2016中國腎性高血壓管理指南

1、2016 中國腎性高血壓 2016中國腎性高血壓管理指南 前 言 腎臟實(shí)質(zhì)性病變和腎動脈病變引起血壓升高稱為腎性高血壓，高血壓 加劇腎臟病變引起腎功能減退，形成惡性循環(huán)，從而導(dǎo)致腎臟病患者的高致 殘率和死亡率。我國慢性腎臟病(CKD)患病率達(dá)10.8% ，國際上廣泛應(yīng)用的 指南大多基于普通高血壓人群研究。美國腎臟病基金會分別于2004年和 2012年發(fā)布了CKD患者高血壓診療指南，但研究證據(jù)來源于西方人群。因 此，我國相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜易珜懕局改?，希望以此?guī)范我國腎性高血壓診療，改 善腎性高血壓的知曉、診斷和治式展，改善CKD患者的預(yù)后。 2016中國腎性高血壓管理指南 contents 1. 流行

2、病學(xué) 2. 危險因素 3. 高血壓的定義、測量和特殊類型 4. 降壓的治療時機(jī)和控制目標(biāo) 5. 治療 6. 特殊患者腎性高血壓管理 2016中國腎性高血壓管理指南 流行病學(xué) 01 01 part 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 02 02 part 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 年老 40歲后，腎小球?yàn)V過率(GFR)每年下降約1%。 腎功能減退對水鹽調(diào)節(jié)能力下降，多數(shù)還存在動脈 粥樣硬化，腎動脈狹窄。 常合并多種慢性疾病，服用藥物較多，藥物導(dǎo)致腎 損害的風(fēng)險也顯著增加，間接引起血壓升高。 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 高鹽飲食 高鹽飲食氯化鈉的攝入量與血壓 密

3、切相關(guān)。在鹽敏感性高血壓患者， 氯化鈉攝人增加導(dǎo)致血容量擴(kuò)張、血 壓升高，但相同劑量的枸櫞酸鈉或氯 化銨不引起血壓升高。 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 肥胖 1. 腹型肥胖，是腎性高血壓的重要危險因素。 2. 肥胖患者需要較高的血壓和GFR才能抵消肥胖所導(dǎo) 致的腎小管重吸收水鈉增加，保持水鈉平衡。 3. 非手術(shù)性減重干預(yù)可以顯著降低CKD肥胖患者蛋白 尿和收縮壓，延緩GFR下降。 4. 體重平均下降5.1 kg可使肥胖者收縮壓和舒張壓分 別下降4.4和3.6 mmHg。 5. 體質(zhì)指數(shù)(BMI)維持在22.525 kg/m2死亡率最低。 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 甲

4、狀旁腺 功能亢進(jìn) 1. 激活腎素一血管緊張素一醛固酮系統(tǒng)(RAAS)。 2. 誘導(dǎo)內(nèi)皮素合成增加。 3. 激活交感神經(jīng)系統(tǒng)。 4. 動脈僵硬度增加、血管順應(yīng)性下降有關(guān)。 5. 人體40%45%的鈉存在于骨骼中，PTH促進(jìn)溶骨過程 中鈣與鈉同時釋放入血，導(dǎo)致水鈉潴留，升高血壓。 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 睡眠障礙 1. CKD患者睡眠障礙主要表現(xiàn)為失眠、日間嗜睡、不寧 腿綜合征、周期性肢體運(yùn)動障礙和睡眠呼吸暫停綜 合征，失眠是CKD患者最常見的睡眠障礙類型。 2. 非透析CKD患者失眠患病率達(dá)50%，維持性血液透析 患者達(dá)80%，而普通人群中失眠患病率僅為36.2% 。 3. 睡

