外科學(xué)課件：外科病人的體液平衡

1、 第一節(jié)概述第一節(jié)概述 一、體液的量、分布及其組成一、體液的量、分布及其組成 男 60% 女50% 肥胖40% 新生兒80% 60% 細(xì)胞外液 20 % 細(xì)胞內(nèi)液 40 % 血漿 5 % 組織間液 15 % 功能性細(xì)胞外液功能性細(xì)胞外液 無(wú)功能性細(xì)胞外液無(wú)功能性細(xì)胞外液 結(jié)締組織水 經(jīng)細(xì)胞水（transcellular water) (透細(xì)胞液） 腦脊液、 關(guān)節(jié)液、消化液 特點(diǎn)特點(diǎn) 細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液在各 種組成的含量上明顯不同 血漿和組織 間液僅在蛋 白質(zhì)含量上 有較大差別 陽(yáng)離子細(xì)胞外Na+細(xì)胞內(nèi)K+Mg+； 陰離子細(xì)胞外Cl-HCO-3-細(xì)胞內(nèi)蛋白 質(zhì)和磷酸根。 滲透壓細(xì)胞 外液細(xì)胞內(nèi)

2、液相等為 290-310 mmol/L 二、水的攝入和排出二、水的攝入和排出 水的攝入水的攝入 正常人飲料1500ml，半固態(tài)和固態(tài)食物700ml， 體內(nèi)氧化生成水200-400ml。 共計(jì)2000-2500ml。 水的排出水的排出(共計(jì)2000-2500ml) 腎排尿：腎排尿：正常每天600 mmol的溶質(zhì) ，腎的濃縮可達(dá)到1200mmol/L，最 少500ml，每日維持在1000-1500 ml 皮膚的蒸發(fā)和出汗：皮膚的蒸發(fā)和出汗：每天500 ml， 體溫每升高一度，喪失3-5 ml/Kg， 體溫至40度，約600-1000 ml 肺呼出水分：肺呼出水分：每天400 ml， 氣管切開呼吸蒸

3、發(fā)多2-3倍， 相當(dāng)于800-1200 ml 腸排糞：腸排糞：每天消化 液8000 ml，只有 100 ml排出體外 水在各部分體液之間的流動(dòng)水在各部分體液之間的流動(dòng) 細(xì)胞內(nèi)外取決于滲透壓。細(xì)胞內(nèi)外取決于滲透壓。 血漿和組織間液之間的流動(dòng)取決于：血漿和組織間液之間的流動(dòng)取決于： 膠體滲透壓。 靜水壓。 毛細(xì)血管通透性。 淋巴液的回流。 三、水和鈉平衡的調(diào)節(jié)三、水和鈉平衡的調(diào)節(jié) 下丘腦下丘腦-垂體后葉垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)抗利尿激素系統(tǒng) 腎素腎素-血管緊張素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng) 利鈉激素利鈉激素 口渴，增加飲水。 遠(yuǎn)曲小管和集合管 加強(qiáng)水分的再吸收。 管壁壓力感受器。 致密斑鈉感受

4、器。 交感神經(jīng)興奮。 抑制腎小管對(duì)鈉再吸收。 四、酸堿平衡的維持四、酸堿平衡的維持 酸酸 分為：分為： 呼吸性呼吸性H+（ （揮發(fā)酸） 揮發(fā)酸） ： 二氧化碳。 代謝性代謝性H+（ （非揮發(fā)酸 非揮發(fā)酸 ， 固定酸）固定酸） ： 丙酮酸 和乳酸、-羥丁酸、乙酰乙酸，含硫氨基 酸氧化產(chǎn)生的硫酸，磷脂分解代謝產(chǎn)生的 磷酸等。 堿：堿：代謝產(chǎn)生的氨，食物中的有機(jī)酸鹽。 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 血液的緩沖系統(tǒng)血液的緩沖系統(tǒng) 紅細(xì)胞內(nèi)KHb/HHbKHbO2/HHbO2 血漿NaHCO3-/H2CO3NaPr-/HPr Na2HPO4/NaH2PO4 肺的呼吸作用肺的呼吸作用 腎臟的調(diào)節(jié)作用腎臟的調(diào)節(jié)作用 H+-Na

