兒童腺樣體肥大診斷及非手術(shù)治療(學(xué)術(shù))

1、精品文檔 兒童腺樣體肥大診斷及非手術(shù)治療（學(xué)術(shù) ） 兒童腺樣體肥大（PediatricAdenoidalHypertrophy）是兒童常見病，常引起睡 眠打鼾、鼻塞、流涕、呼吸困難、中耳炎及聽力下降。由于其部位隱匿,常常被 人忽視 ,為進(jìn)一步提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí) ,現(xiàn)就有關(guān)問題綜述如下。 1、病因正常兒童腺樣體內(nèi)即存在多種細(xì)菌 ,但平時(shí)并不發(fā)病。當(dāng)氣溫發(fā)生變 化，孩子營(yíng)養(yǎng)不良，身體抵抗力下降、寒冷刺激引起的上呼吸道感染、急性傳 染病、急性腺樣體炎 ,均可使腺樣體肥大。慢性鼻炎、鼻竇炎時(shí)鼻腔分泌物后流 刺激使腺樣體肥大 ,而腺樣體肥大妨礙鼻腔及鼻竇的通氣引流 ,鼻炎或鼻竇炎亦 不易治愈 ,二者互為因

2、果， 惡性循環(huán)； 空氣污染、 變態(tài)反應(yīng)也可使腺樣體肥大 1。 2、解剖學(xué)腺樣體又名增殖腺、咽扁桃體、luschka扁桃體等，位于由蝶骨體、 枕骨基底與第 1、 2 頸椎組成的鼻咽頂后壁，增殖腺與腭扁桃體、舌根淋巴組織 和咽后壁淋巴組織組成咽淋巴環(huán)（Waldeyer環(huán)）。它是人體的免疫器官，含有各個(gè) 發(fā)育階段的淋巴細(xì)胞，如 B細(xì)胞、T細(xì)胞、漿細(xì)胞、吞噬細(xì)胞、樹突狀細(xì)胞等， 既有體液免疫作用，也有細(xì)胞免疫作用。若因某種原因持續(xù)腫大，影響臨近器 官及身體健康，則稱為腺樣體肥大。腺樣體出生后迅速增大， 4-6 歲達(dá)到最大， 并保持至 8-9 歲，以后逐漸退化萎縮。鼻咽腔 3-5 歲時(shí)輕度變窄，以后便持

3、續(xù)增 長(zhǎng)至 19 歲。雖然 13 歲以上的男孩鼻咽腔大于女孩，但性別上無顯著差異。 15 歲以下各年齡組腺樣體大小和腺樣體 -鼻咽腔的比率也沒有明顯性別差異 2。 3、體液免疫水平李衛(wèi)紅等 3觀察了 59 例腺樣體刮除術(shù)的患兒進(jìn)行微生 物學(xué)和免疫學(xué)的研究，從兒科角度分析正確選擇腺樣體刮除手術(shù)的時(shí)機(jī)對(duì)小兒 免疫功能發(fā)育的重要意義。結(jié)果示觀察組患兒在行腺樣體刮除手術(shù)之前血清 IgA、IgG水平明顯高于對(duì)照組，有顯著性差異（PvO.05）,血清IgM、IgE無顯著 性差異。觀察組 18 例患兒手術(shù)前 1 周與手術(shù)后 2-4 周血清 IgA、 IgG 水平也有 顯著性差異（PV0.05），手術(shù)后較手術(shù)

4、前降低。隨訪患兒52例，隨訪時(shí)間為術(shù)后1 年，發(fā)生呼吸道感染次數(shù)為（ 5.62.5）次/年，其中 13 例有支氣管肺炎的病史， 16 例出現(xiàn)氣管炎、支氣管炎，發(fā)生下呼吸道感染比例為 55.8%，高于術(shù)前比例。 研究提示，腺樣體肥大患兒血清 IgA 和 IgG 水平高于正常兒童，特別是腺樣體 肥大合并急慢性扁桃體炎、腺樣體炎、分泌性中耳炎以及慢性鼻竇炎的患兒血 清 IgA 和 IgG 水平明顯高于正常兒童，說明腺樣體作為具有特定解剖結(jié)構(gòu)的黏 膜淋巴組織參與呼吸道的局部免疫，在外源性細(xì)菌反復(fù)刺激下生成 IgA、 IgG 發(fā) 揮抗感染、中和毒素及免疫調(diào)節(jié)作用。 Ivarsson 等4報(bào)道腺樣體肥大兒