5、眠障礙可引起中樞神經(jīng)功能紊亂和交感神經(jīng)興奮， 從而導(dǎo)致高血壓。睡眠呼吸暫停綜合征可引起患者 夜間缺氧，引起交感神經(jīng)興奮，導(dǎo)致血壓升高。 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 藥物 1. 藥物可以導(dǎo)致高血壓，即藥物誘導(dǎo)的高血壓 (DTH)，并且可以影響對降壓藥物的反應(yīng)性， 是難治性高血壓的重要原因之一。 2. 常見引起血壓增高的藥物包括重組人紅細(xì)胞 生成素、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑(如環(huán)孢素 A、他克莫司)、非甾體抗炎藥、抗抑郁藥和 口服避孕藥等。 3. 很多藥物導(dǎo)致血壓增高的作用機(jī)制尚不明確， 同一類藥物導(dǎo)致血壓增高的程度也不相同。 2016中國腎性高血壓管理指南 危險因素 腎移植 1. 7

6、0%90%的腎移植受者合并高血壓或需服用 降壓藥物治療。 2. 腎移植受者的高血壓與免疫抑制劑和糖皮質(zhì) 激素有關(guān)，此外，移植腎動脈狹窄(TRAS)、 移植物延遲復(fù)功、急性排斥反應(yīng)、慢性移植 物失功、原有腎臟疾病復(fù)發(fā)及移植物新生腎 病均可以導(dǎo)致腎移植受者術(shù)后高血壓。 2016中國腎性高血壓管理指南 高血壓的定義、 測量和特殊類型 03 03 part 2016中國腎性高血壓管理指南 定義 分類分類/分級分級血壓血壓 正常血壓 SBP120mmHg和DBP=140mmHg和(或)DBP=90mmHg 1級高血壓（輕度） SBP 140159mmHg和(或）DBP 9099mmHg 2級高血壓（中度

7、） SBP 160179mmHg和(或）DBP 100109mmHg 3級高血壓（重度） SBP =180mmHg和(或)DBP=110mmHg 單純收縮期高血壓 SBP=140mmHg和DBP=140 mm Hg和(或)舒張壓 =90 mmHg可診斷為高血壓。 2. 收縮壓歲140 mmHg且舒張壓90 mmHg為單純 收縮期高血壓。 3. 既往有高血壓史且正在使用降壓藥物者，血壓雖然 低于140/90 mmHg也診斷為高血壓。 2016中國腎性高血壓管理指南 定義 1、對高血壓患者進(jìn)行心血管風(fēng)險分層，有利于確定開始降壓 治療時機(jī)、優(yōu)化的降壓治療方案以及合適的降壓目標(biāo)，并有 利于對危險因素實(shí)

8、施綜合管理。 2、根據(jù)患者血壓水平，以及心血管危險因素、靶器官損害、 其他合并癥如糖尿病的發(fā)生情況，高血壓危險程度分為4個層 次：低危、中危、高危和很高危。3級高血壓伴1項(xiàng)及以上危 險因素，如糖耐量異常，有左心室肥厚或蛋白尿等靶器官損 害，或合并心腦血管疾病及腎臟疾病等均屬于心血管風(fēng)險很 高?；颊?。 2016中國腎性高血壓管理指南 血壓測量 測量方法 診室血壓 家庭血壓 =135/85 mmHg 動態(tài)血壓測量 24 h平均收縮壓/舒張壓 =130/80 mmHg， 白天 135/85 mmHg 夜 間120/70 mmHg 2016中國腎性高血壓管理指南 血壓測量-血透患者 1. 血液透析動靜

9、脈內(nèi)瘺術(shù)后2周內(nèi)，手術(shù)側(cè)禁止測量血壓。2 周以后可以在內(nèi)瘺側(cè)上臂測量血壓，但禁止在內(nèi)瘺側(cè)肢體 長時間捆綁袖帶進(jìn)行血壓監(jiān)測。 2. 當(dāng)血透患者雙上肢均不能進(jìn)行血壓測定時，可以測定雙下 肢血壓，通常，健康青年人下肢血壓比上肢血壓高20/16 mmHg。 3. 對透析患者診室血壓進(jìn)行評估時，每位患者必須分別記錄 至少6次透析前及透析后的血壓(超過2周)，取平均值作為 診室血壓。 2016中國腎性高血壓管理指南 特殊類型高血壓 1. 白大衣高血壓： 醫(yī)療場所血壓高 日?；顒友獕赫！?2. 隱匿性高血壓： 診室測量血壓=135/85 mmHg)。 3. 難治性高血壓: 加3種降壓藥物血壓仍不能達(dá)標(biāo)，或

