分別組織對(duì)全院各臨床醫(yī)技科室進(jìn)行了醫(yī)療安全質(zhì) 量抽查，其中抽查了抽查運(yùn)行病歷 110份，出院病歷 39 份；門(mén)診病 歷 27 份。檢查項(xiàng)目包括運(yùn)行病歷質(zhì)量、出院病歷質(zhì)量、門(mén)診病歷質(zhì) 量、科室管理質(zhì)量、臨床藥品合理應(yīng)用、危急值專(zhuān)項(xiàng)、臨床用血安全 專(zhuān)項(xiàng)、醫(yī)保制度執(zhí)行等。檢查結(jié)果已于 0A上發(fā)至各科室，并發(fā)放不 合格質(zhì)量反饋表 11 份，督促科室加強(qiáng)整改，在科主任護(hù)士長(zhǎng)例會(huì)上 進(jìn)行了通報(bào)及質(zhì)量分析。 一、本月醫(yī)療質(zhì)量存在問(wèn)題主要集中在以下方面： 共性問(wèn)題：出院病歷資料打印不及時(shí)；門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范；醫(yī)院 評(píng)審資料準(zhǔn)備不全。 較突出問(wèn)題： 1、個(gè)別

2、外科病歷，手術(shù)安全相關(guān)制度執(zhí)行不到位，不能按照規(guī)定 執(zhí) 行三 方 核 查（ ID00061197 ， ）； 手 術(shù)知 情同 意 書(shū)未 簽 署日 期 ID0025599。 2、醫(yī)囑取消不規(guī)范，已執(zhí)行的醫(yī)囑不能取消。 3、會(huì)診病人管理方面：本月共申請(qǐng)急會(huì)診 0 例，常規(guī)會(huì)診病例 74 例。完成常規(guī)會(huì)診 72 例，因患者原因取消會(huì)診 2例。會(huì)診超時(shí) 14 例： 其中外科 3例，口腔科 4例，中醫(yī)科 2 例，婦產(chǎn)科 2 例，皮膚科 1例， 急診 1 例，內(nèi)二科 1 例，會(huì)診合格率 82%。 4、因病歷資料打印不及時(shí)導(dǎo)致病歷召回。 ID00038309,00057770 ， ID00006593， ID

3、00011006. 5、存在醫(yī)患溝通方面問(wèn)題的病例較上月明顯減少，但個(gè)別病例存 在以下問(wèn)題：知情同意書(shū)忘記簽署溝通時(shí)間，ID00049180;有的醫(yī)生 忘記簽字，患者先簽字 。 6、藥占比本月為 34.94%，控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06%; 二、根據(jù)信息科本月匯總的質(zhì)量目標(biāo)完成情況分析： 本月質(zhì)量目標(biāo)已 基本完成。床位使用率為 68.9%，低于目標(biāo)值 85%-95%。主要是由于醫(yī) 院住院患者相對(duì)較少，導(dǎo)致床位使用率較低。藥占比本月為34.94%， 控制目標(biāo)值為 40%，降低 5.06%;各科室臨床醫(yī)師藥占比均不超標(biāo)。其 余各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到質(zhì)量目標(biāo)要求。 三、針對(duì)以上存在問(wèn)題，分析原因及

4、制定整改措施如下 ： （一）、通過(guò)對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及醫(yī)患溝通 知識(shí)培訓(xùn)， 本月在醫(yī)患溝通方面存在的問(wèn)題較上月明顯減少， 且沒(méi)有 出現(xiàn)因溝通不到位引起的醫(yī)療糾紛， 但個(gè)別醫(yī)生仍存在不夠注重溝通 細(xì)節(jié)，如溝通時(shí)間及簽字問(wèn)題，在今后的工作中需注意加強(qiáng)督導(dǎo)。 （二）、針對(duì)手術(shù)安全管理方面，本月的檢查結(jié)果不容樂(lè)觀，存在手 術(shù)科室臨床醫(yī)生對(duì)核心制度執(zhí)行不到位的問(wèn)題，特別是手術(shù)安全核 查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、知情同意書(shū)的簽署方面，分析原因：主要為外科 臨床醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)及防范意識(shí)較差。改進(jìn)措施：組織對(duì) 外科系醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行手術(shù)安全相關(guān)制度的培訓(xùn)，提高風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)， 并加強(qiáng)監(jiān)督考核。

