神經(jīng)疾病的步態(tài)分析和步行訓(xùn)練

1、步態(tài)分析 神經(jīng)疾病的步態(tài)分析和步行訓(xùn)練 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 勵(lì)建安 一、臨床步態(tài)分析的技術(shù)進(jìn)展 運(yùn)動(dòng)和步態(tài)分析的研究和應(yīng)用從世紀(jì)末攝影技術(shù)剛興起的時(shí)候就開(kāi)始發(fā)展，迄今已經(jīng)多年的歷史。但是進(jìn)入臨床實(shí)用階段只有多年的歷史，關(guān)鍵的突破來(lái)自于步態(tài)分析技術(shù)的進(jìn)步，包括： 、運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)采集和顯示的實(shí)時(shí)性提高 運(yùn)動(dòng)學(xué)分析（ ）需要對(duì)步行和其它運(yùn)動(dòng)時(shí)數(shù)十個(gè)關(guān)節(jié)標(biāo)記體不斷地進(jìn)行數(shù)據(jù)采集，數(shù)據(jù)采集頻率一般在次分以上，并對(duì)關(guān)節(jié)和軀體階段性運(yùn)動(dòng)軌跡進(jìn)行分析（圖）和三維重建。如此大量數(shù)據(jù)采集和處理的技術(shù)要求很高。長(zhǎng)期以來(lái)步態(tài)分析需要事后進(jìn)行，而且耗時(shí)巨大，從而極大地限制了這一技術(shù)的臨床應(yīng)用。近年來(lái)由 圖步行時(shí)膝關(guān)

2、節(jié)的運(yùn)動(dòng)軌跡于計(jì)算機(jī)技術(shù)的高速發(fā)展，一臺(tái)普通服務(wù)器的性能已經(jīng)達(dá)到過(guò)去小型機(jī)甚至大型機(jī)的水平，數(shù)據(jù)自動(dòng)采集和分析的速率極大地提高，從而可以實(shí)現(xiàn)關(guān)節(jié)標(biāo)記信號(hào)在運(yùn)動(dòng)中的實(shí)時(shí)采集和處理，并在極短的時(shí)間內(nèi)完成數(shù)據(jù)的三維重建。這樣就極大地簡(jiǎn)化了步態(tài)分析的過(guò)程，提高了臨床步態(tài)分析的實(shí)際應(yīng)用。而三維圖像重建使步態(tài)分析的結(jié)果形象化，從而大大提高醫(yī)學(xué)技術(shù)人員對(duì)步態(tài)分析結(jié)果的理解和應(yīng)用。檢測(cè)設(shè)備顯著小型化，步態(tài)分析實(shí)驗(yàn)室的全部設(shè)備可以裝在一個(gè)大手提箱內(nèi)。使得步態(tài)分析的現(xiàn)場(chǎng)檢測(cè)成為現(xiàn)實(shí)。被動(dòng)式標(biāo)記物（ ）和主動(dòng)式標(biāo)記物（）的材料、制作和應(yīng)用技術(shù)都有改善，從而極大地提高了數(shù)據(jù)采集的效率和可靠性。在紅外攝像技術(shù)主導(dǎo)的人體

3、運(yùn)動(dòng)分析系統(tǒng)（美國(guó) ，英國(guó)，意大利，瑞典）之外，電子測(cè)角器方式的研究同樣引起國(guó)內(nèi)外學(xué)者的重視（美國(guó)，上海第二醫(yī)科大學(xué)附屬第九醫(yī)院，上海交通大學(xué)，解放軍醫(yī)院）。此外超聲方式、頻閃攝影方式、陀螺儀方式等人體運(yùn)動(dòng)軌跡的分析業(yè)在進(jìn)行。利用普通攝像設(shè)備進(jìn)行人體運(yùn)動(dòng)圖象檢測(cè)分析的工作國(guó)內(nèi)也在開(kāi)展，例如清華大學(xué)研制的基于普通標(biāo)志點(diǎn)的人體運(yùn)動(dòng)圖像分析系統(tǒng)。 、時(shí)空參數(shù)分析的實(shí)時(shí)性提高 時(shí)間一空間參數(shù)分析（ ）包括 首屬實(shí)用隸復(fù)醫(yī)學(xué)論壇論文集步長(zhǎng)、步幅、步速、步頻、步寬、足偏角、步行周期等，過(guò)去需要使用足開(kāi)關(guān)，甚至足印法進(jìn)行測(cè)量，十分耗時(shí)而不精確?，F(xiàn)在可以使用有 萬(wàn)個(gè)壓力感受器的電子步態(tài)墊（ ， ），外觀恰似普