10、服用 =4種降壓藥物才能實(shí)現(xiàn)血壓控制。 2016中國腎性高血壓管理指南 降壓治療時機(jī)和 控制目標(biāo) 04 04 part 2016中國腎性高血壓管理指南 （一）治療時機(jī) 1. CKD患者一旦確立高血壓、應(yīng)啟動治療。 2. 6079歲老年人血壓150/90 mm Hg。 3. 80歲高齡老人血壓150/90 mmHg。 2016中國腎性高血壓管理指南 (二)血壓控制目標(biāo) CKD患者血壓控制目標(biāo)300 mg/24 h) =130/80 mmHg(2D證據(jù))， 尿白蛋白排泄率300 mg/24 h的CKD患者血壓 控制在=130/80mmHg(2C證據(jù)) 2016中國腎性高血壓管理指南 (二)血壓控制

11、目標(biāo)-注意事項(xiàng) 1. 患者能耐受的情況下，推薦盡早血壓達(dá)標(biāo)，并堅持長期達(dá)標(biāo)。 2. 評估血壓是否達(dá)標(biāo)的治療時間為24周，達(dá)標(biāo)則維持治療。 3. 未達(dá)標(biāo)需評估患者治療依從性和可能影響血壓控制的合并用藥， 并及時調(diào)整降壓用藥方案。 4. 治療耐受性差或高齡老年人的血壓達(dá)標(biāo)時間可適當(dāng)延長。 5. 使用降壓藥物治療CKD患者時，應(yīng)定期評估和檢測以預(yù)防體位 性頭暈和體位性低血壓。 2016中國腎性高血壓管理指南 （二）特殊人群血壓控制目標(biāo) 本指南建議補(bǔ)充注意 糖尿病 140/90 mm Hg 如耐受可降低為130/80 mmHg 白蛋白30 mg/24 h時血壓控制 在130/80mmHg 老年患者 1

12、50/90 mm Hg 如能夠耐受，血壓目標(biāo)140/90 mm Hg 80歲以上避免血壓 130/60 mmHg 兒童患者 無其他疾病控制在同性別、身高、 年齡兒童血壓的第95百分位數(shù) （P95） 有高危因素時控制在P90 CKD 蛋白尿 控制在 P50 血液透析患 者 透析前血壓SBP160 mmHg(含 藥物治療狀態(tài)下) 45歲以上嚴(yán)格控制血 壓（透析前140/90 mm Hg 透析后130/80 mmHg）增加患者死 亡風(fēng)險 腹膜透析患 者 140/90 mm Hg年齡60歲的患者血壓控制目標(biāo)可 放寬至150/90 mmHg以下 腎移植患者 =130/80 mm Hg同意KDIGO指南

13、2016中國腎性高血壓管理指南 治 療 05 05 part 2016中國腎性高血壓管理指南 (一)非藥物治療 低鹽飲食 低鹽飲食推薦非透析患者鈉鹽(氯化鈉)的攝人量為56 g/d，透析患者鈉 鹽攝入量5 g/山 控制體重 持健康體重(BM12024 kg八n 2) 適當(dāng)運(yùn)動 非透析CKD患者在心血管狀況和整體可以耐受的情況下，每周運(yùn)動5次， 每次至少30 min，血液透析和腹膜透析患者在透析聞期可進(jìn)行能耐受的 運(yùn)動 飲食多樣 限制飲酒量或不飲酒 戒煙、調(diào)整心理狀態(tài) 2016中國腎性高血壓管理指南 (二)降壓藥物治療原則 1、標(biāo)準(zhǔn)劑量起始治療時采用標(biāo)準(zhǔn)降壓藥物治療劑量，并根據(jù)需要逐步滴定至耐受

