中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南

1、1 整理ppt 2 整理ppt 心衰概述心衰概述 慢性心衰患者的臨床評(píng)估慢性心衰患者的臨床評(píng)估 慢性慢性HF-REFHF-REF治療治療 3 整理ppt 定義：心力衰竭（簡(jiǎn)稱心衰）是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異 常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征。 臨床表現(xiàn)：主要為呼吸困難和乏力（活動(dòng)耐量受限），以及 液體潴留（肺淤血和外周水腫）。 心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今 重要的心血管病之一 4 整理ppt 流行病學(xué)調(diào)查：據(jù)我國(guó)部分地區(qū)42家醫(yī)院，對(duì)10714例心衰 住院病例回顧性調(diào)查發(fā)現(xiàn)，其病因以冠心病居首，其次為 高血壓，而風(fēng)濕性心瓣膜病比列則下降；各年齡段心衰病 死率

2、均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次為左 心功能衰竭（59%）、心律失常（13%）和猝死（13%）。 5 整理ppt 依據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)，心衰可分為L(zhǎng)VEFLVEF降低的心衰降低的心衰 (heart failure with reduced left ventricular ejection fraction, HF- REF)和LVEFLVEF保留的心衰保留的心衰(heart failure with preserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。 根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)間、速度、嚴(yán)重程度可分為慢性心衰和急性 心衰。

3、在原有慢性心臟疾病基礎(chǔ)土逐漸出現(xiàn)心衰癥狀、體征的為慢性慢性 心衰心衰。慢性心衰癥狀、體征穩(wěn)定1個(gè)月以上稱為穩(wěn)定性心衰。 慢性穩(wěn)定性心衰惡化稱為失代償性心衰，如失代償突然發(fā)生則 稱為急性心衰急性心衰。急性心衰的另一種形式為心臟急性病變導(dǎo)致 的新發(fā)心衰。 6 整理ppt 7 整理ppt 心衰發(fā)生發(fā)展過(guò)程，從心衰的危險(xiǎn)因素進(jìn)展成機(jī)構(gòu)性心臟病， 出現(xiàn)心衰癥狀，直至難治性終末期心衰，可分為（表1）： 前心衰（A） 前臨床心衰（B） 臨床心衰（C） 難治性終末期心衰（D） 心衰的階段劃分體現(xiàn)了重在預(yù)防的概念，預(yù)防患者從階段A進(jìn) 展至階段B，即防治發(fā)生機(jī)構(gòu)性心臟??；預(yù)防從階段B進(jìn)展至階 段C，即防止出現(xiàn)心衰

4、的癥狀和體征，尤為重要。 8 整理ppt 心衰的階段心衰的階段定義定義患病人群舉例患病人群舉例 階段階段A A （前心衰階段）（前心衰階段） 患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心患者為心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群，尚無(wú)心 臟的結(jié)構(gòu)或功能異常臟的結(jié)構(gòu)或功能異常，也無(wú)心衰的癥 狀和（或）體征。 高血壓、冠心病、糖 尿病。 階段階段B B （前臨床心衰）（前臨床心衰） 患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征，患者從無(wú)心衰的癥狀和（或）體征， 但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟病。 左室肥厚、無(wú)癥狀心 臟瓣膜病、OMI等。 階段階段C C （臨床心衰階段）（臨床心衰階段） 患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟病，以往 或目前有

5、心衰的癥狀和（或）體征有心衰的癥狀和（或）體征。 有結(jié)構(gòu)性心臟病伴有 癥狀、體征。 階段階段D D （難治性終末期（難治性終末期) )） 患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟病，雖經(jīng)積 極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且 需要特殊干預(yù)。 因心衰須反復(fù)住院， 且不能安全出院者 9 整理ppt 10 整理ppt 慢性心衰患者的臨床評(píng)估慢性心衰患者的臨床評(píng)估 11 整理ppt (一）判斷心臟病的性質(zhì)及程度 1.病史、癥狀及體征：心衰患者多因下列3種原因之一就診： 運(yùn)動(dòng)耐量降低，液體潴留以及其他心源性或非心源性疾病， 均會(huì)有相應(yīng)癥狀和體征。接診時(shí)要評(píng)估容量狀態(tài)及生命體征 ，監(jiān)測(cè)體質(zhì)量，估測(cè)頸靜脈壓，了解有無(wú)水腫、夜間

6、陣發(fā)性 呼吸困難以及端坐呼吸。 12 整理ppt 2心衰的常規(guī)檢查:是每位心衰患者都應(yīng)當(dāng)做的檢查， (l)二維超聲心動(dòng)圖及多普勒超聲(I類，C級(jí)):可用于: 診斷心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心臟結(jié)構(gòu)及功能各指標(biāo)。 區(qū)別舒張功能不全和收縮功能不全。 估測(cè)肺動(dòng)脈壓。 為評(píng)價(jià)治療效果提供客觀指標(biāo)。 13 整理ppt LVEF可反映左心室功能，初始評(píng)估心衰或有可疑心衰癥狀患 者均應(yīng)測(cè)量，如臨床情況發(fā)生變化或評(píng)估治療效果、考慮器 械治療時(shí)，應(yīng)重復(fù)測(cè)量(I類，C級(jí))。不推薦常規(guī)反復(fù)監(jiān)測(cè)。 推薦采用改良Simpscm法，其測(cè)量的左心室容量及LVEF,與造 影或尸檢結(jié)果比較相關(guān)性較好。 14 整理ppt