4、通的地毯?；颊咦哌^(guò)之后就可以立即把上述數(shù)據(jù)以圖形和數(shù)據(jù)的方式顯示和打印。設(shè)備可以手提攜帶，成為臨床步態(tài)分析十分實(shí)用的工具。 、動(dòng)力學(xué)檢測(cè)的效率提高 動(dòng)力學(xué)分析（ ）系統(tǒng)的主要設(shè)備是三維測(cè)力板（ ，）。測(cè)力板有對(duì)稱分布在力板角的傳感器組成，可以實(shí)時(shí)反映步行時(shí)垂直、水平和側(cè)向作用力（）。與運(yùn)動(dòng)學(xué)數(shù)據(jù)結(jié)合可以求出運(yùn)動(dòng)功量 圖動(dòng)態(tài)肌電圖（）。另外還可以通過(guò)足底壓力墊（，）的方式進(jìn)行步行時(shí)足底壓力分布軌跡的測(cè)定。數(shù)據(jù)可以實(shí)時(shí)處理和顯示，并以數(shù)據(jù)、軌跡和圖形的方式表達(dá)。 、動(dòng)態(tài)肌電圖的應(yīng)用發(fā)展 動(dòng)態(tài)肌電圖（圖）是步態(tài)分析極端重要的組成部分，用于檢測(cè)步行時(shí)肌肉活動(dòng)與步態(tài)的關(guān)系。表淺肌肉一般采用表面電極，置放

5、于與相臨肌肉距離最遠(yuǎn)并且接近肌腹的部位。深部肌肉可以采用植入式線電極。由于神經(jīng)疾病患者步態(tài)分析的發(fā)展，臨床對(duì)于明確步行障礙關(guān)鍵肌肉的需求曰益提高，動(dòng)態(tài)肌電圖的價(jià)值越來(lái)越突出。 、氧價(jià)分析 氧價(jià)（ ，）是國(guó)際上積極應(yīng)用而在我國(guó)所知甚少的指標(biāo)。氧價(jià)是步行時(shí)耗氧量和步行距離的商（）。受試者采用便攜式氧分析方式，在步行時(shí)同步采集呼出的氣體，進(jìn)行耗氧量分析，再與步行距離相除。氧價(jià)越低，說(shuō)明步行運(yùn)動(dòng)的能量消耗越省。自然步態(tài)的標(biāo)志就是最節(jié)約能量的步行方式，任何步行訓(xùn)練效果的金標(biāo)準(zhǔn)就是降低氧價(jià)。因此氧價(jià)分析將成為未來(lái)十分有發(fā)展前景的技術(shù)。耗氧量測(cè)定目前可以采用遙測(cè)技術(shù)（例如氣體代謝分析系統(tǒng)），受試者可以自由活

6、動(dòng)，因此操作十分簡(jiǎn)便，檢測(cè)誤差很小。 二、步態(tài)分析在神經(jīng)疾病的應(yīng)用 步行障礙是神經(jīng)疾病患者的共性問(wèn)題，也是患者最迫切希望解決的功能障礙。由于步行涉及到復(fù)雜的神經(jīng)和肌肉控制，因此步態(tài)異常往往是復(fù)雜因素的綜合結(jié)果，導(dǎo)致臨床分析的困難。臨床步態(tài)分析將為明晰神經(jīng)疾病患者步態(tài)異常的關(guān)鍵因素提供有力的依據(jù)，從而協(xié)助臨床診斷和治療。具體的應(yīng)用范疇包括： 、鑒定步態(tài)異常 步態(tài)分析可以精確地確定步態(tài)異常的規(guī)律、運(yùn)動(dòng)障礙的關(guān)鍵關(guān)節(jié)和肌肉、步行障礙與軀干和上肢活動(dòng)的關(guān)系、步行輔助具和步行方式對(duì)步行效率和安全性的價(jià)值等，從而為臨床診斷和治療方案的確定提供科學(xué)依據(jù)。 一 步態(tài)分析 、評(píng)定治療效果 步態(tài)分析是患者步行功能

