2021年慢病工作計劃.doc

1、 2021年慢病工作計劃撰寫人：_日 期：_2021年慢病工作計劃隨著生活方式的改變和老齡化的加速，糖尿病、高血壓病患病率呈快速上升趨勢。致殘率、致死率高，嚴(yán)重影響患者的身心健康。并給個人、家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)。根據(jù)慢性病防治相關(guān)文件的要求及國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范要求，特制定_年糖尿病、高血壓病防治管理工作計劃。一、工作目標(biāo)1、大力培訓(xùn)村醫(yī)對糖尿病、高血壓病的管理知識，使村醫(yī)能夠熟練掌握糖尿病、高血壓病的管理知識，利用村醫(yī)對現(xiàn)有糖尿病、高血壓病患者及時進(jìn)行每年至少_次面對面隨防管理，精準(zhǔn)扶貧慢病人員增加_次面對面隨訪。原始資料上報衛(wèi)生院，及時錄入。2、利用居民健康檔案和_居民進(jìn)行健康體檢

2、等多種方式，早期發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者，提高糖尿病、高血壓病的早診率和早治率。3、對_歲及以上居民每年首診測血壓；居民診療過程測量血壓。4、加強糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理，提高糖尿病、高血壓病的規(guī)范管理率和控制率，提高糖尿病、高血壓病患者的自我管理和知識和技能，減少或延緩糖尿病、高血壓病并發(fā)癥的發(fā)生。5、加強健康教育和健康促進(jìn)，定期開展糖尿病、高血壓病專題知識講座及大眾宣傳，普及社區(qū)居民糖尿病、高血壓病的防治知識，控制各種危險因素，提高人群的健康意識。5、高危人群防治知識知曉率達(dá)_%6、對高危人群和普通人群進(jìn)行健康教育有記錄和效果評價。7、根據(jù)衛(wèi)生局年初下達(dá)的慢病篩查、管理目標(biāo)數(shù)積極的開

3、展慢病工作。二、糖尿病、高血壓病的管理1、利用建立農(nóng)村居民健康檔案、健康體檢、衛(wèi)生院及各村衛(wèi)生站的診療、免費測血糖、血壓、主動檢測等方式發(fā)現(xiàn)糖尿病、高血壓病患者。2、糖尿病、高血壓病患者的登記，將檢出的糖尿病、高血壓病患者以及高危人群做登記管理建立糖尿病、高血壓病患者管理登記薄，并將所有信息錄入衛(wèi)生服務(wù)管理系統(tǒng)進(jìn)行規(guī)范化電子檔案管理。3、糖尿病、高血壓病患者的隨訪管理和轉(zhuǎn)診，對檢出的糖尿病、高血壓病患者收集詳細(xì)的病史，并進(jìn)行必要的體格和實驗室檢查，根據(jù)國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范_版的服務(wù)要求進(jìn)行臨床評估，實行分級管理和隨防，對糖尿病、高血壓病患者實行藥物和非藥物治療。（1）測量血壓、空腹血糖并評

4、估是否存在危急情況，如出現(xiàn)血糖_mmol/l或血糖_mmol/l，收縮壓_mmhg和/或舒張壓_mmhg，有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅，持續(xù)性心動過速，心率超過_次/分鐘，體溫超過39攝氏度或有其他的突發(fā)異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖、血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉(zhuǎn)診。對于緊急轉(zhuǎn)診者在_周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。（2）若不需緊急轉(zhuǎn)診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、計算體質(zhì)指數(shù)bmi檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦

5、血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。（5）了解患者服藥情況。三、分類干預(yù)1、對血糖、血壓控制滿意，空腹血糖值_mmol/l、血壓140/_mmhg，_歲以上血壓150/_mmhg無藥物不良反應(yīng)、無新發(fā)并發(fā)癥或原有并發(fā)癥無加重的患者，預(yù)約進(jìn)行下一次隨訪。2、對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意，空腹血糖值_mmol/l/血壓140/_mmhg或_歲以上血壓150/_mmhg，藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖、降壓藥物_周內(nèi)隨訪。3、對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖、血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者建

6、議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院_周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。4、對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診。四、健康體檢1、對確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行_次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結(jié)合。具體內(nèi)容參照城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范健康體檢表。2、對_歲及以上老年人確診的2型糖尿病、高血壓病患者每年進(jìn)行_次較全面的健康體檢。體檢率達(dá)_%。五、糖尿病、高血壓病高危人群的健康指導(dǎo)和干預(yù)1、糖尿病、高血壓病高危人群的界定和檢出。按照糖尿病、高血壓病高危人群的界定標(biāo)準(zhǔn)，通過日常診療、健康體檢、建立健康檔案、主動篩查等方式發(fā)現(xiàn)糖尿

7、病高危人群。2、糖尿病、高血壓病高危人群健康指導(dǎo)和干預(yù)對高危人群采取群體和個體健康指導(dǎo)相結(jié)合的方法，開展健康教育以改變不良的生活方式，通過健康教育提高高危人群對糖尿病、高血壓病相關(guān)知識及危險因素的了解，給予健康方式的指導(dǎo)，定期測量血壓，血糖。六、一般人群的健康促進(jìn)根據(jù)轄區(qū)人群的健康需求，在本鎮(zhèn)廣泛開展糖尿病防治知識宣傳，提倡健康的生活方式，鼓勵其改變不良的生活方式，減少危險因素，預(yù)防和減少糖尿病、高血壓病的發(fā)生。1、在鎮(zhèn)及各村設(shè)健康教育宣傳欄并有糖尿病、高血壓病防治知識宣傳專欄。制作糖尿病、高血壓病防治知識宣傳單，通過糖尿病、高血壓病健康主題宣傳日咨詢活動發(fā)放。2、在公共衛(wèi)生科每季度舉辦健康教育講座中最少有_次糖尿病、高血壓病專題講坐。3、院健康教育展架上放置糖尿病、高血壓病防治知識的宣傳資料。開展免費測血壓、血糖活動。七、糖尿病、高血壓病患者中醫(yī)健康管理按照社區(qū)有關(guān)糖尿病管理規(guī)范對患者進(jìn)行健康管理，在糖尿病管理的基礎(chǔ)上聯(lián)合中醫(yī)保健治療，每年中醫(yī)健康管理不少于一次。八、培訓(xùn)按照國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范_版服務(wù)要求對村醫(yī)生進(jìn)行培訓(xùn)，以提高對糖尿病、高血壓病的管理質(zhì)量。九、評估過程評估糖尿病、高血壓病建檔動態(tài)（范本）管理情況，糖尿病、高血壓病隨訪管理開展情況，雙向轉(zhuǎn)診執(zhí)行情況，就診者的滿意度等。效果評估糖尿病、高血壓病防治知識知曉率，糖尿病