7、 (2)心電圖(I類，C級(jí)): 可提供既往心肌梗死(MI),左心室肥厚、廣泛心肌損害及心 律失常等信息。 可判斷是否存在心臟不同步，包括房室、室間和(或)室內(nèi) 運(yùn)動(dòng)不同步。 有心律失?；驊岩纱嬖跓o(wú)癥狀性心肌缺血時(shí)應(yīng)作24h動(dòng)態(tài)心 電圖。 15 整理ppt (3)實(shí)驗(yàn)室檢查: 全血細(xì)胞計(jì)數(shù)、尿液分析、血生化(包括鈉、鉀、鈣、血尿 素氮、肌酐、肝酶和膽紅素、血清鐵/總鐵結(jié)合力)、空腹血 糖和糖化血紅蛋自、血脂及甲狀腺功能等(I類，C級(jí))，應(yīng)列 為常規(guī)。 對(duì)某些特定心衰患者應(yīng)進(jìn)行血色病或HIV的篩查，在相關(guān)人 群中進(jìn)行風(fēng)濕性疾病、淀粉樣變性、嗜鉻細(xì)胞瘤的診斷性檢 查。 16 整理ppt (4)生物學(xué)

8、標(biāo)志物: 血漿利鈉肽B型利鈉肽(BNP)或N末端B型利鈉肽原(NT- proBNP)測(cè)定(I類，A級(jí)):可用于因呼吸困難而疑為心衰患者的 診斷和鑒別診斷。利鈉肽可用來(lái)評(píng)估慢性心衰的嚴(yán)重程度和預(yù)后 (I類，A級(jí))。 心肌損傷標(biāo)志物:心臟肌鈣蛋白(cTn)可用于診斷原發(fā)病如 AMI,也可以對(duì)心衰患者作進(jìn)一步的危險(xiǎn)分層(I類，A級(jí))。 其他生物學(xué)標(biāo)志物:纖維化、炎癥、氧化應(yīng)激、神經(jīng)激素紊亂 及心肌和基質(zhì)重構(gòu)的標(biāo)記物已廣泛應(yīng)用于評(píng)價(jià)心衰的預(yù)后，如反 映心肌纖維化的可溶性ST2（IIa類，B級(jí))及半乳糖凝集素-3( IIb類，B級(jí))等指標(biāo)在慢性心衰的危險(xiǎn)分層中可能提供額外信息 。 17 整理ppt (5

9、) X線胸片(IIa類，C級(jí)): 可提供心臟增大、肺淤血、肺水腫及原有肺部疾病的信息。 18 整理ppt 3心衰的特殊檢查:用于部分需要進(jìn)一步明確病因的患者。 (1)心臟核磁共振(CMR)： CMR檢測(cè)心腔容量、心肌質(zhì)量和室壁運(yùn)動(dòng)準(zhǔn)確性和可重復(fù)性 較好。經(jīng)超聲心動(dòng)圖檢查不能做出診斷時(shí)，CMR是最好的替 代影像檢查。 疑診心肌病、心臟腫瘤(或腫瘤累及心臟)或心包疾病時(shí)， CMR有助于明確診斷，對(duì)復(fù)雜性先天性心臟病患者則是首選 檢查。 19 整理ppt (2)冠狀動(dòng)脈造影: 適用于有心絞痛,MI或心臟停搏史的患者，也可鑒別缺血性 或非缺血性心肌病。 (3)核素心室造影及核素心肌灌注和(或)代謝顯像

10、: 前者可準(zhǔn)確測(cè)定左心室容量,LVEF及室壁運(yùn)動(dòng)。 后者可診斷心肌缺血和心肌存活情況，并對(duì)鑒別擴(kuò)張型心 肌病或缺血性心肌病有一定幫助。 20 整理ppt (4)負(fù)荷超聲心動(dòng)圖: 運(yùn)動(dòng)或藥物負(fù)荷試驗(yàn)可檢出是否存在可誘發(fā)的心肌缺血及 其程度，并確定心肌是否存活。 對(duì)于疑為HF-PEF、靜息舒張功能參數(shù)無(wú)法作結(jié)論的患者， 也可采用舒張性心功能負(fù)荷試驗(yàn)，有一定輔助診斷價(jià)值。 21 整理ppt (5)經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖: 適用于經(jīng)胸超聲窗不夠而CMR不可用或有禁忌證時(shí)，還可用 于檢查左心耳血栓，但有癥狀心衰患者宜慎用該檢查。 (6)心肌活檢(IIa類，C級(jí)): 對(duì)不明原因的心肌病診斷價(jià)值有限，但有助于區(qū)分