7、康復(fù)治療和臨床治療最好的評(píng)價(jià)工具，具有不可替代的作用。需要特別強(qiáng)調(diào)的是，步態(tài)訓(xùn)練的目標(biāo)應(yīng)該是使患者最省力和最安全地行走，而不是外觀與正常人的接近。過(guò)分追求“正常步態(tài)”，而犧牲步行效率和安全性是常見(jiàn)的誤區(qū)。 、協(xié)助手術(shù)方案制定 由于步態(tài)分析可以截取各個(gè)軀體運(yùn)動(dòng)節(jié)段的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)，因此對(duì)這些動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)的修訂，可以模擬再現(xiàn)針對(duì)關(guān)鍵關(guān)節(jié)或者肌肉進(jìn)行手術(shù)或者其他康復(fù)干預(yù)之后的效果，從而有效地協(xié)助骨科手術(shù)方案的制定。 、教學(xué) 步態(tài)分析可以把瞬間變化的軀體動(dòng)作和肌電活動(dòng)以數(shù)字、圖形和三維人體模型重建的方式表達(dá)，因此可以作為神經(jīng)疾病步行和運(yùn)動(dòng)模式教學(xué)的理想工具。 三、神經(jīng)疾病常見(jiàn)異常步態(tài) 、基礎(chǔ)分類 （）支撐相障礙

8、 下肢支撐相的活動(dòng)屬于閉鏈運(yùn)動(dòng)，足、踝、膝、髖、骨盆、軀干、上肢、頸、頭均參與步行姿勢(shì)。閉鏈系統(tǒng)的任何改變都將引起整個(gè)運(yùn)動(dòng)鏈的改變，遠(yuǎn)端承重軸（踝關(guān)節(jié)）對(duì)整體姿態(tài)的影響最大。 支撐面異常 足內(nèi)翻、足外翻、單純踝內(nèi)翻和踝內(nèi)翻伴足內(nèi)翻、單純踝外翻和踝外翻伴足外翻、足趾屈曲、拇趾背伸。 肢體不穩(wěn) 由于肌力障礙或關(guān)節(jié)畸形導(dǎo)致支撐相踝過(guò)分背屈、膝關(guān)節(jié)屈曲或過(guò)伸、膝內(nèi)翻或外翻、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收或屈曲，致使肢體不穩(wěn)。 軀干不穩(wěn) 一般為髖、膝、踝關(guān)節(jié)異常導(dǎo)致的代償性改變。 （）擺動(dòng)相障礙 擺動(dòng)相屬于開(kāi)鏈運(yùn)動(dòng)，各關(guān)節(jié)可以有孤立的姿勢(shì)改變，但是往往引起對(duì)側(cè)下肢姿態(tài)發(fā)生代償性改變；近端軸（髖關(guān)節(jié)）的影響最大。 肢體廓清障

9、礙 垂足、膝僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收受限。 肢體行進(jìn)障礙 膝僵硬、髖關(guān)節(jié)屈曲受限或?qū)?cè)髖關(guān)節(jié)后伸受限、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收。 、常見(jiàn)異常步態(tài) （）足內(nèi)翻 多見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變患者，常合并足下垂和足趾卷屈。步行時(shí)足觸地部位主要是足前外側(cè)緣，特別是第五骨基底部，常有承重部位疼痛，導(dǎo)致踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，進(jìn)而影響全身平衡。支撐相早期和中期由于踝背屈障礙，造成支撐相末期膝關(guān)節(jié)過(guò)伸。髖關(guān)節(jié)可發(fā)生代償性屈曲，患肢擺動(dòng)相地面廓清能力降低。相關(guān)肌肉包括：脛前肌、脛后肌、趾長(zhǎng)屈肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌、拇長(zhǎng)伸肌和腓骨長(zhǎng)肌。 （）足下垂 足下垂指擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)背屈不足，常與足內(nèi)翻或外翻同時(shí)存在，可導(dǎo)致廓清障礙。代償機(jī)制包括：擺

