醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃.

1、兒科醫(yī)療質(zhì)量與安全管理小組工作計劃為落實醫(yī)療核心制度，確保提高我科醫(yī)療質(zhì)量和安全、保證病歷書寫的內(nèi) 涵質(zhì)量及醫(yī)療指標(biāo)的完成，擬定本年度醫(yī)療質(zhì)量與安全工作計劃：一、強(qiáng)化思想認(rèn)識，持續(xù)發(fā)展：科主任、護(hù)士長繼續(xù)抓好質(zhì)量管理工作，落實各項規(guī)章制度。每月召開質(zhì) 量管理委員會會議、病歷質(zhì)控小組會議、院感小組會議，護(hù)理管理小組會議， 醫(yī)療安全小組會議等，規(guī)范管理、規(guī)范醫(yī)療行為。使我科每個工作崗位都能努 力工作，以提高醫(yī)療技術(shù)水平，促進(jìn)科室持續(xù)發(fā)展。二、明確科室醫(yī)療、主要工作指標(biāo)，努力完成1、病床使用率 92%2、平衡住院日 1天3、入院三日確診率 90%4、入出院診斷符合率 90%5、住院危重病人搶救成功率

2、 85%6、三基考核合格率=100%（分）7、門診病歷書寫合格率 90%（分分以上）&甲級病案率 90%無丙級病歷9、醫(yī)療設(shè)備，儀器完好率 90%10、急救儀器，藥物完好率=100%11、抗菌素使用范圍60%, DDDV40%藥敏80%抗菌素限制使用率50%三、完善科室醫(yī)療質(zhì)量考評工作，實施規(guī)范化的質(zhì)量管理，制定考評標(biāo) 準(zhǔn),每月由質(zhì)控員進(jìn)行檢查,做好總結(jié)反饋工作。1、參照二級醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，對科室的每月工作情況，認(rèn)真評分，結(jié)果與獎 金掛鉤。2、健康、落實各種醫(yī)療制度，要求各種制度執(zhí)行記錄規(guī)范，項目齊全。醫(yī) 療組嚴(yán)格執(zhí)行三級查房制度，入院 48 小時內(nèi)主治醫(yī)師查房，一周內(nèi)主任查 房，重病人隨時請上

3、級醫(yī)師查房，病重自動出院請上級查房，重病人值班醫(yī) 師查房后作好病程記錄。加強(qiáng)知情談話制度管理，非手術(shù)病人入院內(nèi) 72 小時談 話，危重時隨時談，分外診療操作、治療、用藥談話，輸血同意談話，麻醉前 同意談話；嚴(yán)格執(zhí)行病例討論制度、會診制度、交接班制度等。各科每月召開 會議，對存在問題分析，整改，持續(xù)改進(jìn)。四、認(rèn)真做好醫(yī)療文書書寫管理工作1、強(qiáng)化病歷書寫者自我檢查、科室病歷質(zhì)量小組（相關(guān)質(zhì)控人員）監(jiān)控?？剖也v質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行環(huán)節(jié)及終末病歷質(zhì)量檢查，培養(yǎng)每個質(zhì)控 員的病歷質(zhì)量意識，加深檢查者的感性認(rèn)知，將檢查結(jié)果及時傳達(dá)到自己科 內(nèi)，避免同樣錯誤發(fā)生，使被檢查者引起重視，在第一時間得到反饋意見

4、，實 時改時，起到良性循環(huán)作用。、2、抓好病歷質(zhì)量的評價、實施獎懲結(jié)合制度科室病歷質(zhì)控員每月對病區(qū)進(jìn)行終末病歷質(zhì)量檢查，檢查存在問題及乙 級、丙級病歷上報質(zhì)控辦。相關(guān)科室的質(zhì)控人員需及時上報檢查結(jié)果，如持續(xù) 不上報的則扣科室當(dāng)月一定的考核總分，與科室獎金掛鉤。促使大家重視并互 相督促，避免和減少病歷缺陷發(fā)生率，達(dá)到提高病歷質(zhì)量的目的。3、落實病歷檢查制度，突出重點每月檢查重點安排如下：1 月份： “危機(jī)值 ”報告登記，護(hù)理人員及時報告醫(yī)師，醫(yī)師及時處理并記 錄，2 月份：對住院 30 天的患者，做大查房重點，核查有無評價記錄。對縮短 平衡住院日的各瓶頸環(huán)節(jié)等候時間的措施進(jìn)行逐一核查，落實各項措

