三季度院感質量管理持續(xù)改進PDCA

1、2016 年外二科三季度醫(yī)院感染管理持續(xù)改進一、工作計劃（ P）： 根據(jù)二級醫(yī)院等級評審要求，進一步規(guī)范手衛(wèi)生管理，提高醫(yī)務人員職業(yè)衛(wèi)生防護意 識，確保手衛(wèi)生與醫(yī)院感染管理質量，為患者提供清潔安全得醫(yī)療環(huán)境，保障醫(yī)療安全。 按照院感相關規(guī)章制度及二甲醫(yī)院復審得要求，相關指標控制如下：1、手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應該60%，手衛(wèi)生知識知曉率100%;2、住院患者抗菌藥物使用率W 60%;門診抗菌藥物使用率W 20%;3、二級醫(yī)院感染發(fā)病率W 8%, I類手術切口感染率W 0、5%;4、I類切口預防性抗菌藥物使用率50%;6、每季度進行一次“科室醫(yī)院感染知識培訓及考核” ，通報上季度院感檢查情

2、況，科 室全體醫(yī)護每季度開“醫(yī)院感染管理持續(xù)改進”會議。二、實施（ D）：1、加強培訓、增強意識：加強醫(yī)院感染預防與控制知識培訓，提高主動參與管理得 意識;培訓形式分為醫(yī)院集中培訓、科室組織培訓等形式，通過培訓加強院感相關意識;2、明確職責、細化管理：醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科、臨床院感管理小 組三級管理，各司其職，落實本科室、本崗位各自職責;3、科主任、院感醫(yī)生督導臨床醫(yī)生執(zhí)行院感相關制度、措施，指導對院感病歷及感 染環(huán)節(jié)進行監(jiān)測、防控，督導醫(yī)院感染病例得上報、監(jiān)測流行趨勢，督促抗生素得合理應 用，監(jiān)測耐藥菌情況，加強院感知識培訓，督促無菌操作、手衛(wèi)生、職業(yè)防護等制度得落 實;4、院

3、感醫(yī)生、護士應根據(jù)醫(yī)院感染管理指導手冊、工作手冊，及時、按時完成本職 工作，及時完成工作手冊得書寫，對院感管理會議、培訓記錄進行記錄。對職業(yè)暴露、手 衛(wèi)生管理、科室院感自查、多重耐藥菌患者登記、科室院感活動等相關工作及時進行督 導、監(jiān)測、登記、管理;5、臨床醫(yī)生：嚴格執(zhí)行手衛(wèi)生、無菌操作技術規(guī)程，按照抗菌藥物臨床應用原則并 合理使用抗生素，掌握醫(yī)院感染診斷標準，發(fā)現(xiàn)院感應及時上報并送檢培養(yǎng)，積極參加院 感知識培訓，掌握自我防護與銳器傷處理知識，正確處理醫(yī)療廢物等。三、檢查（C）:（二季度）1、手衛(wèi)生依從性為 53、 03%、正確性 68、 57%;其中醫(yī)生手衛(wèi)生依從性、正確性分別 為: 52%

4、、 53、 85%，護士手衛(wèi)生依從性、正確性分別為 53、 65%、 77、 27%。2、 住院患者抗生素使用率 67、 31%（7、 8、 9 月份分別為: 66、 67%、 62、 51%、 62、 71%），門診抗生素使用率 18、 81%（7、 8、 9 月份分別為: 19、 81 %、 19、 57%、 16、 48%）。3、I類切口預防性抗生素使用率 59、49%其中W 48h得16例（占比：34%, 48h 得 31 例（占比: 66%）;預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭孢菌素（頭孢唑林、頭孢 呋辛）使用率 81、 4%。4、 醫(yī)院感染發(fā)生率： 4、 04%，I 類切口感染率：

5、 2、 53%;手術部位感染率 4、 85%;5、（治療性用藥）感染患者病原微生物送檢率:39、7%送檢結果陽性率：44%其28株，其中產(chǎn)ESBL（超廣中全院臨床標本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿 菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色但胞菌。共檢出多重耐藥菌 譜-P內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）0四、分析、改進措施（A）:（1）、手衛(wèi)生依從性、正確性分析、改進：護士11111 11護士合計醫(yī)i臺計1 11 11醫(yī)合計醫(yī)生護士合計護 依M性跖正磅性96512553 0575 6977.271、手衛(wèi)生依從性及正確性較上一季度均有所提高，護士手衛(wèi)生依從性、正確性比醫(yī)

