房顫診治指南解讀共57頁文檔

1、 房顫指南房顫指南 n2019年年acc /aha/esc 聯(lián)合指南聯(lián)合指南 n2019年年esc n2019年年accf/aha/hrs更更新新 n2019年年esc更新更新 n2019年年acc/aha/hrs n中國：中國： 心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議-2019 心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議心房顫動(dòng)，目前的認(rèn)識(shí)和建議-2019 n20192019年年3 3月月2828日，美國心臟協(xié)會(huì)（日，美國心臟協(xié)會(huì)（ahaaha）、）、 美國心臟病學(xué)會(huì)（美國心臟病學(xué)會(huì)（accacc）、美國心律學(xué)）、美國心律學(xué) 會(huì)（會(huì)（hrshrs）和美國胸外科學(xué)會(huì)（）和美國胸外科學(xué)會(huì)（stss

2、ts）聯(lián)）聯(lián) 合發(fā)布了合發(fā)布了20192019年心房顫動(dòng)患者管理指年心房顫動(dòng)患者管理指 南南，以代替，以代替20192019年版房顫指南和年版房顫指南和2 2項(xiàng)項(xiàng) 于于20192019年更新的指南，并反映了部分年更新的指南，并反映了部分 20192019年版歐洲房顫指南。年版歐洲房顫指南。 房顫指南房顫指南-2019年年acc/aha/hrs 主要內(nèi)容主要內(nèi)容 n房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后房顫的流行病學(xué)特征及預(yù)后 n房顫的房顫的分類房顫的房顫的分類 n發(fā)生機(jī)制發(fā)生機(jī)制 n房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變房顫治療目標(biāo)及策略的轉(zhuǎn)變 n房顫的抗凝治療房顫的抗凝治療 n房顫的律率治療（房顫的律率治療（室率和節(jié)律

3、室率和節(jié)律） n房顫的上游治療房顫的上游治療 房顫發(fā)生率持續(xù)升高房顫發(fā)生率持續(xù)升高 n房顫是最常見的持續(xù)性心律失常，房顫是最常見的持續(xù)性心律失常， 普通人群發(fā)生率已從普通人群發(fā)生率已從0.5%-1%0.5%-1%升升 高到高到1%-2%1%-2%（esc 2019esc 2019） n房顫的發(fā)生與年齡相關(guān)房顫的發(fā)生與年齡相關(guān) n40-5040-50歲：歲：0.5%0.5% n8080歲：歲：5%-15%5%-15% n預(yù)計(jì)在未來預(yù)計(jì)在未來5050年至少年至少增加增加2 2倍倍 miyasaka et al, circulation 2019; 114:119-125. 房顫發(fā)生的趨勢房顫發(fā)生的

4、趨勢 naf患者年卒中危險(xiǎn)高達(dá)5.3% naf患者運(yùn)動(dòng)耐量降低并可能導(dǎo)致心動(dòng)過速性 心肌病的發(fā)生 naf可以導(dǎo)致原有心臟病或其他疾病癥狀加重 或病情復(fù)雜化，從而增加疾病風(fēng)險(xiǎn)和治療難度 n部分病人無癥狀，但是不會(huì)因此降低其出現(xiàn)并 發(fā)癥的機(jī)會(huì) 房顫的危害房顫的危害 房顫的分類房顫的分類 a.2019 a.2019： (1)(1)首發(fā)首發(fā)性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀性房顫：首次證實(shí)，伴或不伴癥狀 (2)(2)陣發(fā)陣發(fā)性房顫：性房顫：77天，可自行終止者天，可自行終止者 (3)(3)反復(fù)反復(fù)性房顫：發(fā)作性房顫：發(fā)作2 2次次 (4)(4)持續(xù)持續(xù)性房顫：持續(xù)性房顫：持續(xù)7 7天或更長（天或更長（1