10、動(dòng)相增加同側(cè)屈、屈膝，下肢劃圈行進(jìn)，軀干向?qū)?cè)傾斜。常見(jiàn)病因是小腿三頭肌和屈指肌群過(guò)度興奮或痙攣，脛前肌相對(duì)無(wú)力。單純的足下垂主要見(jiàn)于脊髓損傷、兒麻和外周神經(jīng)損傷。 （）足外翻 骨骼發(fā)育尚未成熟的兒童或年輕患者多見(jiàn)（例如腦癱），表現(xiàn)為步行時(shí)足向外側(cè)傾斜，支撐相足內(nèi)側(cè)觸地，可有足趾屈曲畸形?？梢詫?dǎo)致舟骨部位胼胝生成和足內(nèi)側(cè)（第一骨）疼痛，明顯影響支撐相負(fù)重。步行時(shí)身體重心主要落在踝前內(nèi)側(cè)。踝背屈往往受限， 首螽實(shí)用隸復(fù)學(xué)論壇論文集同樣影響脛骨前向移動(dòng)，增加外翻。嚴(yán)重畸形者可導(dǎo)致兩腿長(zhǎng)度不等，跟距關(guān)節(jié)疼痛和踝關(guān)節(jié)不穩(wěn)。支撐相早期可有膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，足蹬離力量減弱。擺動(dòng)相踝關(guān)節(jié)屈導(dǎo)致肢體廓清障礙（膝和髖

11、關(guān)節(jié)可有代償性屈曲）。相關(guān)肌肉包括：腓骨長(zhǎng)肌、腓骨短肌、趾長(zhǎng)屈肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌。 （）足趾卷曲 支撐相足趾保持屈曲，常合并足下垂和內(nèi)翻，多見(jiàn)于中樞神經(jīng)損傷、長(zhǎng)期制動(dòng)和攣縮。穿鞋步行時(shí)足趾尖和趾關(guān)節(jié)背面常有疼痛，表現(xiàn)為疼痛步態(tài)。相關(guān)肌肉包括趾長(zhǎng)屈肌、拇長(zhǎng)伸肌和屈肌。 （）拇趾背伸 多見(jiàn)于中樞神經(jīng)損傷患者，支撐相和擺動(dòng)相拇趾均背屈，常伴有足下垂和足內(nèi)翻。主訴支撐相拇趾和足底第一趾關(guān)節(jié)處疼痛，表現(xiàn)為疼痛步態(tài)。相關(guān)肌肉包括：腓腸肌、拇長(zhǎng)伸肌、趾長(zhǎng)屈肌、脛前肌和脛后肌。 （）膝僵直 常見(jiàn)于上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元病變和踝關(guān)節(jié)屈或關(guān)節(jié)屈曲畸形患者。支撐相晚期和擺動(dòng)初期的關(guān)節(jié)屈曲角度度（正常為度），同時(shí)髖關(guān)節(jié)屈曲程

12、度及時(shí)相均延遲。擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)屈曲是由髖關(guān)節(jié)屈曲帶動(dòng)，髖關(guān)節(jié)屈曲減少將減少膝關(guān)節(jié)屈曲度，從而減少其擺動(dòng)相力矩，結(jié)果導(dǎo)致拖足?；颊咄跀[動(dòng)相采用劃圈步態(tài)、盡量抬髖或?qū)?cè)下肢踮足（過(guò)早提踵）來(lái)代償。相關(guān)肌肉包括：股直肌、股中間肌、股內(nèi)肌和股外肌、髂腰肌、臀大肌和繩肌。 （）膝過(guò)伸 膝過(guò)伸很常見(jiàn)，但一般是代償性改變，多見(jiàn)于支撐相中末期。一側(cè)膝關(guān)節(jié)無(wú)力可導(dǎo)致對(duì)側(cè)代償膝過(guò)伸；屈肌痙攣或攣縮導(dǎo)致膝過(guò)伸；膝塌陷步態(tài)時(shí)采用膝過(guò)伸代償；支撐相伸膝肌痙攣；軀干前屈時(shí)重力線落在膝關(guān)節(jié)中心前方，促使膝亟諍笊煲員制膠狻?（）膝屈曲 較少見(jiàn)，指支撐相和擺動(dòng)相都保持屈膝姿勢(shì)，多見(jiàn)于骨性畸形。患者擺動(dòng)相末期不能伸膝，致使步長(zhǎng)