5、童在 呼吸道致病抗原刺激下，存在于鼻咽黏膜內(nèi)的 IgA 、IgG 抗體分泌細(xì)胞參與免疫 應(yīng)答，產(chǎn)生IgA、IgG抗體，發(fā)揮免疫防御作用。綜上所述，6歲以下兒童腺樣 體肥大多為生理性，腺樣體內(nèi)的淋巴組織發(fā)育最明顯，參與體內(nèi)免疫活動(dòng)相應(yīng) 活躍，不宜過早切除腺樣體，以免影響這一免疫器官發(fā)揮重要作用。而對(duì)于年 長(zhǎng)兒，因?yàn)橄贅芋w肥大出現(xiàn)嚴(yán)重鼻阻塞癥狀，伴有傳音性聽力減退，反復(fù)分泌 性中耳炎、反復(fù)鼻咽部炎癥、反復(fù)氣管炎或支氣管炎，甚至伴不明原因發(fā)熱和 OSAS 等腺樣體周圍組織器官病理性改變， 腺樣體成為致病灶或影響吞咽及呼吸 功能，應(yīng)盡早行腺樣體刮除術(shù)。而腺樣體肥大患兒血清 IgA、 IgG 水平測(cè)定結(jié)

6、果 也提示，腺樣體刮除手術(shù)后患兒血清 IgA、 IgG 水平低于手術(shù)前，術(shù)后隨診患兒 反復(fù)呼吸道感染的發(fā)生次數(shù)雖有減少，但卻比術(shù)前感染的程度加重，支氣管炎、 支氣管肺炎的發(fā)生率增加，其原因可能與低齡兒童在全身免疫系統(tǒng)尚未發(fā)育完 善，局部免疫組織起主導(dǎo)作用的時(shí)期去除腺樣體這一重要免疫器官，造成患兒 暫時(shí)免疫缺陷有關(guān)。 4、血清微量元素含量關(guān)系王波濤等 5檢測(cè) 50例腺樣體肥大兒童和 32 例 健康兒童血清中 Ca、 Fe、 Zn、 Cu、 Mg 的含量，結(jié)果發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大組兒童血 清中銅元素和鈣元素的水平明顯高于健康對(duì)照組，兩組之間的差別具有顯著性 意義(PV0.01),鋅元素的含量明顯低于對(duì)照

7、組(PV0.01),而鐵元素和鎂元素含量 與對(duì)照組之間的差別無顯著性意義(P0.05)。兒童腺樣體肥大可能與血清中銅、 鈣元素水平升高及鋅元素的缺乏有關(guān)，避免血鈣、血銅過高及適量補(bǔ)鋅可作為 對(duì)腺樣體肥大兒童早期干預(yù)的一種方法。大量研究表明，兒童體內(nèi)微量元素的 缺乏或過多都會(huì)影響到生長(zhǎng)發(fā)育及免疫機(jī)能，可直接引起機(jī)體免疫器官、免疫 細(xì)胞等組織損傷、改變或分化，導(dǎo)致免疫缺陷，引起免疫功能下降。金屬鋅可 通過直接改變細(xì)胞的自身結(jié)構(gòu)或調(diào)節(jié) T細(xì)胞反應(yīng)來調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)6。兒童缺Zn 還會(huì)造成發(fā)育不良、生長(zhǎng)遲緩、食欲減退、脫發(fā)和皮炎等，嚴(yán)重者可致青春期 性成熟障礙 7。銅是體內(nèi)一種特殊的催化劑，參與多種生理及

