生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)

1、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù) 標(biāo)準(zhǔn)化文件發(fā)布號(hào)：（9312EUATWWMWUB-WUNNINNUL-DQQTY- 三、生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù) （一）工作目標(biāo)。 安全.準(zhǔn)確、及時(shí)測(cè)雖患者的體溫.脈搏.呼吸.血斥，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)C （二）工作規(guī)范要點(diǎn)。 1. 告知患者.做好準(zhǔn)備。測(cè)址生命體征前3 0分鐘避免進(jìn)食.冷熱飲、冷熱敷.洗澡、運(yùn)動(dòng).灌腸、坐 浴等影響生命體征的相關(guān)因素C 2. 對(duì)嬰幼兒、老年癡呆、梅神異常.總識(shí)不清.煩躁和不合作者，護(hù)十應(yīng)采取恰半的體溫測(cè)雖方法或在 床旁協(xié)助想者測(cè)址體溫。 3. 測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)為擦T腋下，將體溫il放于患者腋窩深處并貼緊皮肽，防止脫落。測(cè)：5-1 0分鐘后取 出

2、。 4. 測(cè)口溫時(shí)應(yīng)、*1將體溫il斜放于患者舌下.用颯呼吸.閉口 3分鐘后取出。 5. 測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)為先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫汁輕輕插入肛門(mén)34厘米，3分鐘后収出。用消禱紗布 擦拭體溫訃。 6. 發(fā)現(xiàn)體溫和病悄不相符時(shí).應(yīng)為復(fù)測(cè)體溫。 7. 體溫汁消禱方法符合要求。 &評(píng)估測(cè)址脈搏部位的皮狀情況.避免在偏癱側(cè).形成動(dòng)靜脈痿側(cè)肢體.術(shù)肢等部位測(cè)雖脈搏。 9.測(cè)脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，以食抬、中扌旨.無(wú)名指的指腹按壓樓動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處， 力度適中.以能觸及到脈搏搏動(dòng)為宜。 10一般患者可以測(cè)雖3 0秒，脈搏界常的患者.測(cè)雖1分鐘 11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短細(xì)應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)雖.分別測(cè)心率和脈搏

3、。 12.測(cè)雖呼吸時(shí)患者取自然體位.護(hù)士保持診脈于費(fèi).觀察患者胸部或腹部起伏.測(cè)雖30秒。危重患 者、呼吸困難、嬰幼兒.呼吸不規(guī)則者測(cè)雖：1分鐘。 13觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類(lèi)型等情況。 14危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許宜鼻孔前.觀察棉絮吹動(dòng)情況并計(jì)數(shù)。 15測(cè)SlfllJK時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位.保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。 16選擇寬窄度適宜的袖帶.驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣平整地纏于患者上臂中部.松緊以能放入一抬為宜.下緣 距肘窩23厘米。 17正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽(tīng)不清或有界常時(shí)應(yīng)間隔12分鐘后重新測(cè)雖。 18.測(cè)址完畢排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。 19

4、長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間.定部位、定體位、定血樂(lè)訃。 20結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄訊或繪制在體溫單上。 21將測(cè)雖結(jié)果告訴患者/家屈。如果測(cè)雖:結(jié)果界常，觀察伴隨的癥狀和體征.及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。 生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù) 體溫的測(cè)量 （一）目的 1測(cè)量、記錄患者體溫。 2監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型及伴隨癥狀。 （二）實(shí)施要點(diǎn) 1 評(píng)估患者： （1）詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況，向患者解釋測(cè)量體溫的目的， 取得患者的配合。 (2) 評(píng)估患者適宜的測(cè)溫方法。 2 操作要點(diǎn)： (1) 洗手，檢査體溫計(jì)是否完好，將水銀柱甩至35度以下。 (2) 根據(jù)患者病情、年齡等因素選擇測(cè)量方法。 (3) 測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)