5、1年），年）， 經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者經(jīng)藥物、電轉(zhuǎn)復(fù)能復(fù)律者 (5)(5)永久永久性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫性房顫：不能轉(zhuǎn)為竇律的房顫 （電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)）（電轉(zhuǎn)復(fù)失敗或不能電轉(zhuǎn)復(fù)） 孤立性房顫：孤立性房顫：年齡年齡6060歲，臨床及超聲心動(dòng)圖歲，臨床及超聲心動(dòng)圖 提示無器質(zhì)性心臟病者。提示無器質(zhì)性心臟病者。 b.2019-escb.2019-esc： （1 1）首診首診房顫房顫 （2 2）陣發(fā)陣發(fā)性房顫性房顫 48h,77天，藥物和電復(fù)律終止天，藥物和電復(fù)律終止 （4 4）長時(shí)間持續(xù)長時(shí)間持續(xù)性房顫性房顫 持續(xù)持續(xù)1 1年年+ +節(jié)律控制節(jié)律控制， （5 5）永久永久性房顫性房顫 患者

6、接受心律失常狀態(tài)，無節(jié)律控制?；颊呓邮苄穆墒С顟B(tài)，無節(jié)律控制。 如準(zhǔn)備復(fù)律治療如準(zhǔn)備復(fù)律治療，又稱，又稱“長時(shí)間持續(xù)性房顫長時(shí)間持續(xù)性房顫 孤立性房顫：孤立性房顫：年齡年齡652分口服抗凝劑治療分口服抗凝劑治療 增增3項(xiàng)項(xiàng) 各各1分分 抗凝治療拓寬 一、卒中危險(xiǎn)分層評分系統(tǒng)擴(kuò)大一、卒中危險(xiǎn)分層評分系統(tǒng)擴(kuò)大 抗凝治療 v：血管疾病包括心肌梗死、周圍動(dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音：血管疾病包括心肌梗死、周圍動(dòng)脈疾病、動(dòng)脈雜音 john camm, et al. eur heart j (2019) doi: 10.1093/eurheartj/ehq278，sidney c. smith, et al. e

7、uropace (2019) 8, 651745 老老 新新 20192019年年aha/acc/hrsaha/acc/hrs推薦采用推薦采用cha2ds2-vasccha2ds2-vasc評分評分 3.3.新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥(noac)(noac) 啟動(dòng) 形成 凝血活酶形成 tf/viia x ix ixa viiia xa iia 纖維蛋白原 纖維蛋白 利伐沙班 (rivaroxaban) 阿哌沙班 （apixaban) 達(dá)比加群酯 （dabigatran） 直接xa抑制劑 直接a抑制 劑 2019aha/acc/esc2019aha/acc/esc 房顫房顫 48h48h48h

8、 不抗凝不抗凝抗凝抗凝 （前（前3 3后后4 4） 2019 esc2019 esc 房顫房顫 48h48h48h 抗凝抗凝抗凝抗凝 （前（前3 3后后4 4） 急性肝素化急性肝素化 轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù) 轉(zhuǎn)復(fù)轉(zhuǎn)復(fù) 房顫復(fù)律抗凝新策略房顫復(fù)律抗凝新策略 抗凝治療 2019 esc指南重要更新 房顫轉(zhuǎn)律抗凝流程 主要變化：主要變化： 緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論緊急轉(zhuǎn)復(fù)，無論 房顫發(fā)生多長時(shí)房顫發(fā)生多長時(shí) 間，都要抗凝間，都要抗凝 （肝素或（肝素或lmwhlmwh） toetoe再次升為再次升為i i類類 推薦推薦 率律治療：室率控制及節(jié)律控制率律治療：室率控制及節(jié)律控制 率與律控制的選擇率與律控制的