11、心肌炎 癥性或浸潤(rùn)性病變。 22 整理ppt (二)判斷心衰的程度 1、NYHA心功能分級(jí)（表2）：心衰癥狀嚴(yán)重程度與心室功能 相關(guān)性較差，但與生存率明確相關(guān)。 2、6min步行實(shí)驗(yàn)：6min步行距離450m為輕度心衰。 23 整理ppt （三）判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度 對(duì)應(yīng)用和調(diào)整利尿劑治療十分重要。 短時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量增加是液體潴留的可靠指標(biāo)，其他征象包 括頸靜脈充盈、肝頸靜脈回流征陽(yáng)性、肺和肝臟充血（肺 部啰音、肝臟腫大），以及水腫如下肢和骶部水腫、胸腔 積液和腹水。 頸靜脈充盈下肢水腫 24 整理ppt （四）其他生理功能評(píng)價(jià) 1.有創(chuàng)性血液動(dòng)力學(xué)檢查：主要用于嚴(yán)重威脅生命，對(duì)治療反 應(yīng)差

12、的泵衰竭患者，或需對(duì)呼吸困難和低血壓休克作鑒別診斷 的患者。 2.心臟不同步檢查：心衰常并發(fā)心臟傳導(dǎo)異常，導(dǎo)致房室、室 間和(或)室內(nèi)運(yùn)動(dòng)不同步，心臟不同步可嚴(yán)重影響左心室收縮 功能。通常用超聲心動(dòng)圖來(lái)判斷心臟不同步。 25 整理ppt （一）治療效果評(píng)估 1.NYHA心功能分級(jí)：可用來(lái)評(píng)價(jià)心衰治療后癥狀的變化 2.6min步行實(shí)驗(yàn)：可作為評(píng)估運(yùn)動(dòng)耐力和勞力性癥狀的 客觀指標(biāo)，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。 3.超聲心動(dòng)圖：LVEF和各心腔大小改變可為評(píng)價(jià)治療效 果提供客觀指標(biāo)。 26 整理ppt 4.利鈉肽測(cè)定:動(dòng)態(tài)測(cè)定能否用來(lái)指導(dǎo)心衰治療，尚有爭(zhēng)論， 臨床研究的結(jié)果也不一致。 中等質(zhì)量證據(jù)顯示利鈉肽

13、指導(dǎo)治療可以降低75歲患者的病 死率，降低中期(9-15個(gè)月)心衰住院風(fēng)險(xiǎn)，故可作為評(píng)價(jià)治 療效果的一種輔助方法(IIa類，B級(jí))。 雖然利鈉肽在治療過(guò)程中下降則病死率和住院率風(fēng)險(xiǎn)均下降 ，但需注意，某些晚期心衰患者利鈉肽水平可能正常，或因 肥胖及HF-PEF存在假性正常的利鈉肽水平。 聯(lián)合多項(xiàng)生物指標(biāo)檢測(cè)的策略可能對(duì)指導(dǎo)心衰治療有益。 27 整理ppt 5.生活質(zhì)量評(píng)估:心衰患者的治療目標(biāo)之一為改善生活質(zhì)量 (QOL)。 28 整理ppt （二）疾病進(jìn)展評(píng)估 綜合評(píng)價(jià)疾病進(jìn)展包括： 1.癥狀惡化（NYHA分級(jí)加重）； 2.因心衰加重需要增加藥物劑量或增加新的藥物； 3.因?yàn)樾乃セ蚱渌蜃≡?/p>

14、治療； 4.死亡。 29 整理ppt 病死率尤其全因死亡率是評(píng)估預(yù)后的主要指標(biāo)，大型臨床 試驗(yàn)設(shè)計(jì)均以生存率來(lái)評(píng)價(jià)治療效果，已對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生 重要影響。 住院事件在臨床和經(jīng)濟(jì)效益方面最有意義，故晚近的臨床 研究中均已將住院率列為評(píng)估疾病進(jìn)展及預(yù)后的又一個(gè)主 要指標(biāo)。 30 整理ppt （三）預(yù)后評(píng)定 以下臨床參數(shù)有助于判斷心衰的預(yù)后和存活 LVEF下降，NYHA分級(jí)惡化，低鈉血癥及其程度，運(yùn)動(dòng)峰耗 氧量減少，血球壓積容積降低、心電圖QRS增寬、慢性低血 壓、靜息心動(dòng)過(guò)速、腎功能不全、不能耐受常規(guī)治療，難 治性容量超負(fù)荷。 住院期間BNP或NT-proBNP水平顯著升高或居高不下，或降 幅30%