5、+交換 HCO3-的重吸收 分泌NH3與H+結(jié)合成NH4排出 通過尿的酸化而排出H 第二節(jié)第二節(jié) 體液代謝的失調(diào)體液代謝的失調(diào) 一、水和鈉的代謝紊亂一、水和鈉的代謝紊亂 （一）等滲性缺水（一）等滲性缺水 定義：定義： 水和鈉成比例地喪失，血清鈉仍維 持在正常范圍(135-150 mmol/L)，細(xì)胞外液 的滲透壓也維持正常。 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)。 細(xì)胞內(nèi)液開始不減少，后期由于持續(xù)時(shí)間 教長(zhǎng)，細(xì)胞內(nèi)液逐漸外移而減少。 病因病因 體液?jiǎn)适г诟腥緟^(qū)域 或軟組織內(nèi)， 如腹腔內(nèi)、腹膜后 感染、腸梗阻等 消化液的急性喪失， 如大量嘔吐、腸瘺等 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 不口渴 尿少 酸堿平

6、衡。喪失 主要為胃液時(shí)， 出現(xiàn)堿中毒 眼球下陷， 皮膚干燥、 松弛、彈性 下降,舌干燥 神經(jīng)精神 方面表現(xiàn) 休克表現(xiàn)：?jiǎn)适w重的5% 相當(dāng)于細(xì)胞外液25%時(shí)， 出現(xiàn)脈搏細(xì)速、血壓不穩(wěn)或下降。 喪失體重的6-7% 相當(dāng)于細(xì)胞外液30-35%時(shí)， 休克表現(xiàn)更加嚴(yán)重 診斷診斷 尿常規(guī) 血電解質(zhì)、二 氧化碳結(jié)合力 血常規(guī)，紅細(xì)胞 計(jì)數(shù)、血紅蛋白 量和紅細(xì)胞比積 治療治療 病因治療 根據(jù)臨床表 現(xiàn)，估計(jì)喪 失液體量， 如脈搏細(xì)速 、血壓不穩(wěn) 估計(jì)喪失體 重的5%，可 給予3000ml 根據(jù)公式： 補(bǔ)充等滲鹽 水量（L）= 紅細(xì)胞比積 上升值/紅細(xì) 胞比積正常 值X體重（Kg ）X0.25。平 衡鹽溶液

7、補(bǔ)充氯化鉀 （二）低滲性缺水（二）低滲性缺水 定義定義：水和鈉同時(shí)喪失，但缺水少于缺鈉， 血清鈉低于正常范圍，細(xì)胞外液呈低滲狀 態(tài)。 調(diào)節(jié)調(diào)節(jié) 開始下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系 統(tǒng)減少。 腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)增強(qiáng)。 最后下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)增強(qiáng)。 細(xì)胞外液減少更多。 在這個(gè)過程中未注意 補(bǔ)充適量的鈉鹽。 病因病因 消化液的持續(xù)性喪失， 如反復(fù)大量嘔吐、慢 性腸瘺等 腎臟排出水和鈉 過多 大創(chuàng)面 慢性滲 液 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 重度缺鈉：重度缺鈉： 出現(xiàn)神經(jīng)精神方面表現(xiàn)。 神志不清、肌肉抽搐等。血清鈉 在120mmol/L以下，或每公斤 體重缺氯化鈉0.75-1.25g 輕度

8、缺鈉：輕度缺鈉：不口渴。尿少， 尿鈉減少。疲乏。血清鈉在 135mmol/L以下，或每公斤 體重缺氯化鈉0.5g 中度缺鈉：中度缺鈉： 出現(xiàn)脈搏細(xì)速、 血壓不穩(wěn)或下降、 脈壓變小。血清鈉在 130mmol/L以下，或每公斤體重 缺氯化鈉0.5-0.75g 血常規(guī)， 紅細(xì)胞計(jì) 數(shù)、血紅 蛋白量和 紅細(xì)胞比 積 血電解質(zhì)、二氧化碳結(jié)合力。血 清鈉在135mmol/L以下 尿常規(guī)， 尿鈉和氯 測(cè)定，明 顯減少 血漿滲透壓降低 診斷診斷 治療治療 病因治療 根據(jù)血清鈉 測(cè)得值，估 計(jì)喪失液體 量 根據(jù)公式：補(bǔ)充的鈉 鹽量（mmol）=血鈉 正常值（mmol/L）-血 鈉測(cè)得值（mmol/L） X體重（