5、（三）關(guān)于會(huì)診制度執(zhí)行情況，存在的問(wèn)題如下： 1、本月各科會(huì)診情況，從下圖可以看出：參加會(huì)診較多的科室主要 為康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科，其次為口腔科、皮膚科，內(nèi)科系較少，這與 我院收治病人的病種結(jié)構(gòu)特點(diǎn)有關(guān)，我院收治病人以內(nèi)科病人為主， 跨專(zhuān)業(yè)科室間會(huì)診，也會(huì)表現(xiàn)為內(nèi)科系以外的科室，如康復(fù)及中醫(yī)理 療科室 2、本月各科會(huì)診完成情況，從海泰電子病歷系統(tǒng)統(tǒng)計(jì)的數(shù)據(jù)來(lái)看, 本月統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)不是很好，詳見(jiàn)下圖。主要表現(xiàn)為常規(guī)會(huì)診不能及時(shí)完 成，經(jīng)向各相關(guān)科室調(diào)查分析，得知主要原因?yàn)?，我院目前剛開(kāi)始使 用海泰病歷系統(tǒng)傳輸會(huì)診信息的1月，個(gè)別醫(yī)生對(duì)會(huì)診病例系統(tǒng)操作 不熟練，在實(shí)際完成會(huì)診后，沒(méi)有及時(shí)從病歷系統(tǒng)上提交

6、會(huì)診意見(jiàn)導(dǎo) 致，導(dǎo)致全院常規(guī)會(huì)診合格率為 82%會(huì)診次數(shù)越多的科室，合格率 越高，如康復(fù)科、五官科。而急診科、內(nèi)三科僅會(huì)診了 1例，因操作 不熟練導(dǎo)致沒(méi)有及時(shí)確認(rèn)，使不合格率偏高。將存在的問(wèn)題及改進(jìn)措 施通過(guò)向相關(guān)科室針對(duì)性督導(dǎo)，加以改正，使會(huì)診質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。 四、回顧今年年上半年的醫(yī)療質(zhì)量統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，分析如下: 1、上半年每月平均住院日情況分析： (1)、全院平均住院日情況如下: 2017年上半年平均住院天數(shù) 月份 一月 二月 三月 四月 五月 六月 平均住院日(日) 11.1 10.1 10.8 11.1 11 10.4 2017年上半年全院平均住院日情況 平均住院日 通過(guò)上表可以看出，平均

7、住院天數(shù)是呈整體下降趨勢(shì)。2月份平 均住院日低的明顯，主要因?yàn)榇汗?jié)的原因。其他月份也呈整體下降趨 勢(shì)。 （2）上半年各病區(qū)平均住院日情況： 2、上半年的住院病人的均次費(fèi)用情況分析: 平均住院費(fèi)用有波動(dòng)，但是從整體上看是有明顯的下降趨勢(shì)， 7月 份和9月份略有增加，分析其原因是因?yàn)?月份和9月份收治了多科 治療的病人，并有多發(fā)性骨折的病人。 3、 醫(yī)患溝通不到位原因分析 2、加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的具體措施：對(duì)醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)培訓(xùn)， 醫(yī)患溝通知識(shí)培訓(xùn)；加強(qiáng)醫(yī)患溝通制度落實(shí)，改進(jìn)知情同意書(shū)模板; 改進(jìn)溝通方式，講究溝通技巧，語(yǔ)言通俗易懂，及時(shí)有效與患者做 好溝通；職能部門(mén)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)患溝通的督導(dǎo)檢查，加

8、大考核力度。 加強(qiáng)醫(yī)患溝通到位的措施 加大考核力度 監(jiān) 督 （二八 違反合理用藥的問(wèn)題，藥劑科管理小組已進(jìn)行具體分析。 （三八 手術(shù)安全質(zhì)量問(wèn)題分析 本月抽查病歷中，外科系病歷15份，存在醫(yī)療質(zhì)量問(wèn)題的3份, 占20%其中手術(shù)患者溝通不到位的3例，為沒(méi)有告知患者可能承擔(dān) 的風(fēng)險(xiǎn)，沒(méi)有提供不同的治療方案供患者選擇， 及對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的 并發(fā)癥等沒(méi)有及時(shí)告知等。病程記錄不及時(shí)的2例，手術(shù)日期與記錄 日期矛盾者1例，術(shù)前小結(jié)對(duì)患者病情分析不到位者 1例，具體如下 圖所示: 手術(shù)病例質(zhì)量?jī)疹}統(tǒng)計(jì) 分析以上問(wèn)題原因，主要為外科醫(yī)師責(zé)任心不強(qiáng)，核心制度執(zhí)行 不到位，沒(méi)有風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，對(duì)患者病情沒(méi)有全面認(rèn)識(shí)，分析不到位, 考慮欠周全，預(yù)見(jiàn)性較差。在今后的工作中，需重點(diǎn)督導(dǎo)，加強(qiáng)核心 制度落實(shí)。 （四）醫(yī)師交接班本質(zhì)量問(wèn)題分析： 本月對(duì)醫(yī)師交接班本進(jìn)行質(zhì)量檢查，存在問(wèn)題主要為：未記錄交 接班記錄的4例，記錄不規(guī)范，未簽字的1例；未對(duì)重點(diǎn)病人逐一交 接的1例。分析原因主要為