15、，均預(yù)示再住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)增加。 其他標(biāo)志物，如可溶性ST2和半乳糖凝集素-3對(duì)利鈉肽的預(yù) 后評(píng)估作用有一定的補(bǔ)充價(jià)值。 31 整理ppt 慢性慢性HF-REFHF-REF的治療的治療 32 整理ppt (一)去除誘發(fā)因素 (二)監(jiān)測(cè)體質(zhì)量 (三)調(diào)整生活方式 (四)心理和精神治療 (五)氧氣治療 33 整理ppt （一）去除誘發(fā)因素 各種感染(尤其上呼吸道和肺部感染)、肺梗死、心律失常 尤其伴快速心室率的心房顫動(dòng)(房顫)、電解質(zhì)紊亂和酸堿 失衡、貧血、腎功能損害、過(guò)量攝鹽、過(guò)度靜脈補(bǔ)液以及應(yīng) 用損害心肌或心功能的藥物等均可引起心衰惡化，應(yīng)及時(shí)處 理或糾正。 34 整理ppt （二）監(jiān)測(cè)體質(zhì)量

16、每日測(cè)定體質(zhì)量以早期發(fā)現(xiàn)液體潴留非常重要。如在3d內(nèi) 體質(zhì)量突然增加2 kg以上，應(yīng)考慮患者已有鈉、水潴留(隱 性水腫)，需要利尿或加大利尿劑的劑量。 35 整理ppt （三）調(diào)整生活方式 1.限鈉:對(duì)控制NYHA III-IV級(jí)心衰患者的充血癥狀和體征 有幫助。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過(guò)重的患者，要限制鈉 攝入2g/d。一般不主張嚴(yán)格限制鈉攝入和將限鈉擴(kuò)大到輕 度或穩(wěn)定期心衰患者，因其對(duì)腎功能和神經(jīng)體液機(jī)制具有不 利作用，并可能與慢性代償性心衰患者預(yù)后較差相關(guān)。關(guān)于 每日攝鈉量及鈉的攝入是否應(yīng)隨心衰嚴(yán)重程度等做適當(dāng)變動(dòng) ，尚不確定。 36 整理ppt 2.限水:嚴(yán)重低鈉血癥(血鈉130mmo

17、l/L)患者液體攝入量應(yīng) 265.2mol/L(3mg/dl)，血鉀5.5 mmol/L，伴癥狀性低 血壓(收縮壓30%，應(yīng)減量，如 仍繼續(xù)升高，應(yīng)停用。 5.不良反應(yīng):常見(jiàn)有兩類: (l)與血管緊張素II（AngII）抑制有關(guān)的，如低血壓、腎功 能惡化、高血鉀; (2)與緩激肽積聚有關(guān)的，如咳嗽和血管性水腫。 49 整理ppt 由于長(zhǎng)期持續(xù)性交感神經(jīng)系統(tǒng)的過(guò)度激活和刺激，慢性心衰患 者的心肌1受體下調(diào)和功能受損，受體阻滯劑治療可恢復(fù) 1受體的正常功能，使之上調(diào)。 研究表明，長(zhǎng)期應(yīng)用(3個(gè)月時(shí))可改善心功能，提高LVEF;治 療4-12個(gè)月，還能降低心室肌重量和容量、改善心室形狀，提 示心肌重

18、構(gòu)延緩或逆轉(zhuǎn)。這是由于受體阻滯劑發(fā)揮了改善內(nèi) 源性心肌功能的“生物學(xué)效應(yīng)”。這種有益的生物學(xué)效應(yīng)與此 類藥的急性藥理作用截然不同。 3個(gè)經(jīng)典的、針對(duì)慢性收縮性心衰的大型臨床試驗(yàn)(CIBIS-II , MERIT-HF和COPERNICUS)分別應(yīng)用選擇性1受體阻滯劑比索洛 爾、琥珀酸美托洛爾和非選擇性1/2、1受體阻滯劑卡維 地洛，病死率相對(duì)危險(xiǎn)分別降低34% ,34%和35 %，同時(shí)降低心 衰再住院率28%-36% 。受體阻滯劑治療心衰的獨(dú)特之處就是 能顯著降低猝死率41%-44%。 50 整理ppt 1.適應(yīng)證:結(jié)構(gòu)性心臟病，伴L(zhǎng)VEF下降的無(wú)癥狀心衰患者， 無(wú)論有無(wú)MI，均可應(yīng)用。有癥狀

19、或曾經(jīng)有癥狀的NYHA II- III級(jí)、LVEF下降、病情穩(wěn)定的慢性心衰患者必須終生應(yīng)用 ，除非有禁忌證或不能耐受。NYHA IVa級(jí)心衰患者在嚴(yán)密 監(jiān)護(hù)和?？漆t(yī)師指導(dǎo)下也可應(yīng)用。伴二度及以上房室傳導(dǎo) 阻滯、活動(dòng)性哮喘和反應(yīng)性呼吸道疾病患者禁用。 2.應(yīng)用方法:推薦用琥珀酸美托洛爾、比索洛爾或卡維地洛 ，均能改善患者預(yù)后。LVEF下降的心衰患者一經(jīng)診斷，癥 狀較輕或得到改善后應(yīng)盡快使用受體阻滯劑，除非癥狀 反復(fù)或進(jìn)展。絕大多數(shù)臨床研究均采用美托洛爾緩釋片(琥 珀酸美托洛爾)，比酒石酸美托洛爾證據(jù)更充分，但部分患 者治療開(kāi)始時(shí)可用酒石酸美托洛爾過(guò)渡。 51 整理ppt 受體阻滯劑治療心衰要達(dá)到