5、施。3 月份：檢查第一季度的各種病歷討論（疑難、死亡、出院病例討論記 錄）。4 月份：抽查危重病人的上級查房記錄，值班醫(yī)師查房記錄，病危通知書， 搶救記錄等。5月份：談話制度方面。非手術(shù)病人 72小時談話，患方簽字的及時性、 分外檢查、分外治療前的談話；病情危重告知；被授權(quán)于病案簽名的一致。 第二季度病例討論（疑難、死亡、出院病例討論記錄）。6 月份：合理用藥，包括抗生素專項治理和用藥的情況分析及病情處置等。7 月份：病程記錄方面。包括三級查房制度、病程記錄記載要求對檢查、化 驗的分析并合理用藥、處置等。加強(qiáng)首次病程錄的內(nèi)涵。重點檢查鑒別診斷診 療計劃的內(nèi)容。疑難病歷、死亡病歷討論書寫的檢查。

6、會診及轉(zhuǎn)診記錄及時 性、完整性。8 月份： 歸檔病歷的評分； 討論病歷的書寫。9 月份：第三季度病歷討論10 月份：首診負(fù)責(zé)制度落實情況11 月份：交接班制度情況12 月份：一年來醫(yī)療質(zhì)量與管理總結(jié)，鞏固成績，改正缺點，持續(xù)改進(jìn)五、定期召開質(zhì)管小組會議，及時反饋，總結(jié)。每次檢查后及時反饋科主 任，病歷檢查及時反饋書寫醫(yī)師，每月檢查的存在問題以季度書面總結(jié)報院 長，并在每季召開質(zhì)量管理委員會會議反饋，在會上要求各位把科室存在問題 提出大家討論，提出整改方案，以持續(xù)改進(jìn)。二 0 一三年一月全面醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)實施方案（試行）醫(yī)療質(zhì)量與安全是醫(yī)院管理的核心。為切實加強(qiáng)內(nèi)涵建設(shè)，提高醫(yī)院法制

7、 化、規(guī)范化、科學(xué)化管理的服務(wù)水平，確保醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，特制定本方 案，望各科室認(rèn)真執(zhí)行。一、實施依據(jù)：1、衛(wèi)生部醫(yī)院管理評價指南（ 2008 年版）2、衛(wèi)生廳綜合醫(yī)院評價標(biāo)準(zhǔn)及實施細(xì)則3、衛(wèi)生部 2008-2009 年”以病人為中心 ”醫(yī)療安全百日專項檢查活動方 案 4、上級醫(yī)政管理部門管理文件要求二、健康質(zhì)量管理組織體系，滿足質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)需要。1.健康院科醫(yī)療管理組織，實行院科二級負(fù)責(zé)制。院長、科主任為院、科質(zhì) 量安全管理第一責(zé)任人，領(lǐng)導(dǎo)班子要定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全工作。 健康醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全管理體系和質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)，強(qiáng)化職能處室及醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管 部負(fù)責(zé)人的管理責(zé)任，加大質(zhì)量控

8、制監(jiān)管力度，擴(kuò)大院質(zhì)量控制辦公室職能， 設(shè)立醫(yī)院管理評價辦公室及專家督導(dǎo)檢查組，科室設(shè)質(zhì)控員。2.醫(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實施醫(yī)療質(zhì)量與安全管理，負(fù)責(zé)指導(dǎo)、監(jiān)督、 考核、分析、評價醫(yī)療質(zhì)量及安全工作，定期進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的檢查 分析并督導(dǎo)落實。監(jiān)管檢查須有計劃、有記錄、有分析、有反饋、有整改措 施、有實際效果。建立執(zhí)行部門與監(jiān)管部門交叉協(xié)調(diào)管理機(jī)制。3. 健康醫(yī)療質(zhì)量管理組織：醫(yī)療質(zhì)量管理、倫理、藥事管理、醫(yī)院感染、病 案管理、輸血管理、和護(hù)理管理委員會等，定期研究醫(yī)療質(zhì)量安全管理問題， 有活動記錄，重視工作實效。三、加強(qiáng)全員醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育。牢靠樹立質(zhì)量安全意識，營造質(zhì) 量安全氛

9、圍，提高全員質(zhì)量安全參與能力，質(zhì)量安全培訓(xùn)納入全員培訓(xùn)年度計 劃，定期進(jìn)行，確保培訓(xùn)效果。四、強(qiáng)化 “三基 ”訓(xùn)練，開展崗位練兵。職能部門制定并組織實施醫(yī)、護(hù)、 藥、技等全員培訓(xùn)計劃，分類開展臨床醫(yī)療、護(hù)理、病理、影像、檢驗、藥 劑、輸血、醫(yī)院感染等崗位專業(yè)人員的練兵活動。抓好抓實急癥處理、重患搶 救、復(fù)蘇技術(shù)、物理診斷、外科操作、臨床技能、病歷書寫等基本功訓(xùn)練，強(qiáng) 化依法執(zhí)業(yè)能力、臨床思辨能力和醫(yī)患溝通能力。五、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理與持續(xù)改進(jìn)的核心制度，完善并實 施各項規(guī)章、技術(shù)操作規(guī)程及各類人員崗位職責(zé)。建立健康醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險防 范、控制及追溯機(jī)制，完善巨大醫(yī)療安全事件、醫(yī)療事故防