6、生做得好，主要原因就是院感護士監(jiān)督工作比院感醫(yī)生做得到位。根據(jù)二甲復審對于二級 醫(yī)院得要求，手衛(wèi)生依從性60%，且正確率應該60%;相對于標準來說，還需要在依 從性、正確性上還需要提升，首先就是手衛(wèi)生得意識要提高。根據(jù)院感科反饋，護士依從性低主要表現(xiàn)在集中治療給病人輸液時、無菌操作前未進 行手衛(wèi)生；醫(yī)生依從性低主要表現(xiàn)在查房、檢查病人前后、無菌操作前未進行手衛(wèi)生；正 確率低主要就是未按六步洗手法進行手衛(wèi)生。9月份外二科醫(yī)生手衛(wèi)生執(zhí)行監(jiān)測情況：（“兩前三后”）9月鈕外-科醫(yī)生手衛(wèi)生監(jiān)測情況9CJOO%舍計80 00 躺7S.609G62.10右50%接融患者-L-別無菌操作 h5后體液暴露 后同

7、團壞慣 后號5巧0張SCjDO%7C,00%60.00% 沁0瞅 40-00%3CjOO%2 O,00%1C.OO%0.00-%72*70 闕2、9月份科內(nèi)做得醫(yī)生手衛(wèi)生調(diào)查情況與 6月份監(jiān)測情況相比，依從性、正確性有 所改善，改善效果不明顯。（數(shù)據(jù)與院感科結果有出入，可能為操作監(jiān)測存在隨機性）。9月份手衛(wèi)生情況中，“無菌操作前”、“體液暴露后”手衛(wèi)生依從性、正確性執(zhí)行情況相對較好，而“接觸患者前、后”及“接觸患者周圍環(huán)境后”手衛(wèi)生執(zhí)行情況則不容樂 觀，說明有些醫(yī)生得手衛(wèi)生意識不到位，認為手“臟”才會去洗手。醫(yī)務人員得手就是病 原微生物傳播得一個重要途徑。肉眼不臟得情況下也需要進行手衛(wèi)生，但可

8、以選擇速干手 消毒劑執(zhí)行。還一點就就是覺得保護“自己”比保護別人重要。要求嚴格遵循手衛(wèi)生得洗 手指征（“兩前三后”）。根據(jù)手局部情況選擇“六步洗手”還就是“速干手消毒劑消毒雙 手”。根據(jù)相關要求：手衛(wèi)生依從性60%，正確性60%。手衛(wèi)生知曉率應該為100%!（2）、住院患者、門診抗生素使用情況分析、改進：30 0054SO.OOH40.00942am%0Q0轉E月 9月份三季度抗生素使用情況門診用i5ei%19 57喘住院抗生喜用至6667%63 71?t三季度抗生素相關情況，已在9月份抗生素使用PDCA中進行了詳細分析，就不再 復述。9月份相較7、8月份情況有所改進，只有1位醫(yī)生不達標。三季

9、度相較二季度情況 有所改善，住院及門診抗生素使用率均有所改善，但需進一步控制并達標。（3）、I類切口圍術期預防性使用抗生素情況：34%，48h得31例（占比：66%；預防性應用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱 唑林、頭抱呋辛）使用率 81、4%1、7-9月預防性用藥比率基本持平，較上季度情況相差無幾，無明顯改進。據(jù)“I類切口預防性使用抗菌藥物比率不超過50%得目標還有一定距離。目前I類切口手術中，普外手術（如斜疝、甲狀腺）、骨科手術中得取內(nèi)固定術等手術基本不再使用抗生素 治療。這類手術感染率相較以往常規(guī)使用抗生素時無明顯增加。預防性用藥得主要對象還就是閉合性骨折手術，所以要想有進一步改進有

10、一定難度。（本科統(tǒng)計得與院感科統(tǒng)計得“I類切口圍術期抗生素使用率”有出入，可能為部分預防用藥劃分為治療性用藥得情 況。）2、 9月份I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物平均時限：74小時，7-9月I類切口預防性使用抗菌藥物平均時限有所改進，相較上季度亦有明顯改進。但較抗菌藥物臨床應 用指導原則中主張得“不超過48h”還有一定距離。除非有并發(fā)感染、切口有感染跡象，否則不得無故延長抗生素使用時限。且考慮或高度懷疑感染可能，應爭取采集分泌 物、痰等送培養(yǎng)，明確病原得同時對治療有指導作用。3、I類切口預防性使用抗生素病歷中，一、二代頭抱菌素（頭抱唑林、頭抱呋辛）使 用率改進效果明顯，希望能夠進一步提高并保

11、持。手術前應根據(jù)抗菌藥物合理應用指導 原則中各部位手術推薦，選擇抗生素。4、 另外預防性使用抗菌藥物均根據(jù)院感科要求，均在手術室中術前30分鐘內(nèi)執(zhí)行靜 滴。上季度反應得抗生素不能及時輸注得情況經(jīng)院感科、手術室、麻醉科、外科相互協(xié)調(diào) 后有所改進，但上述情況仍有發(fā)生。建議進一步加強協(xié)調(diào)及溝通后，提高預防性用藥得作用，維持切口局部皮膚血運中有效血藥濃度。E施培惻平豈也 型西/的Sfife刪廚樣林不HR曲1厘李卓 欄口賓1田ifcW柑皇矗則培yii外出率？g機僉步. srwtjii不麗里曲餐;主龐Mfi5櫛ftWtfc測丟eiSSfc的疙MWnfe監(jiān);丸笑早耒理劉反審料皇不童糧、匡* :諮宣帀至和：2