13、縮短，股四頭肌必須過(guò)度負(fù)荷，以穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)。相關(guān)肌肉包括：繩肌、股四頭肌、腓腸肌、比目魚(yú)肌。 （）髖內(nèi)收過(guò)度 髖關(guān)節(jié)內(nèi)收過(guò)分即剪刀步態(tài)，常見(jiàn)于腦癱患者。擺動(dòng)相髖關(guān)節(jié)內(nèi)收，與對(duì)側(cè)下肢交叉，步寬或足支撐面縮小，致使平衡困難，同時(shí)影響擺動(dòng)相地面廓清和肢體前向運(yùn)動(dòng)。此外還干擾生活活動(dòng)，如穿衣、衛(wèi)生、入廁和性生活。相關(guān)肌肉包括：髖內(nèi)收肌群，髖外展肌群、髂腰肌、恥骨肌、縫匠肌、內(nèi)側(cè)繩肌和臀大肌。 （）髖過(guò)屈 由于屈髖肌攣縮或痙攣造成，表現(xiàn)為支撐相髖關(guān)節(jié)屈曲，特別在支撐相中末期。如果發(fā)生在單側(cè)下肢，則對(duì)側(cè)下肢呈現(xiàn)功能性過(guò)長(zhǎng)，步長(zhǎng)縮短，同時(shí)采用抬髖行進(jìn)或軀干傾斜以代償擺動(dòng)相的廓清功能。相關(guān)肌肉包括：髂腰肌、股直

14、肌、髖內(nèi)收肌、伸髖肌和棘旁肌。 （）髖屈曲不足 屈髖肌無(wú)力或伸髖肌痙攣攣縮可造成關(guān)節(jié)屈曲不足，使肢體在擺動(dòng)相不能有效地抬高，引起廓清障礙。患者可通過(guò)關(guān)節(jié)外旋，采用內(nèi)收肌收縮來(lái)代償。對(duì)側(cè)鞋抬高可以適當(dāng)代償。 四、神經(jīng)疾病常見(jiàn)步態(tài)模式 、偏癱步態(tài) 常見(jiàn)于腦損傷患者。多數(shù)患者表現(xiàn)為擺動(dòng)相足下垂、足內(nèi)翻、直膝、關(guān)節(jié)外旋的劃圈步態(tài)，可以伴有足拇指背伸、足趾卷曲、膝過(guò)伸等?；贾珕沃蜗囡@著縮短， 步態(tài)分析雙支撐相延長(zhǎng)，步寬加大，步長(zhǎng)、步幅縮短，步頻。步速降低。 、疼痛步態(tài) 各種原因的關(guān)節(jié)承重能力下降，導(dǎo)致患肢承重能力顯著下降，支撐相中期時(shí)問(wèn)顯著縮短。健側(cè)步長(zhǎng)縮短，雙支撐相延長(zhǎng)。上身擺動(dòng)幅度增大，一般偏向健

15、側(cè)。 、帕金森病步態(tài) 表現(xiàn)為步履蹣跚，步幅和步長(zhǎng)縮短，步速降低，軀體僵硬。 、外周神經(jīng)損傷步態(tài) （）臀大肌無(wú)力步態(tài)臀大肌是主要的伸髖及脊柱穩(wěn)定肌。在足觸地時(shí)控制重力中心向前。肌力下降時(shí)其作用改由韌帶支持及棘旁肌代償，導(dǎo)致在支撐相早期臀部突然后退，中期腰部前凸，以保持重力線在髖關(guān)節(jié)之后。繩肌可以部分代償臀大肌，但是外周神經(jīng)損傷時(shí)，繩肌與臀大肌的神經(jīng)支配往往同時(shí)損害。臀大肌步態(tài)表現(xiàn)出軀干前后擺動(dòng)顯著增加，類似鵝行走的姿態(tài)，又稱為鵝步。 （）臀中肌無(wú)力步態(tài)患者在支撐相早期和中期骨盆向患側(cè)下移超過(guò)度，髖關(guān)節(jié)向患側(cè)凸，患者肩和腰出現(xiàn)代償性側(cè)彎，以增加骨盆穩(wěn)定度?；紓?cè)下肢功能性相對(duì)過(guò)長(zhǎng)，所以在擺動(dòng)相膝關(guān)節(jié)