8、代謝過程。兒童 缺銅可表現(xiàn)為全身營(yíng)養(yǎng)不良、發(fā)育遲緩、骨質(zhì)疏松等。鐵在人體的功能很多， 它參與氧的運(yùn)輸和儲(chǔ)存，還與某些金屬酶的合成與活動(dòng)密切相關(guān)，并解除組織 代謝產(chǎn)生的毒物。鐵缺乏可損害兒童的認(rèn)知能力，還可導(dǎo)致人體免疫力和抗感 染能力降低。同時(shí)，多種感染性疾病也可致血清中銅、鐵、鋅等微量元素的水 平發(fā)生變化 。正常人體內(nèi)含銅約70-100mg8,血液中分布5%-10%。鋅是人 體重要的必需微量元素之一，對(duì)免疫系統(tǒng)的發(fā)育、維持和調(diào)節(jié)均起著十分重要 的作用。鋅能增強(qiáng)吞噬細(xì)胞的吞噬能力、趨向活力及殺菌功能。缺鋅可使 DNA 復(fù)制減慢，并抑制細(xì)胞的增殖和分化，淋巴細(xì)胞轉(zhuǎn)化率明顯下降，細(xì)胞免疫低 下。有資

9、料顯示缺鋅可使人類胸腺、淋巴結(jié)重量明顯減少，且使淋巴細(xì)胞減少、 活力降低，同時(shí)影響體液免疫應(yīng)答，從而引起腺樣體的代償性增生肥大。此研 究結(jié)果提示血清中銅、鈣元素水平升高及鋅元素的缺乏可能是腺樣體肥大發(fā)病 因素之一，故在臨床診斷和治療中，通過血清微量元素的測(cè)定可對(duì)腺樣體肥大 進(jìn)行篩查。另一方面，通過避免血鈣、血銅過高及適量補(bǔ)充鋅元素，將成為預(yù) 防和治療腺樣體肥大的一種新方法。 5、臨床表現(xiàn)兒童因腺樣體肥大堵塞后鼻孔及咽鼓管咽口，可發(fā)生耳鼻咽等 癥狀。表現(xiàn)為睡眠時(shí)張口呼吸，舌根后墜常有鼾聲，夜寐不寧，鼻腔分泌物多， 說話時(shí)有閉塞性鼻音，語音含糊。因?yàn)殚L(zhǎng)期張口呼吸，致使面骨發(fā)育障礙，上 頜骨變長(zhǎng)，硬

10、腭高拱，牙列不整，上切牙外露，唇厚，面部缺乏表情，有癡呆 表現(xiàn)，形成“腺樣體面容” 。吞咽與呼吸之間共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)，常發(fā)生嗆咳。分泌 物下流刺激呼吸道粘膜，易患?xì)夤苎?。因咽鼓管受阻引起非化膿性中耳炎致?力減退，鼓膜內(nèi)陷或中耳積液。由于長(zhǎng)期缺氧，甚至可導(dǎo)致肺源性心臟病9。 局部癥狀： （1）、耳部癥狀，咽鼓管咽口受阻，將并發(fā)分泌性中耳炎，導(dǎo)致聽力下降和 耳鳴，有時(shí)會(huì)引起化膿性中耳炎； （2）、鼻部癥狀：常并發(fā)鼻炎、鼻竇炎，有鼻塞及流鼻涕等癥狀； （3）、咽喉及下呼吸道癥狀：分泌物刺激呼吸道粘膜，常引起陣發(fā)性咳嗽， 并發(fā)氣管炎； （4）、長(zhǎng)期張口呼吸，影響面骨發(fā)育，上頜骨變長(zhǎng)，腭骨高提，牙列不齊，

11、 上切牙突出，唇厚，缺乏表情，出現(xiàn)所謂“腺樣體面容” ，咽后壁附著膿性分泌 物，硬腭高而窄，常伴有扁桃體肥大，前鼻鏡檢查，可見鼻咽部紅色狀隆起， 觸診可捫及鼻咽頂部后壁有柔軟的淋巴組織團(tuán)塊，不易出血 10。 全身癥狀：主要慢性中毒及反射性神經(jīng)癥狀，表現(xiàn)為營(yíng)養(yǎng)不良，反映遲鈍， 注意力不集中，夜驚、磨牙、遺尿等癥狀。 6、診斷根據(jù)病史，對(duì)于合作的兒童應(yīng)用鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽鏡檢查即可做 出診斷，對(duì)于不合作的幼兒拍鼻咽部側(cè)位 X 線片、鼻咽部 CT 或 MR 掃描，在 鼻咽部自然對(duì)比下，能清晰顯示腺樣體增大程度及氣道受阻情況而做出診斷 11。 7、評(píng)價(jià)方法在考慮是否手術(shù)時(shí)，增殖腺大小顯然是一個(gè)關(guān)鍵因素