14、劑量 建議高齡老人降壓藥物小劑量起始 2、優(yōu)先選擇長效制劑盡可能選擇持續(xù)24 h降壓的長效藥物。 如使用中、短效制劑，應(yīng)給藥23次/d。 3、根據(jù)血壓分級和心 血管風(fēng)險分層決定單 藥或聯(lián)合藥物 起始血壓輕度升高、風(fēng)險分層低一中危的患者可以單藥起始治療； 如單藥使用到足量時血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮更換降壓藥物種類或者聯(lián) 合使用兩種降壓藥物； 對于血壓顯著升高、風(fēng)險分層高一很高危的患者，起始治療時可聯(lián)合使 用兩種降壓藥物 如藥物使用到足量時血壓仍未達(dá)標(biāo)，可以考慮使用3種降壓藥物 4、個體化制定治療方 案 根據(jù)患者心、腦、腎靶器官損害，是否伴有高尿酸血癥、高鉀血癥、容 量負(fù)荷過重等情況選擇降壓藥物種類

15、。 2016中國腎性高血壓管理指南 常用降壓藥物的應(yīng)用原則 RAAS阻斷劑 0102 03 ACEI.ARB. 1.CKD患者作為優(yōu)選降壓藥物，尤其出現(xiàn) 蛋白尿后 2.CKD 34期患者可以謹(jǐn)慎使用。 3.建議初始劑量減半，嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血 肌酐及GFR的變化，及時調(diào)整藥物劑量 和類型， 4.單側(cè)腎動脈狹窄可使用ACEI或ARB治療； 雙側(cè)腎動脈狹窄禁用ACEI或ARB類藥物， 直接腎素抑制劑(DRI) 盡管美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA）批準(zhǔn) DRI上市用于治療高血壓，但仍不明確DRI 是否與ACEI和ARB有相近療效 醛固酮拮抗劑(AA) 1.難治性高血壓患者聯(lián)合降壓藥物治療時 可以考慮使

16、用AA, 2.需要嚴(yán)密監(jiān)測血鉀、血肌酐及GFR的變 化，及時調(diào)整藥物劑量， 3.AA螺內(nèi)酯有雌激素樣作用，可能引起男 性乳房發(fā)育， 4.依普利酮可以避免螺內(nèi)酯的相關(guān)不良反 應(yīng)， 2016中國腎性高血壓管理指南 常用降壓藥物的應(yīng)用原則 CCB 0102 二氫吡啶類 1. 臨床上常用于降壓 2. 降壓療效強(qiáng)，主要由肝臟排泄， 不為血液透析所清除，治療腎性 高血壓沒有絕對禁忌證、尤其適 用于有明顯腎功能異常、單純收 縮期高血壓、低腎素活性或低交 感活性的高血壓以及合并動脈粥 樣硬化的高血壓患者。 3. 降壓作用不受高鹽飲食影響，特 別適用于鹽敏感性高血壓患者 非二氫吡啶類 2016中國腎性高血壓管理

17、指南 常用降壓藥物的應(yīng)用原則 利尿劑 0102 03 袢利尿劑(作用于髓袢) eGFR 30 ml min ( 1. 73 m)-即 CKD 1 3 期 , 04 保鉀利尿藥(作用于集合管和遠(yuǎn)端小管) 可應(yīng)用于CKD1 3 期, eGFR 30 ml min (1. 73 m2)-1時 慎用 常與噻嗪類利尿劑及袢利尿劑合用 2016中國腎性高血壓管理指南 常用降壓藥物的應(yīng)用原則 受體阻滯劑 一般不用于單藥起始治療腎性高血壓 適用于伴快速性心律失常、交感神經(jīng)活性增高、冠心病、心功能不全者 第三代受體阻滯劑可同時選擇性阻滯1受體，非選擇性阻滯1和2受體 應(yīng)遵循撤藥遞減劑量原則 2016中國腎性高血