9、Kg）X0.60（ 女性為0.50）。17 mmolNa+=1g氯化鈉 注意，首先糾正休克 。滲透壓過低用5%氯 化鈉200-300ml快速糾 正 糾正酸中毒 ，補(bǔ)充氯化 鉀 （三）高滲性缺水（三）高滲性缺水 定義：定義： 水和鈉同時(shí)喪失，但缺水多于缺鈉， 血清鈉高于正常范圍，細(xì)胞外液呈高滲狀 態(tài)。 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng) 增強(qiáng)，口渴明顯。 細(xì)胞內(nèi)液和外液都減少，細(xì)胞內(nèi)液減少更 多。 病因病因 水分喪失過多，如大量出汗等攝入水分不夠，如食管癌病人 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 重度缺水重度缺水 ： 出現(xiàn)神經(jīng)精神方面表現(xiàn)。 燥狂、幻覺、譫妄、昏迷等。 缺水量為體重的6%以上 輕度缺水

10、：輕度缺水：口渴，無(wú)其它癥狀。 缺水量為體重的2-4% 中度缺水中度缺水： 極度口渴，尿少， 眼球下陷，皮膚干燥、 松弛、彈性下降，舌干燥。 缺水量為體重的4-6% 血常規(guī)， 紅細(xì)胞計(jì) 數(shù)、血紅 蛋白量和 紅細(xì)胞比 積 血電解質(zhì)。血清鈉在150mmol/L 以下 尿常規(guī)， 尿比重高 血漿滲透壓增高 診斷診斷 治療治療 病因治療 根據(jù)臨床表 現(xiàn)，估計(jì)喪 失液體量 根據(jù)公式：補(bǔ)充 水量（ml）=血 鈉測(cè)得值（ mmol/L）-血鈉 正常值（mmol/L ）X體重（Kg） X4。 注意，要適當(dāng)補(bǔ) 充鈉 糾正酸中毒 ，補(bǔ)充氯化 鉀 （四）水過多（四）水過多 定義：定義： 機(jī)體入水總量超過排水量，以致水

11、 在體儲(chǔ)流，引起血液滲透壓下降和循環(huán)血 量增多。 調(diào)節(jié)：調(diào)節(jié)： 下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素系統(tǒng)減少。 水移向細(xì)胞內(nèi)，細(xì)胞內(nèi)外滲透壓均降低， 液體量增大。 增大的細(xì)胞外液可使腎素-血管緊張素-醛固 酮系統(tǒng)活動(dòng)減少，鈉重吸收減少，更加低 鈉。 病因病因 各種原因的抗利尿激 素分泌過多 輸入水分過多 腎功能 不全， 排尿能 力下降 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 急性水中毒： 表現(xiàn)為顱 內(nèi)壓增高、腦細(xì)胞腫脹 慢性水中毒： 無(wú)力、 惡心、嘔吐，水腫等 診斷診斷 血常規(guī)，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、 血紅蛋白量和紅細(xì)胞比積等低 血電解質(zhì)低 治療治療 病因治療 限制水分?jǐn)z入促進(jìn)水排出，如 利尿 滲透壓過低 用5%氯化鈉 快速糾

12、正 二、體內(nèi)鉀的異常二、體內(nèi)鉀的異常 細(xì)胞內(nèi)150 mmol/L，細(xì)胞外3.5-5.5 mmol/L。 （一）低鉀血癥一）低鉀血癥 病因病因 長(zhǎng)期進(jìn)食 不足 進(jìn)入細(xì)胞 內(nèi) 應(yīng)用利尿劑， 急性腎功能 不全的多尿 期 從消化道喪失 過多，如嘔吐， 腹瀉等 補(bǔ)液或 靜脈營(yíng) 養(yǎng)液中 鉀鹽 肌肉無(wú)力，最先 為四肢肌肉，最 后為呼吸肌 胃腸道功能改變 ，有口苦、惡心 、嘔吐、腹脹等 多尿，缺鉀 可影響抗利尿 激素的作用， 影響尿濃縮 功能 出現(xiàn)低鉀 性堿中毒 ，但尿呈 酸性 心臟改變，T波降低、 變平、雙相、倒置，隨后 出現(xiàn)ST段降低，QT間期 延長(zhǎng)和U波。 傳導(dǎo)和節(jié)律改變 臨床臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：