9、選擇 i i類類 n頻率控制應(yīng)作為伴輕微癥狀（頻率控制應(yīng)作為伴輕微癥狀（ehraiehrai）老年房顫患者的初始治療）老年房顫患者的初始治療 n在節(jié)律控制的整個(gè)過程中都應(yīng)控制頻率，以確保在節(jié)律控制的整個(gè)過程中都應(yīng)控制頻率，以確保afaf復(fù)發(fā)時(shí)心室率的控制復(fù)發(fā)時(shí)心室率的控制 n對于已充分頻率控制仍有對于已充分頻率控制仍有afaf癥狀的患者推薦節(jié)律控制癥狀的患者推薦節(jié)律控制 niiaiia類類 n對于有房顫和房顫相關(guān)性心衰患者，節(jié)律控制可改善癥狀對于有房顫和房顫相關(guān)性心衰患者，節(jié)律控制可改善癥狀 n不除外行導(dǎo)管消融的年輕、有癥狀的房顫患者，節(jié)律控制可作為初始治不除外行導(dǎo)管消融的年輕、有癥狀的房顫患

10、者，節(jié)律控制可作為初始治 療療 n對于觸發(fā)因素或基質(zhì)（缺血、甲亢）已糾正的對于觸發(fā)因素或基質(zhì)（缺血、甲亢）已糾正的afaf患者應(yīng)行復(fù)律治療患者應(yīng)行復(fù)律治療 節(jié)律控制還是室率控制節(jié)律控制還是室率控制 先走實(shí)線再走虛線先走實(shí)線再走虛線 -2019 esc指南指南 30 室率控制 n大部分患者控制心室率 能顯著減輕癥狀 n與節(jié)律控制相比，心室 率控制較易達(dá)到治療目 標(biāo) n相對減少了抗心律失常 藥物的副作用 n由于心室率不規(guī)則，不 少患者仍有癥狀 n達(dá)不到竇性心律的血流 動(dòng)力學(xué)效果 n控制心室率的藥物有時(shí) 可致嚴(yán)重心動(dòng)過緩 n房顫持續(xù)存在，仍需抗 凝治療 優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn) 31 室率控制 目 標(biāo)： 嚴(yán)格心

11、室率控制：靜息時(shí)心率控制在嚴(yán)格心室率控制：靜息時(shí)心率控制在60-80次次/分，中分，中 度體力活動(dòng)時(shí)控制在度體力活動(dòng)時(shí)控制在90-115次次/分。分。 寬松的心率控制：（靜息時(shí)心率寬松的心率控制：（靜息時(shí)心率110次次/分），分）， 心功能穩(wěn)定、無明顯房顫相關(guān)癥狀者心功能穩(wěn)定、無明顯房顫相關(guān)癥狀者 藥物治療藥物治療 射頻消融房室結(jié)交界區(qū)射頻消融房室結(jié)交界區(qū)+永久性人工心臟起搏永久性人工心臟起搏 方 法： -race ii研究結(jié)論 控制心室率 n長期室控制長期室控制 i i類類 nb b受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、洋地黃類或聯(lián)合應(yīng)用 （證

12、據(jù)水平（證據(jù)水平b b） n預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用預(yù)激伴房顫或有房顫史患者，用普羅帕酮普羅帕酮或或胺碘酮胺碘酮 （證據(jù)水平（證據(jù)水平c c） iiaiia n出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過速心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（出現(xiàn)持續(xù)癥狀或心動(dòng)過速心肌病時(shí)，嚴(yán)格控制心室率（靜息靜息80bpm80bpm，中等運(yùn)動(dòng)，中等運(yùn)動(dòng) 110bpm110bpm ） n除心功能除心功能iii-iviii-iv級(jí)或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性級(jí)或不穩(wěn)定心衰外，非持續(xù)性afaf可用可用決奈達(dá)隆決奈達(dá)隆 （證據(jù)水平（證據(jù)水平c c） n心衰、左室功能不全和不活動(dòng)患者可用心衰、左室功能不全和不活動(dòng)患者可用地高辛地高辛控制心室率控制心室率