18、壓管理指南 常用降壓藥物的應(yīng)用原則 受體阻滯劑 一般不作為降壓治療的首選藥物。 適用于夜間服用a受體阻滯劑控制清晨高血壓、老年男性高血壓伴前列腺 肥大患者。 應(yīng)預(yù)防體位性低血壓，使用中注意測量坐、立位血壓，最好使用控釋制劑。 2016中國腎性高血壓管理指南 聯(lián)合降壓藥物治療 兩藥聯(lián)合 ARB或ACEI+CCB ARB或ACEI+噻嗪類利尿藥 CCB+噻嗪類利尿藥 當(dāng)GFR30 ml.min-1(1.73 m 2)時，采用袢利尿劑取代噻嗪類利尿 劑 不推薦聯(lián)合應(yīng)用ACEI和ARB 三藥聯(lián)合 ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥 四藥聯(lián)合 ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯 五藥聯(lián)合

19、 ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+受體阻滯劑 ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+受體阻滯劑 ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+/受體阻滯劑 ARB或ACEI+CCB+噻嗪類利尿藥+螺內(nèi)酯+中樞降壓藥 2016中國腎性高血壓管理指南 聯(lián)合降壓藥物治療 2016中國腎性高血壓管理指南 特殊患者腎性高 血壓 06 06 part 2016中國腎性高血壓管理指南 特殊患者腎性高血壓 個體化 小劑量開始 避免不良反應(yīng) 利尿劑應(yīng)用 老年 01 首選單藥治療 低劑量開始 療效不佳加用二聯(lián)降壓藥 兒童 02 血液透析患者 03 腹膜透析 04 腎移植 05 腎血管性

20、高血壓 06 2016中國腎性高血壓管理指南 特殊患者腎性高血壓-血液透析患者 容量控制: (1)透析間期體重增長率5%干體重。 (2)鈉鹽(氯化鈉)攝人量5 g/d，適當(dāng)限制水?dāng)z人。 (3)采用序貫透析模式増加體內(nèi)鈉的清除，或采用個 體化的透析液鈉濃度有助于血壓控制。 (4)通過限制水鹽攝人仍不能有效控制透析間期體重 增長的患者應(yīng)增加透析時間。 2016中國腎性高血壓管理指南 特殊患者腎性高血壓-血液透析患者 個體化選擇降壓藥物治療方案 (1)容量負(fù)荷増多型：主要是控制患者干體重，力爭干體重達(dá)標(biāo)。 (2)容量負(fù)荷增多+透析效率過高+心功能不全/交感神經(jīng)反應(yīng)性不足型（容易 透中低血壓）： 控制

21、干體重，降低透析效率(血流量200 mvmin，透析液流址350 mvmin)，停用/受體阻滯劑或受體阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予 多巴酚丁胺或洋地黃類強(qiáng)心藥物，選擇透析可清除ACEI或ARB類藥物。 (3)容量負(fù)荷增多+RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型（透中高血壓）： 在控制干體重基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI、ARB和(或)a受體阻滯劑、 受體阻滯劑或/受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用CCB。 (4)RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性增強(qiáng)型： 給予不易被透析清除的氣ACEI/ARB和(或) 受體阻滯劑、受體阻滯劑或/ 受體阻滯劑，療效欠佳時聯(lián)用CCB (5)心功能不全+RAAS/交感神經(jīng)反應(yīng)性