16、和踝關(guān)節(jié)屈曲增加，以保證地面廓清。臀中肌步態(tài)表現(xiàn)出軀干左右擺動(dòng)顯著增加，類似鴨行走的姿態(tài)，又稱為鴨步。 （）屈髖肌無(wú)力步態(tài) 屈髖肌是擺動(dòng)相主要的加速肌，其肌力降低造成擺動(dòng)相肢體行進(jìn)缺乏動(dòng)力，只有通過(guò)軀干在支撐相末期向后，擺動(dòng)相早期突然向前擺動(dòng)來(lái)進(jìn)行代償，患側(cè)步長(zhǎng)明顯縮短。 （）股四頭肌無(wú)力步態(tài) 常見(jiàn)于股神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的股四頭肌癱瘓。股四頭肌無(wú)力使支撐相早期膝關(guān)節(jié)處于過(guò)伸位，用臀大肌保持股骨近端位置，用比目魚(yú)肌保持股骨遠(yuǎn)端位置，從而保持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定。膝關(guān)節(jié)過(guò)伸導(dǎo)致軀干前屈，產(chǎn)生額外的膝關(guān)節(jié)后向力矩。長(zhǎng)期處于此狀態(tài)將極大地增加膝關(guān)節(jié)韌帶和關(guān)節(jié)囊負(fù)荷，導(dǎo)致?lián)p傷和疼痛。 （）踝背伸肌無(wú)力步態(tài) 常見(jiàn)于腓總神

17、經(jīng)麻痹導(dǎo)致的脛前肌癱瘓。在足觸地后，由于踝關(guān)節(jié)不能控制屈，所以支撐相早期縮短，迅速進(jìn)入支撐相中期。嚴(yán)重時(shí)患者在擺動(dòng)相出現(xiàn)足下垂，導(dǎo)致下肢功能性過(guò)長(zhǎng)，往往以過(guò)分屈髖屈膝代償（跨檻步態(tài)），同時(shí)支撐相早期由全腳掌或前腳掌先接觸地面。 （）腓腸肌比目魚(yú)肌無(wú)力步態(tài) 常見(jiàn)于脛神經(jīng)麻痹導(dǎo)致的小腿三頭肌癱瘓，脛骨在支撐相中期和末期前向行進(jìn)過(guò)分，使膝關(guān)節(jié)產(chǎn)生瞬時(shí)屈曲塌陷（ ），患者往往采用股四頭肌收縮的方式避免跌倒，長(zhǎng)期發(fā)展可導(dǎo)致伸膝肌過(guò)用綜合癥。部分患者可使用上肢支撐持膝關(guān)節(jié)，以進(jìn)行代償?；颊叱０橛袑?duì)側(cè)步長(zhǎng)縮短，同側(cè)足推進(jìn)延遲。 五、神經(jīng)癱瘓的步行訓(xùn)練 、基本原則 （）有的放矢。疼痛步態(tài)的主要矛盾通常為局部組

18、織炎癥，所以應(yīng)首先注重消炎鎮(zhèn)痛治療；中樞癱瘓步態(tài)應(yīng)注意解除肌肉痙攣，糾正肌肉失平衡，訓(xùn)練中樞神經(jīng)控制能力；外周癱瘓步態(tài)應(yīng)強(qiáng)調(diào)關(guān)節(jié)固定和肌力訓(xùn)練；關(guān)節(jié)攣縮者應(yīng)努力進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)訓(xùn)練。 （）循序漸進(jìn)。步行的首要條件是有站立平衡。然后是步行動(dòng)作分解訓(xùn)練。最后才是實(shí)際步行訓(xùn)練。 首屬實(shí)兩隸復(fù)醫(yī)學(xué)論壇論文集 （）量力而行?；颊唛_(kāi)始訓(xùn)練時(shí)需要治療師幫助，或使用雙杠、拐杖、助行器等。部分下肢支撐能力不足或活動(dòng)控制能力不足的患者需要永久性地應(yīng)用矯形器或輔助步行器具。不可片面強(qiáng)調(diào)獨(dú)立步行。 （）注意全身。步行障礙患者步行訓(xùn)練時(shí)的能量消耗往往顯著高于正常步行。因此在訓(xùn)練時(shí)要注意患者的全身耐力，特別是心血管疾病患者，