13、 （證據(jù)水平（證據(jù)水平c c） iibiib類類 n當(dāng)其他治療無效或禁忌時(shí)，可用當(dāng)其他治療無效或禁忌時(shí)，可用胺碘酮胺碘酮控制心室率控制心室率 （證據(jù)水平（證據(jù)水平c c） iiiiii類類 n洋地黃洋地黃不單獨(dú)用于陣發(fā)性房顫的心室率控制不單獨(dú)用于陣發(fā)性房顫的心室率控制 （證據(jù)水平（證據(jù)水平b b） 33 節(jié)律控制 消除癥狀 減少血栓栓塞事件 改善血流動(dòng)力學(xué)，防治 心衰 消除或減輕心房電重構(gòu) 防止心動(dòng)過速性心肌病 藥物致心律失常 反復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù)并發(fā)癥 優(yōu) 點(diǎn)缺 點(diǎn) 節(jié)律控制 n電轉(zhuǎn)復(fù)電轉(zhuǎn)復(fù) n抗心律失常藥抗心律失常藥 傳統(tǒng)傳統(tǒng)aad：安碘酮、索他洛爾，：安碘酮、索他洛爾，ic類類 新型新型aad：決

14、萘達(dá)隆、伊布利特、維那卡蘭：決萘達(dá)隆、伊布利特、維那卡蘭 n消融術(shù)消融術(shù)(外科或?qū)Ч芡饪苹驅(qū)Ч? 房顫復(fù)律流程房顫復(fù)律流程 -2019esc指南 36 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 一、電復(fù)律 見效快、成功率高 電復(fù)律后需用藥物維持竇律者-復(fù)律前服胺碘酮或索 他洛爾 掌握電復(fù)律適應(yīng)癥和禁忌癥 體外（經(jīng)胸）直流電復(fù)律：作為持續(xù)性房顫發(fā)作時(shí)伴 有血流動(dòng)力惡化且經(jīng)藥物轉(zhuǎn)復(fù)失敗后的治療，或作為 房顫所致急性心衰、低血壓或心絞痛惡化的一線治療 電擊能量：首次200j 如200j失敗，300-360j 必須與r波同步發(fā)放電脈沖 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 i類類 n無器質(zhì)性心臟?。簾o器質(zhì)性心臟病：氟卡胺、普羅帕

15、酮氟卡胺、普羅帕酮 （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：a） n有器質(zhì)性心臟?。河衅髻|(zhì)性心臟?。喊返馔返馔?（證據(jù)水平：（證據(jù)水平：a） iia類類 n無器質(zhì)性心臟?。簾o器質(zhì)性心臟病：頓服氟卡胺頓服氟卡胺（200-300mg）、普羅帕酮、普羅帕酮（450-600mg） （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：b） iib有器質(zhì)性心臟病，無低血壓和明顯心衰：有器質(zhì)性心臟病，無低血壓和明顯心衰：伊布利特伊布利特（電解質(zhì)和（電解質(zhì)和qt間期正常）間期正常） （證據(jù)水平：（證據(jù)水平：a） iii n不推薦不推薦地高辛、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾和其他地高辛、維拉帕米、索他洛爾、美托洛爾和其他b受體阻滯劑、阿義馬林受體阻滯劑、

16、阿義馬林轉(zhuǎn)轉(zhuǎn) 復(fù)新近發(fā)生的復(fù)新近發(fā)生的af， 二、推薦藥物二、推薦藥物 2019與與2019年指南推薦級(jí)別比較年指南推薦級(jí)別比較 藥物給藥途徑 轉(zhuǎn)復(fù)率（%）2019指南2019指南 多非利特口服ia? 氟卡胺靜脈 口服 67-92 94 ia ia ia iiab 依布利特靜脈71iaiiba 普羅帕酮靜脈 口服 41-91 94 ia ia ia iiab 胺碘酮靜脈40-60 iiaaia 房顫藥物復(fù)律房顫藥物復(fù)律 藥物推薦級(jí)別變化的原因藥物推薦級(jí)別變化的原因 所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮所有改變都是出于節(jié)律控制時(shí)安全性考慮 n氟卡胺，普羅帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安氟卡胺，普羅