5、當(dāng)擦干腋下的汗液，將體溫計(jì)水銀端放于患者腋 窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量510分鐘后取出。 (4) 測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將水銀端斜放于患者舌下，閉口 3分鐘后取出。 (5) 測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)的水銀端輕 輕插入肛門(mén)34厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。 (6) 讀取體溫?cái)?shù)，消毒體溫計(jì)。 3 指導(dǎo)患者： (1)告知患者測(cè)口溫前1530分鐘勿進(jìn)食過(guò)冷、過(guò)熱食物，測(cè)口 溫時(shí)閉口用鼻呼吸，勿用牙咬體溫計(jì)。 (2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量體溫的方法。 (三) 注意事項(xiàng) 1嬰幼兒、意識(shí)不清或者不合作的患者測(cè)體溫時(shí)，護(hù)理人員應(yīng)當(dāng)守 候在患者身旁。 2如有影響測(cè)量

6、體溫的因素時(shí)，應(yīng)當(dāng)推遲30分鐘測(cè)量。 3發(fā)現(xiàn)體溫和病情不符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。 4 極度消瘦的患者不宜測(cè)腋溫。 5如患者不慎咬破汞溫度計(jì)，應(yīng)當(dāng)立即清除口腔內(nèi)玻璃碎片，再口 服蛋清或者牛奶延緩汞的吸收。若病情允許，服富含纖維食物以促 進(jìn)汞的排泄。 脈搏的測(cè)量 (一) 目的 1測(cè)量患者的脈搏，判斷有無(wú)異常情況。 2監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的情況。 (二) 實(shí)施要點(diǎn) 1 評(píng)估患者： 詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況。 (2)向患者講解測(cè)量脈搏的目的，取得患者的配合。 2操作要點(diǎn)： (1) 協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，手臂輕松置于床上或者桌面。 (2) 以食指、中指、無(wú)名指的指端按壓橈動(dòng)脈，力度適中，以能感覺(jué) 到

7、脈搏搏動(dòng)為宜。 一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘，核 實(shí)后，報(bào)告醫(yī)師。 3 指導(dǎo)要點(diǎn)： 告知患者測(cè)量脈搏時(shí)的注意事項(xiàng)。 (2)根據(jù)患者實(shí)際情況，可以指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確測(cè)量脈搏的方法。 (三) 注意事項(xiàng) 1 如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等情況，需穩(wěn)定后測(cè)量。 2脈搏短細(xì)的患者，按要求測(cè)量脈搏，即一名護(hù)士測(cè)脈搏，另一名 護(hù)士聽(tīng)心率，同時(shí)測(cè)量1分鐘。 呼吸的測(cè)量 （一）目的 1測(cè)量患者的呼吸頻率。 2 監(jiān)測(cè)呼吸變化。 （二）實(shí)施要點(diǎn) 1 評(píng)估患者： 詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體狀況及一般情況。 2 操作要點(diǎn)： 觀察患者的胸腹部，一起一伏為一次呼吸，測(cè)量30秒。 （2）危重患者呼吸不易觀察時(shí)，

8、用少許棉絮置于患者鼻孔前，觀察棉 花吹動(dòng)情況，計(jì)數(shù)1分鐘。 （三）注意事項(xiàng) 1呼吸的速率會(huì)受到意識(shí)的影響，測(cè)量時(shí)不必告訴患者。 2如患者有緊張、劇烈運(yùn)動(dòng)、哭鬧等，需穩(wěn)定后測(cè)量。 3 呼吸不規(guī)律的患者及嬰兒應(yīng)當(dāng)測(cè)量1分鐘。 血壓的測(cè)量 （一）目的 1測(cè)量、記錄患者的血壓，判斷有無(wú)異常情況。 2監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。 (二) 實(shí)施要點(diǎn) 1評(píng)估患者： 詢(xún)問(wèn)、了解患者的身體情況； (2)告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。 2 操作要點(diǎn)： 檢査血壓計(jì)。 (2) 協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同 一水平。 (3) 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指 為宜，下緣距肘窩23厘米。 (4) 聽(tīng)診器置于肱動(dòng)脈位置。 (5) 按照要求測(cè)量血壓，正確判斷收縮壓與舒張壓。 (6) 測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。 (7) 記錄血壓數(shù)值。 3指導(dǎo)患者： 告知患者測(cè)血壓時(shí)的注意事項(xiàng)。 (2)根據(jù)患者實(shí)