13、臨床表現(xiàn)： 診斷診斷 血鉀測(cè)定 心電圖檢查 治療治療: 病因治療，補(bǔ)鉀 條件：見尿 補(bǔ)鉀 量：血清鉀小于 3.0mmol/L時(shí)，. 每提升1mmol血 清鉀，需補(bǔ)充 200-400mmol鉀 。在3.0-3.5 0mmol/L時(shí)，提 升1mmol血清鉀 需100-200mmol 速度不宜超過 20mmol/h，每日 不宜超過100- 200mmol 途徑 時(shí)間連續(xù)3-5天。 心率減慢使血鉀 升高的標(biāo)志 （二）高鉀血癥（二）高鉀血癥 病因病因 進(jìn)入體內(nèi) 過多如口 服或補(bǔ)液 輸入過多 經(jīng)細(xì)胞分 布異常， 如酸中毒 腎排泄功能減退， 保鉀利尿劑 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 四肢肌肉軟弱無(wú)力 神志淡漠、感

14、覺異常 心臟改變，心律不齊，T波高 尖、QT間期延長(zhǎng)、QRS增寬、 PR間期延長(zhǎng)。大于7 mmol/L幾 乎都有心電圖改變 診斷診斷 血鉀測(cè)定 心電圖檢查 治療治療 病因病因 治療治療 排除排除 體內(nèi)體內(nèi) 蓄積蓄積 的鉀，的鉀， 降低降低 血清血清 鉀濃鉀濃 度度 對(duì)抗心律失常。對(duì)抗心律失常。10%葡萄糖酸鈣溶液10- 20ml，可重復(fù)應(yīng)用或30-40ml靜滴。鈣對(duì)鉀 有對(duì)抗作用，能緩解鉀對(duì)心肌的毒性作用 使鉀暫 時(shí)轉(zhuǎn)入 細(xì)胞內(nèi) 陽(yáng)離子 交換樹 脂，15 克，每 日四次 透析療 法 靜脈注射5%碳酸氫鈉溶液60-100ml后，再 繼續(xù)靜脈滴注100-200ml。 高滲堿性溶液可以增加血容量、稀

15、釋鉀、使 鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞內(nèi)或排出、治療酸中毒、鈉對(duì) 鉀有對(duì)抗作用 25%葡萄糖溶液100-200ml，每3-4克糖加入1 單位胰島素 腎功能不全時(shí)，10%葡萄糖酸鈣溶液100ml、 11.2%乳酸鈉50 ml、25%葡萄糖溶液400 ml， 加入胰島素30單位，作靜脈持續(xù)滴注，每分 鐘6滴 三、體內(nèi)鈣的異常三、體內(nèi)鈣的異常 機(jī)體內(nèi)鈣的99%存于骨骼中，細(xì)胞外液 0.1%，血清鈣濃度正常值為2.25-2.75 mmol/L。 （一）低鈣血癥一）低鈣血癥 病因病因 長(zhǎng)期補(bǔ) 充不足 從消化道 喪失過多， 如消化道 瘺 腎功能 不全 甲狀旁 腺功能 低下 急性胰 腺炎， 壞死性 筋膜炎 腱反射亢 進(jìn) C

16、hvostek征和Trousseau征陽(yáng)性 手足抽搐、肌 肉和腹部絞痛 容易激動(dòng)、口周和指尖麻 木及針刺感 臨床臨床 表現(xiàn)表現(xiàn) 診斷診斷 血鈣測(cè)定 臨床表現(xiàn) 治療治療: 補(bǔ)鈣，10%葡 萄糖酸鈣溶液 ，氯化鈣 病因治療 維生素D （二）高鈣血癥二）高鈣血癥 病因病因 甲狀旁 腺功能 亢進(jìn) 骨轉(zhuǎn) 移性 癌 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 疲倦、乏力。背痛、四 肢疼痛 食欲減退、惡心、嘔 吐等 口渴、多尿等，尿路結(jié) 石 診斷診斷 血鈣測(cè)定 臨床表現(xiàn) 治療治療: 病因治療 類固醇 補(bǔ)液 乙二胺四乙 酸（EDTA） 硫酸鈉 四、體內(nèi)鎂的異常四、體內(nèi)鎂的異常 維持肌肉收縮性，神經(jīng)應(yīng)激性，心臟激動(dòng)性，血 管張力，