20、目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。 目標(biāo)劑量是在既往臨床試驗(yàn)中采用，并證實(shí)有效的劑量。起 始劑量宜小，一般為目標(biāo)劑量的1/8(表5)，每隔2-4周劑量 遞增1次，滴定的劑量及過(guò)程需個(gè)體化。 這樣的用藥方法是由受體阻滯劑治療心衰發(fā)揮獨(dú)特的生物 學(xué)效應(yīng)所決定的。這種生物學(xué)效應(yīng)往往需持續(xù)用藥2-3個(gè)月 才逐漸產(chǎn)生，而初始用藥主要產(chǎn)生的藥理作用是抑制心肌收 縮力，可能誘發(fā)和加重心衰，為避免這種不良影響，起始劑 量須小，遞加劑量須慢。靜息心率是評(píng)估心臟受體有效阻 滯的指標(biāo)之一，通常心率降至55-60次/min的劑量為受體 阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量。 52 整理ppt 53 整理ppt 3.不良反應(yīng):

21、應(yīng)用早期如出現(xiàn)某些不嚴(yán)重的不良反應(yīng)一般不 需停藥，可延遲加量直至不良反應(yīng)消失。起始治療時(shí)如引 起液體潴留，應(yīng)加大利尿劑用量，直至恢復(fù)治療前體質(zhì)量 ，再繼續(xù)加量。 54 整理ppt (1)低血壓:一般出現(xiàn)于首劑或加量的24-48 h內(nèi)，通常無(wú)癥 狀，可自動(dòng)消失。首先考慮停用可影響血壓的藥物如血管 擴(kuò)張劑，減少利尿劑劑量，也可考慮暫時(shí)將ACEI減量。如 低血壓伴有低灌注的癥狀，則應(yīng)將受體阻滯劑減量或停 用，并重新評(píng)定患者的臨床情況。 (2)液體潴留和心衰惡化:用藥期間如心衰有輕或中度加重 ，應(yīng)加大利尿劑用量。如病情惡化，且與受體阻滯劑應(yīng) 用或加量相關(guān)，宜暫時(shí)減量或退回至前一個(gè)劑量。如病情 惡化與受

22、體阻滯劑應(yīng)用無(wú)關(guān)，則無(wú)需停用，應(yīng)積極控制 使心衰加重的誘因，并加強(qiáng)各種治療措施。 (3)心動(dòng)過(guò)緩和房室傳導(dǎo)阻滯:如心率低于55次/min，或伴 有眩暈等癥狀，或出現(xiàn)二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)減量 甚至停藥。 55 整理ppt (四)醛固酮受體拮抗劑 醛固酮對(duì)心肌重構(gòu)，特別是對(duì)心肌細(xì)胞外基質(zhì)促進(jìn)纖維增 生的不良影響?yīng)毩⒑童B加于Ang II的作用。衰竭心臟心室 醛固酮生成及活化增加，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。長(zhǎng)期 應(yīng)用ACEI或ARB時(shí)，起初醛固酮降低，隨后即出現(xiàn)“逃逸現(xiàn)逃逸現(xiàn) 象象”。因此，加用醛固酮受體拮抗劑，可抑制醛固酮的有 害作用，對(duì)心衰患者有益。 56 整理ppt PALES和EPHESU

23、S研究初步證實(shí)，螺內(nèi)酯和依普利酮可使 NYHA III-IV級(jí)心衰患者和梗死后心衰患者顯著獲益。晚近 公布的EMPHASIS-HF試驗(yàn)結(jié)果不僅進(jìn)一步證實(shí)依普利酮改善 心衰預(yù)后的良好效果，而且還清楚表明NYHA II級(jí)患者也同 樣獲益。此類藥還可能與受體阻滯劑一樣，可降低心衰 患者心臟性猝死率。 57 整理ppt (四)醛固酮受體拮抗劑 1.適應(yīng)證:LVEF 35 % , NYHAII-IV級(jí)的患者；已使用 ACEI(或ARB)和受體阻滯劑治療，仍持續(xù)有癥狀的患者(I 類，A級(jí))AMI后、LVEF40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病 史者(I類，B級(jí))。 2.應(yīng)用方法:從小劑量起始，逐漸加量，尤其螺