12、。術(shù)前評(píng) 價(jià)增殖腺大小的方法意見很不一致。 Wang 等 12 推薦應(yīng)用纖維內(nèi)鏡檢查整個(gè)上 呼吸道并直接觀察增殖腺，他認(rèn)為此方法具有很高的臨床價(jià)值，尤其是在決定 是否手術(shù)時(shí)。這樣做損傷較小，比鼻咽側(cè)位 X 線攝平片能提供更多的信息 12。 但是大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，鼻咽內(nèi)鏡檢查對(duì)兒童是有一定困難的，往往難以取得兒 童的合作。所以常需依賴鼻咽側(cè)位 X 線攝平片來明確。最近，有不少學(xué)者應(yīng)用 增殖腺-鼻咽腔比率（A/N比率）測(cè)定的方法。Heapaniemi2通過計(jì)算A/N的比率， 認(rèn)為超過 2/3時(shí)為增大，1/3-2/3為中度增大，小于 1/3為減小2。 X 線頭顱側(cè)位 片評(píng)價(jià)13:根據(jù)A/N比率，將腺樣

13、體大小分為3類1：正常大小:A/N比率 0.70。程萬 民等14認(rèn)為A/N 0.71, PASW 3mm為病理性肥大標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)指征。值得一提 的是，3歲以下腺樣體肥大的嬰幼兒，當(dāng) A/N 0.610, PAS 0.700,結(jié)合臨床表現(xiàn)，應(yīng)視為病理性肥大和手術(shù)指征?；萆彽?6 應(yīng)用纖維鼻咽鏡檢查在評(píng)價(jià)兒童腺樣體肥的大小,根據(jù)腺樣體組織團(tuán)塊占據(jù)鼻 咽腔空間大小,纖維鼻咽鏡下將其劃分為4 度17 :1 度阻塞:腺樣體組織占據(jù) 鼻咽腔上部 1/4,后鼻孔通暢; 2度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部 1/2; 3度阻 塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔上部 3/4,腺體擴(kuò)展到鼻腔后端, 阻塞后鼻孔及部分咽 鼓管咽口

14、; 4 度阻塞:腺樣體組織占據(jù)鼻咽腔全部,后鼻孔下緣及咽鼓管咽口均 被遮擋。打鼾程度評(píng)價(jià) :從患兒家長(zhǎng)處獲得打鼾病史, 將打鼾程度劃分為 3型12: 持續(xù)型：明顯打鼾，每晚發(fā)生，持續(xù)3個(gè)月以上；間斷型：明顯打鼾，每晚發(fā) 生不足3個(gè)月，呈間斷性、周期性；缺如型:無明顯打鼾。鼻腔異常判斷17: 包括鼻中隔偏曲和鼻竇炎。當(dāng)鼻中隔軟骨明顯偏曲，棘狀突起擠壓周圍組織時(shí) 為鼻中隔偏曲。 當(dāng)在某一鼻甲下方發(fā)現(xiàn)膿性分泌物或 CT 證實(shí)鼻竇受累， 為鼻竇 炎。 8、非手術(shù)治療 近年來有人采用經(jīng)鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻分別采用電動(dòng)切割術(shù)、微波熱凝術(shù)及低溫等 離子系統(tǒng)治療兒童腺樣體肥大。 但扁桃體和腺樣體對(duì)兒童特別是 3-5