17、帕酮口服轉(zhuǎn)復(fù)級(jí)別下降：主要是安 全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔全性顧慮，尤其是在院外使用，強(qiáng)調(diào)必需經(jīng)過仔 細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用細(xì)選擇，事先在院內(nèi)使用 n伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速伊布利特級(jí)別下降：扭轉(zhuǎn)性室速 n胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安胺碘酮級(jí)別提高：轉(zhuǎn)復(fù)成功率并不十分高，但安 全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率全性較好。若未轉(zhuǎn)復(fù)也可控制心室率 n為何消融為何消融? n怎樣消融？怎樣消融？ 房顫導(dǎo)管消融 轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律 抗心律失常藥物 維持竇律效果差 circulation 2019;109:1509 50% ! af導(dǎo)管消融 vaffirm 平均隨訪4

18、年， 服胺碘酮的患者約58 停藥， 19是因?yàn)榉闻K毒性 vctaf 需治療的不良反應(yīng) n胺碘酮（0.2/d)18，肺纖 維化2.5 n索他洛爾或心律平17 藥物治療藥物治療不良反應(yīng)發(fā)生率高不良反應(yīng)發(fā)生率高 導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物 af導(dǎo)管消融 the a4 study pierre jas, circulation. 2019;118:2498-2505 cabana試驗(yàn). 導(dǎo)管消融優(yōu)于藥物 af導(dǎo)管消融 幾個(gè)臨床研究相似結(jié)論： 維持竇性心律 改善癥狀 提高生活質(zhì)量 對生存率影響？ 陣發(fā)房顫消融策略陣發(fā)房顫消融策略 v環(huán)環(huán)pv 隔離非常有效，對大多數(shù)的隔離非常有效，對大多數(shù)的 陣發(fā)性房顫而言已經(jīng)足夠

19、陣發(fā)性房顫而言已經(jīng)足夠 v僅對于既往有典型房撲病史或術(shù)僅對于既往有典型房撲病史或術(shù) 中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴的房撲中誘發(fā)出三尖瓣峽部依賴的房撲 的患者進(jìn)行三尖瓣峽部的消融的患者進(jìn)行三尖瓣峽部的消融 病 例 n瞿瞿xx，男，男，52歲，反復(fù)發(fā)作性心悸歲，反復(fù)發(fā)作性心悸3年年 n心電圖：頻發(fā)房性早搏，反復(fù)短陣房顫心電圖：頻發(fā)房性早搏，反復(fù)短陣房顫 pv電隔離后電隔離后 清除或隔離觸發(fā)灶清除或隔離觸發(fā)灶 慢性房顫的消融慢性房顫的消融 改良心房基質(zhì)改良心房基質(zhì) 肺靜脈電隔離肺靜脈電隔離 上腔靜脈電隔離上腔靜脈電隔離 碎裂電位消融碎裂電位消融 心房輔助線消融心房輔助線消融 關(guān)于上游藥物治療 新指南指出近年來全部安慰劑對照雙盲臨床 研究均未能證實(shí)arbs與多不飽和脂肪酸多不飽和脂肪酸對 于af的復(fù)發(fā)預(yù)防具有肯定療效。raas抑制 劑在房顫的二級(jí)預(yù)防中的作用尚需進(jìn)一步研 究。 上游治療 n上游治療：上游治療： 1.1.定義定義 通常將針對房顫發(fā)生的病因、機(jī)制治療稱為房顫的通常將針對房顫發(fā)生的病因、機(jī)制治療稱為房顫的 “上游治療上游治療” 2.2.藥物：藥物： naceiacei narbarb n他汀類降脂藥