24、內(nèi)酯不推薦 用大劑量:依普利酮，初始劑量12.5 mg，l次/d，目標(biāo)劑量 25-50 mg、1次/d；螺內(nèi)酯，初始劑量10-20 mg，1次/d， 目標(biāo)劑量20 mg，1次/d。 3.注意事項(xiàng):血鉀5.0 mmol/L、腎功能受損者不宜應(yīng)用。 避免使用非甾體類抗炎藥物和環(huán)氧化酶-2抑制劑，尤其是 老年人。螺內(nèi)酯可引起男性乳房增生癥，為可逆性，停藥 后消失。依普利酮不良反應(yīng)少見(jiàn)。 58 整理ppt (五)ARB ARB可阻斷Ang II與Ang II的1型受體(AT1R)結(jié)合，從而阻 斷或改善因AT1R過(guò)度興奮導(dǎo)致的不良作用，如血管收縮、 水鈉潴留、組織增生、膠原沉積、促進(jìn)細(xì)胞壞死和凋亡等 ，

25、這些都在心衰發(fā)生發(fā)展中起作用。ARB還可能通過(guò)加強(qiáng) AngII與AngII的2型受體結(jié)合發(fā)揮有益效應(yīng)。 59 整理ppt 既往應(yīng)用ARB治療慢性心衰的臨床試驗(yàn)，如ELITE II， OPTIMAL, CHARM-替代試驗(yàn)、Val-HeFT及CHARM-Added試驗(yàn) 等，證實(shí)此類藥物有效。 晚近的HEAAL研究顯示氯沙坦大劑量(150 mg)降低住院危險(xiǎn) 性的作用優(yōu)于小劑量(50 mg)。臨床試驗(yàn)表明，ACEI加醛固 酮受體拮抗劑能顯著降低心衰患者總病死率，而ACEI加ARB 則不能。 60 整理ppt 1.適應(yīng)證:基本與ACEI相同，推薦用于不能耐受ACEI的患者 (I類，A級(jí))。也可用于經(jīng)

26、利尿劑、ACEI和受體阻滯劑治 療后臨床狀況改善仍不滿意，又不能耐受醛固酮受體拮抗 劑的有癥狀心衰患者(II b類，A級(jí))。 2.應(yīng)用方法:小劑量起用，逐步將劑量增至目標(biāo)推薦劑量或 可耐受的最大劑量(表6)。 3.注意事項(xiàng):與ACEI相似，如可能引起低血壓、腎功能不全 和高血鉀等;開(kāi)始應(yīng)用及改變劑量的1 -2周內(nèi)，應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓 (包括不同體位血壓)、腎功能和血鉀。此類藥物與ACEI相 比，不良反應(yīng)(如干咳)少，極少數(shù)患者也會(huì)發(fā)生血管性水 腫。 61 整理ppt 62 整理ppt 洋地黃類藥物通過(guò)抑制衰竭心肌細(xì)胞膜Na+/K+-ATP酶，使 細(xì)胞內(nèi)Na+水平升高，促進(jìn)Na+ -Ca2+交換，提高細(xì)

27、胞內(nèi) Ca2+水平，發(fā)揮正性肌力作用。 目前認(rèn)為其有益作用可能是通過(guò)降低神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)活性 ，發(fā)揮治療心衰的作用。 63 整理ppt 1.適應(yīng)證:適用于慢性HF-REF已應(yīng)用利尿劑、ACEI(或ARB ) ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑，LVEF45 %，仍持續(xù) 有癥狀的患者，伴有快速心室率的房顫患者尤為適合(II a 類，B級(jí))。已應(yīng)用地高辛者不宜輕易停用。心功能NYHA I 級(jí)患者不宜應(yīng)用地高辛。 2.應(yīng)用方法:用維持量0. 125-0. 25 mg/d，老年或腎功能 受損者劑量減半?？刂品款澋目焖傩氖衣?，劑量可增加至 0. 375 -0. 50 mg/d。應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)地高辛中毒等不良反應(yīng)

28、及藥物濃度。 64 整理ppt 該藥是心臟竇房結(jié)起搏電流(If)的一種選擇性特異性抑制 劑，以劑量依賴性方式抑制If電流，降低竇房結(jié)發(fā)放沖動(dòng) 的頻率，從而減慢心率。由于心率減緩，舒張期延長(zhǎng)，冠 狀動(dòng)脈血流量增加，可產(chǎn)生抗心絞痛和改善心肌缺血的作 用。 65 整理ppt 晚近的SHIFT研究納入6 588例NYHAII-IV級(jí)、竇性心律)70 次/min ,LVEF35%的心衰患者，基礎(chǔ)治療為利尿劑、地高 辛、ACEI或ARB ,受體阻滯劑和醛固酮受體拮抗劑。伊伐 布雷定組(逐步加量至最大劑量7. 5 mg、2次/d)較安慰劑 組，主要復(fù)合終點(diǎn)(心血管死亡或心衰住院)相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)下降 18%。此外，