19、要特別注意訓(xùn)練時(shí)的心血管反應(yīng)。 、基本方法 （） 分解動(dòng)作訓(xùn)練 先完成站立平衡練。在患者達(dá)到級(jí)平衡后，進(jìn)行身體重心轉(zhuǎn)移練、原地向前后和兩側(cè)移步的訓(xùn)練。開(kāi)始以健腿支撐，患腿進(jìn)行重心轉(zhuǎn)移和移動(dòng)訓(xùn)練。然后以患腿支撐，健腿進(jìn)行上述訓(xùn)練。 （） 平行杠步行訓(xùn)練 分解動(dòng)作完成良好之后，開(kāi)始在平行杠內(nèi)進(jìn)行行走訓(xùn)練。平行杠非常穩(wěn)定，因此有利于患者克服心理障礙，減少訓(xùn)練難度。訓(xùn)練的基本步態(tài)包括：四點(diǎn)步行 健側(cè)手先向前伸出扶杠，患側(cè)下肢向前邁步，患側(cè)手再向前扶杠，最后健側(cè)下肢跟上。如果是雙側(cè)下肢障礙，則可以根據(jù)此原則，選擇任意的啟動(dòng)動(dòng)作。適用于嚴(yán)重癱瘓或雙側(cè)下肢癱瘓。三點(diǎn)步行 先身體前傾，將雙手向前扶杠，然后患側(cè)

20、下肢向前，最后是健側(cè)下肢跟上。適用于偏癱或單側(cè)下肢障礙。二點(diǎn)步行 右手和左下肢先向前，然后左手和右下肢跟上。另一種變異是兩下肢癱瘓者的方式，即兩手先向前，然后兩下肢同時(shí)向前；兩下肢向前落在雙手支撐的同一平面，稱為擺至步，比較安全；落在雙手支撐面的前面稱之為擺過(guò)步，速度比較快。 （） 扶拐步行訓(xùn)練扶拐步行和平行杠步行的方式基本一致。區(qū)別是用拐的方式。拐包括單拐和雙拐。單拐又包括手杖、肘杖、腋杖、四腳拐等。拐不如平行杠穩(wěn)定，因此需要經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練，才可以安全有效地應(yīng)用。對(duì)偏癱或單側(cè)下肢功能障礙的患者，持拐般為健側(cè)手，先出拐，再由患腿向前邁，最后是健腿跟上。對(duì)于兩下肢障礙的患者則需要用雙拐。上肢控制

21、能力不佳的患者不能扶拐步行。拐杖和助行器選擇參考表。 （） 獨(dú)立步行訓(xùn)練 患者在下肢支撐能力達(dá)到體重，同時(shí)站立平衡能力達(dá)到級(jí)，可以開(kāi)始獨(dú)立步行訓(xùn)練。訓(xùn)練步驟仍然是先分解動(dòng)作，然后綜合訓(xùn)練，最后增加行走距離、速度和地面的復(fù)雜度。長(zhǎng)距離獨(dú)一立步行訓(xùn)練與全身耐力訓(xùn)練相關(guān)。， 步態(tài)分析 表拐和助行器的選擇 名稱 用途 適應(yīng)癥 優(yōu)點(diǎn) 缺點(diǎn) 手杖 增加步行穩(wěn)定性 下肢支撐能力超過(guò)體重， 輕便、靈活 拐杖遠(yuǎn)端接觸面較 增加安全性 可獨(dú)立步行，但穩(wěn)定度不夠 小，穩(wěn)定性較差 四腳拐 增加步行穩(wěn)定性 下肢支撐能力超過(guò) 穩(wěn)定性較好，不 靈活性較差，不平 支撐部分體重 體重，不用拐難以步行 易滑動(dòng) 坦的地面使用困難 肘拐 支撐部分體重 兩下肢支撐能力超過(guò) 腕關(guān)節(jié)負(fù)荷較小， 靈活性較差。拐杖 增加步行穩(wěn)定性 體重，不用拐難以步行， 站立時(shí)拐可以套 遠(yuǎn)端接觸面較小， 腕關(guān)節(jié)控制能力欠佳 在手上進(jìn)行手的 穩(wěn)定性較差 活動(dòng) 腋杖 支撐體重 兩下肢支撐能力超過(guò) 穩(wěn)定性較好?？?靈活性差。腕關(guān)節(jié) 增加步行穩(wěn)定性 體重；或一側(cè)下肢支撐力 以用于不平坦的 肌力不足者不適用。 正常，另一