12、1，F(xiàn)性使用 50%。制定下季度目標：I類切口圍術期預防性使用抗菌藥物率 45%平均使用時間v72h;一代、二代頭抱菌素使用率（建議使用頭抱唑林、頭抱呋辛）70%針對I類切口手術病人，進行術前皮膚準備、預防性抗生素得合理使用、術前及術后手衛(wèi)生督導檢查。（4）、院感、I類切口感染、手術部位感染情況:、加強病房管理與基礎護理，病房定時開窗通風，每日 預防呼吸道感染。 、醫(yī)院感染患者（上呼吸道感染 、嚴格遵守無菌操作規(guī)程，養(yǎng)成認真正確得手衛(wèi)生習1、根據(jù)院感科監(jiān)控反饋：二季度外科系統(tǒng)感染主要以手術部位、呼吸道感染、皮膚 軟組織感染為主，可能與侵入性操作多，住院時間長，病人抵抗力低，未嚴格執(zhí)行無菌操 作

13、及手衛(wèi)生有關。建議各科室： 至少兩次，每次至少30分鐘以上， 除外）必須送標本做病原學檢查。 慣。2、三季度I類切口感染率2、52%因每月I類切口手術病例較少，一旦發(fā)生切口感 染，就會導致切口感染率超標（300-500床位，0、5%。希望大家從各自情況出發(fā)，查找 原因。院感科建議：、希望各位外科醫(yī)生嚴格執(zhí)行外科手術部位感染預防與控制技術指南（試行），降低手術部位感染率尤其就是I類手術切口感染得發(fā)生。、凡切口有分泌物必須送病原微生物檢查，根據(jù)藥敏結果選用抗菌藥物。、提倡手術前盡量不備皮，如果需要備皮，盡量在手術前或手術當天備皮。、嚴格遵守無菌操作規(guī)程與消毒隔離措施，做好手衛(wèi)生。（5）、病原微生物

14、送檢率：45.0040.00%35.00H30.00%2500H30.00W iS.OOH ICWO 黑Sg爲 o.oostH送椅陽性軍二季岌34.00%41.90%二事35 70%44 10%微隹物送檢率低魚骨圖II 程 T頃貝 干,L擔心看哥、7./Z:Ln怙忠:呂通干迅1*戰(zhàn)乏烷.號日bZ 憂占干匡芝/ I品廷萸丸J廣f主普部門廠-送檢乘低IJ /-O丿1、 三季度治療性用藥病歷病原微生物送檢率 39、7%低于規(guī)定要求（50%。送檢陽 性率44、1%較上季度有所改善，但仍未能達標。病原微生物送檢率低，主要存在以下幾個方面：、三佳系統(tǒng)統(tǒng)計得數(shù)據(jù)存在部分出入； 、臨床醫(yī)生將預防性用藥點成治療

15、性 用藥，導致三佳系統(tǒng)統(tǒng)計得治療性用藥病人數(shù)超高； 、醫(yī)務人員病原微生物送檢意識不 強，意識有待提高；、院感科處罰力度不夠大、執(zhí)行不夠到位。院感科反饋：三季度送檢率排名前三名分別為兒科、傳染科、婦產(chǎn)科，給予表揚，未 達到要求得科室為康復科、外一科、五官科、外二科，提出批評，希望未達到要求得科室 要加強管理，引起重視，提高病原微生物送檢率，結合藥敏結果用藥。另外建議“預防性 用藥”得時候不要勾選為“治療性用藥選擇”。2、全院臨床標本檢出微生物前五位得分別就是：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、金黃色葡萄球菌、淺黃色金色單胞菌。共檢出多重耐藥菌28株，其中產(chǎn)ESBL（超廣譜-P內(nèi)酰胺酶）腸桿菌21株（外二科5株）。院感科給出相關建議：1）、大腸埃希菌：請暫停使用氨芐西林；對頭抱哌酮，氨曲南，哌拉西林、頭抱呋 辛，阿莫西林/克拉維酸鉀應當參照藥敏試驗結果選用；對環(huán)丙沙星、頭抱噻肟、頭抱唑 林應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；2）、克雷伯菌屬：請暫停使用氨芐西林。對哌拉西林應當參照藥敏試驗結果選用，對 阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱呋辛、頭抱唑啉應當及時將預警信息通報本機構醫(yī)務人員；3）、陰溝腸溝菌：請暫停使用氨芐西林，對阿莫西林/克拉維酸鉀、頭抱呋辛應