17、體內(nèi)酶的活性，能量的儲(chǔ)存和利用等。 體內(nèi)鎂1000 mmol，細(xì)胞外1%。血清鎂0.70-1.20 mmol/L。 腎保鎂功能和鉀類似。 （一）低鎂血癥（一）低鎂血癥 病因病因 長(zhǎng)期進(jìn) 食不足 補(bǔ)液或靜脈 營(yíng)養(yǎng)液中鎂 鹽不足 從消化道 喪失過多， 如嘔吐， 腹瀉等 急性胰 腺炎 臨臨 床床 表表 現(xiàn)現(xiàn) 手足抽搐、肌肉和腹部絞痛。 腱反射亢進(jìn)。Chvostek征和 Trousseau征陽(yáng)性 面色蒼白 記憶力減退、容易激動(dòng)、 煩躁不安、譫妄昏迷 診斷診斷 臨床表現(xiàn)，排除法 鎂負(fù)荷試驗(yàn)。0.25mmol/Kg， 正常人90%排除， 缺鎂40-80%保留在體內(nèi) 血鎂測(cè)定 治療治療 病因治療 補(bǔ)鎂一般情

18、況0.25mmol/Kg.d，嚴(yán)重可1 mmol/Kg.d 抽搐可25%硫酸鎂0.2ml/Kg靜脈滴注 癥狀解除后繼續(xù)1-3周 中毒以鈣對(duì)抗 補(bǔ)鎂監(jiān)測(cè)腱反射。心率。 （二）高鎂血癥（二）高鎂血癥 病因病因 腎功能不 全排出少 燒傷、大 面積損傷、 酸中毒等 補(bǔ)液含鎂過多如 治療子癇 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 心臟改變， 心律不齊，T波高尖、 QT間期延長(zhǎng)、QRS增寬、 PR間期延長(zhǎng)。與高鉀相似。 血壓下降 腱反射消失。四肢肌肉軟弱無(wú)力 呼吸抑制。 嗜睡、昏迷 診斷診斷 血鎂測(cè)定 臨床表現(xiàn) 治療治療 病因治療 透析療法 糾正酸中 毒和缺水 10%葡萄糖酸 鈣溶液 第三節(jié)第三節(jié) 酸堿平衡的紊亂酸堿平衡的紊

19、亂 血?dú)夥治黾夹g(shù)的各種指標(biāo)血?dú)夥治黾夹g(shù)的各種指標(biāo) 血?dú)獾难獨(dú)獾膒H 值值 正常值 7.357.45 PCO2和和 H2CO3 35- 45mmHg 3.真實(shí)真實(shí)HCO3-（A.B）和標(biāo)準(zhǔn)和標(biāo)準(zhǔn)HCO3- （S.B） A.B是指用與空氣隔絕的全血標(biāo)本測(cè)得 血漿中HCO3-的實(shí)際含量。 正常值22-27mmol/L，平均24 mmol/L。 S.B是指全血在標(biāo)準(zhǔn)條件下（血紅蛋白 的氧飽和度為100%，溫度為370C，PCO2為 40 mmHg）測(cè)得的血漿中HCO3-的含量。 正常值22-27mmol/L，平均24 mmol/L。 正常A.B=S.B A.BS.B，表明PCO240 mmHg A.B

20、S.B，表明PCO240 mmHg 反應(yīng)代謝性指標(biāo)。 4.緩沖堿（緩沖堿（B.B） 全血B.B是血液所含緩沖堿的總和，包 括血漿和紅細(xì)胞中的HCO3-、Hb-、HbO2-、 Pr-和HPO42-等，通常以全血氧飽和后測(cè)定。 正常值45-52mmol/L。 不受呼吸性成分的影響，屬于代謝性指標(biāo)。 血漿B.B包括血漿中的HCO3-、Pr-和 HPO42-等。 正常值42mmol/L。 受呼吸性成分的影響，屬于代謝性指標(biāo)。 5.堿剩余（堿剩余（B.E） 由測(cè)得的緩沖堿減去緩沖堿的正常值得出。 也可在標(biāo)準(zhǔn)條件下（血紅蛋白的氧飽和度 為100%，溫度為370C，PCO2為40 mmHg） 用酸或堿滴定全血至pH值為7.4時(shí)所需的堿 或酸的mmol/L表示。 正常值3mmol/L。 不受呼吸性成分的影響，屬于代謝性指標(biāo)。 不能排出體外。 一、代謝性酸中毒一、代謝性酸中毒 代償代償 肺呼吸加快。 腎小管上皮細(xì)胞中的碳酸酐酶和谷氨酰胺酶活 性增加，泌H+功能加強(qiáng)。 病因病因 堿性物質(zhì)喪失過 多。如腸瘺、膽 瘺、胰瘺，碳酸 酐酶抑制劑 腎功能不全。H+不 能排出體外。遠(yuǎn)曲 小管性酸中毒系泌 H+功能障礙 酸性物質(zhì)過多。 如休克、