29、患者左心室功能和生活質(zhì)量均顯著改善。 66 整理ppt 1.適應(yīng)證:適用于竇性心律的HF-REF患者。使用ACEI或ARB ,受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，已達(dá)到推薦劑量或最 大耐受劑量，心率仍然70次/min，并持續(xù)有癥狀(NYHA II-IV級(jí))，可加用伊伐布雷定(II a類，B級(jí))。不能耐受 受體阻滯劑、心率70次/min的有癥狀患者，也可使用伊 伐布雷定(II b類，C級(jí))。 2.應(yīng)用方法:起始劑量2.5 mg、2次/d,根據(jù)心率調(diào)整用量， 最大劑量7.5 mg、2次/d，患者靜息心率宜控制在60次/min 左右，不宜低于55次/min。 3.不良反應(yīng):心動(dòng)過(guò)緩、光幻癥、視力模糊、心悸

30、、胃腸道 反應(yīng)等，均少見(jiàn)。 67 整理ppt (八)神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用 1.ACEI和受體阻滯劑的聯(lián)用:兩藥合用稱之為“黃金搭檔 ”。 CIBIS III研究提示，先用受體阻滯劑組較之先用ACEI組 ，臨床結(jié)局并無(wú)差異，還可降低早期心臟性猝死發(fā)生率。因 此，兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，才能發(fā)揮最 大的益處。受體阻滯劑治療前，不應(yīng)使用較大劑量的ACEI 。在一種藥低劑量基礎(chǔ)上，加用另一種藥，比單純加量獲益 更多。兩藥合用后可交替和逐步遞加劑量，分別達(dá)到各自的 目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。為避免低血壓，受體阻滯劑與 ACEI可在1d中不同時(shí)間段服用。 68 整理ppt 2. ACEI

31、與醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:臨床研究證實(shí)，兩者聯(lián) 合進(jìn)一步降低慢性心衰患者的病死率(I類，A級(jí))，又較為 安全，但要嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血鉀水平，通常與排鉀利尿劑合用以 避免發(fā)生高鉀血癥。 在上述ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔基礎(chǔ)上加用醛固酮受 體拮抗劑，三藥合用可稱之為“金三角”，應(yīng)成為慢性HF- REF的基本治療方案。 69 整理ppt 3. ACEI與ARB聯(lián)用:現(xiàn)有臨床試驗(yàn)的結(jié)論不一致，兩者能否 合用治療心衰，仍有爭(zhēng)論。 兩者聯(lián)合使用時(shí)，不良反應(yīng)如低血壓、高鉀血癥、血肌酐 水平升高，甚至腎功能損害發(fā)生率增高(ONTARGET試驗(yàn))， 應(yīng)慎用。AMI后并發(fā)心衰的患者亦不宜合用。隨著晚近的臨 床試驗(yàn)結(jié)果頒布

32、，醛固酮受體拮抗劑的應(yīng)用獲得積極推薦 ，在ACEI和受體阻滯劑黃金搭檔之后優(yōu)先考慮加用，故 一般情況下 ARB不再考慮加用，尤其禁忌將ACEI,ARB和醛 固酮受體拮抗劑三者合用。 70 整理ppt 4. ARB與受體阻滯劑或醛固酮受體拮抗劑聯(lián)用:不能耐受 ACEI的患者，ARB可代替應(yīng)用。 此時(shí)，ARB和受體阻滯劑的合用，以及在此基礎(chǔ)上再加用 醛固酮受體拮抗劑，類似于“黃金搭檔”和“金三角”。 71 整理ppt （九）有爭(zhēng)議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物 1.血管擴(kuò)張劑 2.中藥治療 3.n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA) 4.能量代謝藥物 5.腎素抑制劑阿利吉侖 6.他汀類藥物 7

33、.鈣通道阻滯劑(CCB) 8.抗凝和抗血小板藥物 9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥、非 甾體類抗炎藥和環(huán)氧化酶-2抑制劑 72 整理ppt 1.血管擴(kuò)張劑:在慢性心衰的治療中無(wú)證據(jù)支持應(yīng)用直接作 用的血管擴(kuò)張劑或受體阻滯劑。常合用硝酸酯類以緩解 心絞痛或呼吸困難的癥狀，對(duì)治療心衰則缺乏證據(jù)。硝酸 酯類和肼屈嗪合用可能對(duì)非洲裔美國(guó)人有益(A-HeFT試驗(yàn)) ，這2種藥物在中國(guó)心衰患者中應(yīng)用是否同樣獲益，尚無(wú)研 究證據(jù)。 73 整理ppt 2.中藥治療:我國(guó)各地應(yīng)用中藥治療心衰已有一些研究和報(bào) 道，一項(xiàng)以生物標(biāo)記物為替代終點(diǎn)的多中心、隨機(jī)、安慰 劑對(duì)照的研究表明在標(biāo)準(zhǔn)和優(yōu)化抗心