10、范預(yù)案和處理程 序，完善非醫(yī)療因素引起的無意損害事件的防范措施。按規(guī)定報告處理醫(yī)療事 故、糾紛等不良事件。六、加強(qiáng)重點部門及重點崗位的管理。各質(zhì)量安全執(zhí)行及監(jiān)管部門高度重 視急診科、 ICU 病房、新生兒病房、血液凈化室、手術(shù)科室和麻醉科、手術(shù) 室、中心供應(yīng)室、護(hù)理管理、病理科、醫(yī)院感染控制十項工作重點，以及其他 重點部門科室（門診、輸血科、感染疾病科、臨檢、藥事、病案管理等）的管 理，制定可行的質(zhì)控、監(jiān)管計劃和措施，重點查找醫(yī)療安全隱患和薄弱環(huán)節(jié)， 加強(qiáng)整改，每月有檢查、有監(jiān)控記錄。七、依法加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)管理，遵守高危、明銳技術(shù)準(zhǔn)入規(guī)定，嚴(yán)格醫(yī)療技 術(shù)和人員資質(zhì)準(zhǔn)入、分級管理和監(jiān)督評價管理。建

11、立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制， 完善并實施醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案，對新開展醫(yī)療技術(shù)進(jìn)行安全、質(zhì)量、療效 等全程追蹤管理與評價。八、充分學(xué)習(xí)、應(yīng)用臨床路徑、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)、循證醫(yī)學(xué)等現(xiàn)代醫(yī) 學(xué)理論、科學(xué)管理手段，指導(dǎo)制定患者的醫(yī)療護(hù)理診療方案，規(guī)范臨床醫(yī)療工 作和醫(yī)療行為，合理利用衛(wèi)生資源，保證并持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。九、堅持以病人為中心，強(qiáng)化以人為本的服務(wù)理念，增強(qiáng)病患服務(wù)意識， 不斷改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)，優(yōu)化就醫(yī)環(huán)境，簡化服務(wù)流程，提高工作效率，加強(qiáng)溝通 隨訪，改善醫(yī)患關(guān)系，維護(hù)患者利益，實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范化、人性化。十、切實加強(qiáng)臨床一線科室的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，確保安全性和有用性。各科 室依據(jù)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全管理

12、與持續(xù)改進(jìn)實施方案，結(jié)合本科室工作實 際，制定切實可行的醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)計劃，并在實施過程中 不斷完善。十一、主要專業(yè)部門醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)（一）非手術(shù)科室二）手術(shù)科室三）門診（四）急癥（五）重癥監(jiān)護(hù)病房（六）感染性疾病科（七）臨床檢驗（八）病理（九）醫(yī)學(xué)影像（十）藥事（十一）輸血（十二）醫(yī)院感染（十三）質(zhì)管辦（病案）（十四）介入診療（十五）血液凈化（十六）新生兒病室（十七）護(hù)理（一）非手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行 定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案?？己朔椒案倪M(jìn)措施：全面推行患者病

13、情評估及告知制度，由中級以 上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重 患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào)整， 檢查治療計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：加強(qiáng)運行病歷的監(jiān)控與管理，落實核心制度和規(guī)范要求，提高 醫(yī)療質(zhì)量，保障治療安全、及時、有用、經(jīng)濟(jì)。考核方法及改進(jìn)措施：明確各級醫(yī)師病歷書寫職責(zé)，嚴(yán)格遵守病歷書寫規(guī) 定，病歷體現(xiàn)診斷及時、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書完備。由科主任負(fù) 責(zé)對本科室落實、執(zhí)行十四項核心制度情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，科室設(shè)兼職質(zhì)控 員，明確責(zé)任分工?？浦魅谓M織質(zhì)檢員及相關(guān)人員，及時檢查、評價、監(jiān)督、