15、歲兒童的咽 部和整個(gè)上呼吸道的局部免疫功能有重要作用，手術(shù)對(duì)患兒免疫功能的影響不 容忽視；極少數(shù)患兒手術(shù)后還可能出現(xiàn)一些嚴(yán)重的并發(fā)癥，手術(shù)切除是否完全 還與術(shù)者的操作技能有關(guān)。有些人對(duì)手術(shù)有恐懼感，擔(dān)心全身麻醉的副作用， 而尋求保守治療的方法。 中西醫(yī)療法：張亞芬報(bào)道 18對(duì) 27 例兒童腺樣體肥大患兒采用非手術(shù)治 療方法，根據(jù)鼻咽側(cè)位片，選擇 A N 比率小于等于 0.70 患兒，出現(xiàn)并發(fā)癥時(shí) 間較短者。采用西藥結(jié)合中藥的方法進(jìn)行治療。同時(shí)口服吉諾通膠囊，每天一 顆，幼兒酌減。中藥方面口服鼻淵舒口服液，根據(jù)年齡不同每次服1/2 支-1 支， 每天 2次。7天為 1療程，連服 3-6 個(gè)療程。

16、結(jié)果 25例患兒臨床癥狀改善明顯， 2例轉(zhuǎn)手術(shù)治療。A/N :由治療前為0.68士 0.21，治療后為0.59士 0.13。認(rèn)為腺 樣體病理性肥大需手術(shù)治療的患者，需結(jié)合臨床癥狀和保守治療效果再做決定 18。 吸入激素療法:魏肖林 19應(yīng)用莫米松鼻腔噴霧劑治療扁桃體和 （或 ）腺樣 體肥大的患兒，每次在患兒的每側(cè)鼻孔內(nèi)噴入上藥50心，共100卩g,每晚1 次，共 5 周。療程結(jié)束后患兒的鼻腔評(píng)分及兒童阻塞性睡眠呼吸暫停疾病生活 質(zhì)量 18 項(xiàng)調(diào)查表的總評(píng)分與打鼾、鼾聲、鼻竇炎、咽痛的單項(xiàng)評(píng)分均較治療前 降低（均為P0.05），莫米松鼻腔噴霧劑治療 5周后，咽痛評(píng)分即較治療前降低 （PV0.01

17、），提示其能迅速、有效地緩解兒童扁桃體和（或）腺樣體肥大患兒的咽痛， 且無發(fā)生全身及嚴(yán)重不良反應(yīng)。治療后半年,患兒的打鼾評(píng)分亦較治療前降低 （P0.05），不良反應(yīng)輕。經(jīng)莫米松鼻腔噴霧劑治療后，患兒打鼾及鼾聲均有明顯 改善,有效提高患兒的睡眠質(zhì)量。治療結(jié)束半年后患兒的鼻腔評(píng)分、 OSA-18 總 評(píng)分和打鼾、鼾聲、鼻竇炎、咽痛單項(xiàng)評(píng)分與用藥 5 周后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意 義,說明停藥后其病情無明顯反復(fù),效果理想。結(jié)果提示,莫米松鼻腔噴霧劑 能有效緩解兒童扁桃體和（或）腺樣體肥大的臨床癥狀,且使用方便安全。 MarcoBerlucchi 20也對(duì)糠酸莫米松噴鼻劑治療腺樣體肥大兒童，每天每鼻孔 50

18、微克,共 100微克,共 40天,第一個(gè) 40天治療期間,患者主觀和客觀的臨 床有所改善,之后 3 個(gè)月再繼續(xù)應(yīng)用鼻類固醇治療,方法為每個(gè)月前 2 周,每 天治療或隔天治療（劑量同前） 。 3 個(gè)月后,所有的孩子們重新評(píng)估,結(jié)果在第 一次治療期間,嚴(yán)重的癥狀和腺樣體積減少77.7。經(jīng)過 3 個(gè)月的補(bǔ)充療法, 莫米松治療所有病人耐受性良好,糠酸莫米松鼻腔噴霧劑可被視為有助于減少 腺樣體大小和癥狀的嚴(yán)重程度。JeffreyG :21應(yīng)用倍氯米松（共336微克/天） 治療腺樣體肥大 16周。在最初 4個(gè)星期，腺樣體肥大阻塞得到改善，所有患者 表現(xiàn)出減少腺樣大小，在整個(gè) 8 周的研究中，梗阻癥狀評(píng)分顯著改善。結(jié)果提 示適當(dāng)倍氯米松治療可顯著降低腺樣體肥大和鼻氣道阻塞癥狀的兒童。余志能 等報(bào)道 22 80例腺