22、增強(qiáng)型： 停用/阻滯劑或阻滯劑(急性心功能不全患者)，并給予多巴酚丁胺或洋地黃 類強(qiáng)心藥物基礎(chǔ)上，給予不易被透析清除的ACEI或ARB類降壓藥物，療效欠 佳時聯(lián)用CCB。 2016中國腎性高血壓管理指南 特殊患者腎性高血壓-血液透析患者 不宜使用的降壓藥物 (l)合并高鉀血癥特別是透析頻次2次/周的高鉀血癥患者，不宜選 擇ACEI或ARB類降壓藥物； (2)合并急性心力衰竭或傳導(dǎo)阻滯的患者，不宜選擇/受體阻滯 劑或受體阻滯劑； (3)合并血管神經(jīng)性水腫的患者，或交感神經(jīng)反應(yīng)性過強(qiáng)的患者， 不宜選擇CCB； (4)合并精神抑郁的的患者，不宜選擇中樞性降壓藥物。 2016中國腎性高血壓管理指南 特

23、殊患者腎性高血壓-腹膜透析 1. 首先評估患者的容量狀態(tài)，限制鹽和水的攝人，對有殘余腎功能的患者， 應(yīng)用大劑量的利尿劑。 2. 在透析處方調(diào)整方面，提高葡萄糖透析液的濃度、艾考糊精。 3. 在應(yīng)用以上干預(yù)措施時，應(yīng)注意避免出現(xiàn)容量不足而加速殘腎的丟失 4. 目前臨床常用的降壓藥物幾乎均可用于腹膜透析患者，其中ACEI或ARB不 但具有逆轉(zhuǎn)左室肥厚、改善充血性心力衰竭、減低交感神經(jīng)興奮性和氧化 應(yīng)激、改善內(nèi)皮功能的心血管保護(hù)作用，在腹膜透析患者中該類藥物還可 延緩殘腎功能的丟失，改善預(yù)后。 5. 在選擇降壓藥時，還應(yīng)兼顧腹透患者的臨床合并癥情況選擇適宜的藥物。 2016中國腎性高血壓管理指南 特

24、殊患者腎性高血壓-腎移植 1.由于腎移植受者具有多種發(fā)生高血壓的危險因素，藥物治療可與生活方式調(diào) 整同時開始 2.腎移植受者大多只有一個功能腎臟，使用降壓藥物需要更加注意平穩(wěn)降壓、 避免有效血容量不足，密切監(jiān)測移植腎功能。 3.在使用ACEI或ARB類藥物前，建議排除腎動脈狹窄，小劑量起始，待移植腎 功能穩(wěn)定再逐步增加劑量，如果肌酐比基礎(chǔ)值升高超過15%建議暫停使用。 4.基于CCB良好的耐受性及降壓效果。在移植腎動脈狹窄情況下也能安全使用。 2016中國腎性高血壓管理指南 特殊患者腎性高血壓-腎移植 根據(jù)不同時期腎移植受者的特點(diǎn)制定不同的降壓策略 (1) 腎移植術(shù)后早期(3周內(nèi))：高血壓主要

25、是由于容量負(fù)荷過重、使用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑(CNI)和 激素等，血壓控制目標(biāo)可適當(dāng)放寬(150/90 mmHg)，控制鹽和水分的攝人，利尿劑、CCB. 受體阻滯劑等均可使用，ACEI和ARB可能引起腎臟缺血、高鉀血癥等不良反應(yīng)，故應(yīng)慎用，伴 有難治性高血壓的移植腎受者需注意排査移植腎動脈狹窄。 (2) 腎移植術(shù)后中期(3周3個月內(nèi))：此時受者病情趨于穩(wěn)定，目標(biāo)血壓140/90 mmHg，CCB 仍可作為優(yōu)選，合并蛋白尿的受者可使用ACEI或ARB,容量負(fù)荷仍過重的受者可選用噻嗪類利尿 劑。 (3) 腎移植術(shù)后長期(3個月以后)：降壓在于減少心血管事件及保護(hù)移植腎功能，血壓控制目標(biāo)可 以更低(130/80mmH呂)。在密切觀察下減少CNI類藥物使用或改為其他類型免疫抑制劑有助 于控制血壓，由于有助于緩解心室重構(gòu)和逆轉(zhuǎn)移植后血紅蛋白過度升高