14、保障運行病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問題及時整改、處理。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3：落實三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)護(hù)理管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施：嚴(yán)格執(zhí)行三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制度，在臨床科室的整 個醫(yī)療活動中，必須履行科主任領(lǐng)導(dǎo)下的三級負(fù)責(zé)制，逐級負(fù)責(zé)，逐級請示。 各科室在相關(guān)制度制訂中要明確規(guī)定各級醫(yī)師查房要求，盡量確定各級醫(yī)師查 房時間，由質(zhì)控、醫(yī)務(wù)部門不定期參加各科室、各級醫(yī)師查房，并對終末病歷 及環(huán)節(jié)病歷進(jìn)行檢查、評價。檢查標(biāo)準(zhǔn) 4：規(guī)范治療，合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南?？己朔椒案倪M(jìn)措施：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則及濟(jì)南市中心 醫(yī)院制訂的抗菌藥物分級管理實施細(xì)則，規(guī)范科

15、室抗菌藥物的應(yīng)用，由質(zhì) 檢及臨床藥學(xué)制定相應(yīng)的檢查落實方案，有整改通知，有落實及改進(jìn)的措施及 記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 5：有危重病人搶救流程，規(guī)范三級醫(yī)師報告和職責(zé)，提高搶救成 功率；嚴(yán)格并發(fā)癥和醫(yī)院感染事件報告制度，不瞞報和漏報。考核方法及改進(jìn)措施：各專業(yè)制定本專業(yè)的危重病人搶救流程，加強(qiáng)急危 重病人搶救理論、技能及操作規(guī)程的的培訓(xùn)，急危重癥搶救成功率須 80%規(guī)范三級醫(yī)師報告制度和相應(yīng)職責(zé)，規(guī)范不良事件報告制度和信息反饋制度。并 形成巨大、繁復(fù)事件科級、院級分級響應(yīng)機(jī)制。檢查標(biāo)準(zhǔn) 6：按手術(shù)診療管理有創(chuàng)診療操作。考核方法及改進(jìn)措施：各臨床科室所開展有創(chuàng)診療操作，要在設(shè)施、消 毒、制度、流程等方面管

16、理上符合手術(shù)管理水平，建立定期自查、考核、評價 機(jī)制。建立健康醫(yī)療技術(shù)、有創(chuàng)診療操作和人員資質(zhì)的資格準(zhǔn)入、分級管理、 監(jiān)督評價和檔案管理制度。檢查標(biāo)準(zhǔn) 7：開展重點病種質(zhì)量監(jiān)控管理?？己朔椒案倪M(jìn)措施措施：分別制定本專業(yè)常見病、多發(fā)病及并發(fā)癥少的 單發(fā)病病種質(zhì)量控制計劃，實行一定時段內(nèi)所有病例質(zhì)量考核。結(jié)合臨床診療 實際，應(yīng)用相應(yīng)臨床診療路徑、指南、單病種質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范醫(yī)療工作。 要求質(zhì)量控制病種診斷與鑒別診斷明確，治療方案恰當(dāng)，檢查處理合適，用藥 合理安全，急重癥處理及時、有用。急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎、缺血性 腦卒中、膝髖關(guān)節(jié)置換、冠狀動脈旁路手術(shù)，是必須實行單病種質(zhì)量監(jiān)控的病 種

17、。（二）手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)方案檢查標(biāo)準(zhǔn) 1：實行患者病情評估制度，遵循診療規(guī)范制定診療計劃，并進(jìn)行 定期評估，根據(jù)患者病情變化和評估結(jié)果調(diào)整診療方案。考核方法及改進(jìn)措施：全面推行患者病情評估及告知制度，由中級以 上資質(zhì)主管醫(yī)師填寫。普通患者診療方案由主治醫(yī)師以上人員確定，疑難危重 患者方案需經(jīng)副高以上人員確定。整診療方案隨病情變化和評估結(jié)果及時調(diào) 整，檢查、治療、手術(shù)計劃及方案調(diào)整、分析在病歷須中有記錄。檢查標(biāo)準(zhǔn) 2：實行手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級管理制度，巨大手術(shù)報告、審批制 度?？己朔椒案倪M(jìn)措施：各手術(shù)科室制定本專業(yè)的手術(shù)分級管理制度，并對 臨床醫(yī)師的手術(shù)實行分級管理，按手術(shù)權(quán)限實施手術(shù)。按規(guī)定實行巨大手術(shù)報 告、審批制度，有原始資料記錄。由科室、職能部門檢查落實情況，反饋、改 進(jìn)。檢查標(biāo)準(zhǔn) 3:加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)癥、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度 的落實。術(shù)前：診斷、手術(shù)適應(yīng)癥明確，術(shù)式選擇合理，患者準(zhǔn)備充分，與患 者溝通并簽署手術(shù)和麻醉同意書、輸血同意書等，手術(shù)前查對無誤。術(shù)中：手 術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，無意處理措施果斷、合理，術(shù)式改變等及時告知家屬 或委托人。術(shù)后：觀察及時、周密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。提高術(shù)前診 斷與病