34、衰治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng) 用該中藥，可顯著降低慢性心衰患者NT-proBNP水平。未來(lái) 中藥還需要開(kāi)展以病死率為主要終點(diǎn)的研究，以提供令人 更加信服的臨床證據(jù)。 74 整理ppt 3. n-3多不飽和脂肪酸(n-3 PUFA) ; GISSI-HF PUFA以及 GISSI-Prevenzione研究表明1g/d的n-3 PUFA 可降低心血 管死亡率，但不降低心衰住院率。但OMEGA研究表明n-3 PUFA對(duì)AMI后患者的作用不明確。 4.能量代謝藥物:心衰患者特別是長(zhǎng)期應(yīng)用利尿劑時(shí)會(huì)導(dǎo)致 維生素和微量元素的缺乏。心肌細(xì)胞能量代謝障礙在心衰 的發(fā)生和發(fā)展中可能發(fā)揮一定作用。部分改善心肌能量代 謝的

35、藥物如曲美他嗪、輔酶Q10和左卡尼汀在心衰治療方面 進(jìn)行了有益的探索性研究，但總體證據(jù)不強(qiáng)，缺少大樣本 前瞻性研究，曲美他嗪在近幾年國(guó)內(nèi)外更新的冠心病指南 中獲得推薦，故心衰伴冠心病可考慮應(yīng)用。 75 整理ppt 5.腎素抑制劑阿利吉侖:該藥是直接腎素抑制劑，最新臨床 試驗(yàn)(ASTRONAUT)顯示慢性失代償性心衰患者使用阿利吉侖 治療后心血管病死率及心衰住院率與安慰劑對(duì)照組相比無(wú) 顯著改善，且增加高鉀血癥、低血壓、腎功能衰竭的風(fēng)險(xiǎn) ，尤其不推薦在伴糖尿病患者中使用。 76 整理ppt 6.他汀類藥物:2項(xiàng)最近的試驗(yàn)(CORONA和GISSI-HF試驗(yàn))評(píng) 估他汀類治療慢性心衰的療效，均為中性

36、結(jié)果。目前不推 薦此類藥用于治療心衰。但如慢性心衰患者的病因或基礎(chǔ) 疾病為冠心病，或伴其他狀況而需要常規(guī)和長(zhǎng)期應(yīng)用他汀 類藥物，仍是可以的。 77 整理ppt 7.鈣通道阻滯劑(CCB):慢性HF-REF患者應(yīng)避免使用大多數(shù) CCB，尤其是短效的二氫吡啶類以及具有負(fù)性肌力作用的非 二氫吡啶類(如維拉帕米和地爾硫卓)，因?yàn)槠洳荒芨纳苹?者的癥狀或提高運(yùn)動(dòng)耐量，短期治療可導(dǎo)致肺水腫和心原 性休克，長(zhǎng)期應(yīng)用使心功能惡化，死亡危險(xiǎn)增加。 但心衰患者如伴有嚴(yán)重的高血壓或心絞痛，其他藥物不能 控制而須應(yīng)用CCB,可選擇氨氯地平或非洛地平，二者長(zhǎng)期 使用安全性較好(PRAISE I、II和V-HeFT II

37、I試驗(yàn))，雖不 能提高生存率，但對(duì)預(yù)后并無(wú)不利影響。 78 整理ppt 8.抗凝和抗血小板藥物:慢性心衰出現(xiàn)血栓栓塞事件發(fā)生率 較低，每年1%-3%，一般無(wú)需常規(guī)抗凝或抗血小板治療。單 純擴(kuò)張型心肌病患者伴心衰，如無(wú)其他適應(yīng)證，不需應(yīng)用 阿司匹林。如心衰患者伴其他基礎(chǔ)疾病，或伴各種血栓栓 塞的高危因素，視具體情況應(yīng)用抗血小板和(或)抗凝藥物 ，應(yīng)用方法參見(jiàn)相關(guān)指南。 79 整理ppt 9.不推薦的藥物治療:噻唑烷二酮類(格列酮類)降糖藥可引 起心衰加重并增加心衰住院的風(fēng)險(xiǎn)，非甾體類抗炎藥和環(huán) 氧化酶-2抑制劑可引起水鈉潴留、腎功能惡化和心衰加重 ，均應(yīng)避免使用。 80 整理ppt 所有NYHAII-IV級(jí)慢性HF-REF患者明確適用的藥物見(jiàn)表7，慢性 HF-REF藥物治療流程見(jiàn)圖1。 81 整理ppt 82 整理ppt (一)心臟再同步化治療(CRT) 心衰患者心電圖上有QRS波時(shí)限延長(zhǎng)120 ms提示可能存在 心室收縮不同步。對(duì)于存在左右心室顯著不同步的心衰患 者，CRT治療可恢復(fù)正常的左右心室及心室內(nèi)的同步激動(dòng)， 減輕二尖瓣反流，增加心輸出量，改善心功能。 83 整理ppt 中到重度心衰(NYHA III-IV級(jí))患者應(yīng)用CRT，或兼具CRT 和置入式心臟轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(