實習生護理文書的書寫吳蓮嬌

1、 R 三測單的結(jié)構(gòu)三測單的結(jié)構(gòu) 。 住院住到哪住院住到哪 天就寫到哪天就寫到哪 天為此天為此 如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn)如果是出現(xiàn)轉(zhuǎn) 月填寫月填寫月月-日日 第一頁第一第一頁第一 天必須有月天必須有月 手術(shù)當天用紅墨水筆在40以上相應(yīng)時間欄內(nèi) 填寫“手術(shù)（不寫時間）” 。手術(shù)次日開始 記數(shù)，連續(xù)填寫7天。（如12-31手術(shù)于下午4 時） 手術(shù)手術(shù) 體溫每格為體溫每格為0.1 ，用藍筆繪畫，口溫為，用藍筆繪畫，口溫為 “ ”、肛溫為、肛溫為 “ ”、腋溫為、腋溫為“ ” 1 相鄰兩次體溫之間用藍墨水筆連相鄰兩次體溫之間用藍墨水筆連 線。線。 高熱物理降溫措施實施后，一般高熱物理降溫措施實施后，一般30分鐘分鐘

2、 后后 測體溫，以測體溫，以“ ”表示，并用表示，并用紅虛線紅虛線與降與降 溫溫 前的溫度相連，再之后的溫度與降溫前前的溫度相連，再之后的溫度與降溫前 的的 溫度相連。溫度相連。 要求：要求：點圓線直，點圓線直， 點線分明，大小點線分明，大小 粗細、顏色深淺粗細、顏色深淺 一致，卷面清潔一致，卷面清潔。 每小格為每小格為2次次/min 脈搏以脈搏以紅圓點紅圓點繪畫，相鄰繪畫，相鄰 脈搏用脈搏用紅線紅線相連；相連； 體溫與脈搏重疊時，體溫與脈搏重疊時， 在口溫在口溫“ ”或腋溫或腋溫 “”外以外以“ ”表示，表示， 在肛溫在肛溫“ ”內(nèi)畫紅點內(nèi)畫紅點 “ ” 脈搏短絀時，以脈搏短絀時，以“ ”表

3、表 示示 心率，心率，“ ”表示脈搏，兩表示脈搏，兩 者之間用者之間用紅色直線紅色直線填滿填滿 5格格 10次次 /min 。 體溫、脈搏、呼吸應(yīng)體溫、脈搏、呼吸應(yīng) 同步測量并記錄同步測量并記錄 記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍色數(shù)記錄患者自主呼吸的次數(shù)，用藍色數(shù) 字記錄，相鄰兩次上下錯開。字記錄，相鄰兩次上下錯開。 1818 1818 18182020 2222 如患者的呼吸為輔助呼吸，用如患者的呼吸為輔助呼吸，用“R”記記 錄錄 R RR （1）小便已解用）小便已解用“+”表示，小便未解用表示，小便未解用“0”表示，小便失禁用表示，小便失禁用“”表示。表示。 若需若需 記錄記錄24小時尿量時，

4、用數(shù)字記錄，計量單位為小時尿量時，用數(shù)字記錄，計量單位為“mL”。 （2）大便已解填寫次數(shù)，未解填寫）大便已解填寫次數(shù)，未解填寫“0”，大便失禁和假肛，均用，大便失禁和假肛，均用“”表示表示 （3）灌腸用）灌腸用“ E ” 表示。表示。 “ 0/E ” 表示灌腸后無大便；表示灌腸后無大便； “ 1/E ” 表表 示灌示灌 腸后大便腸后大便1次；次； “ 1，2/E ” 表示灌腸前有表示灌腸前有1次大便、灌腸后又有次大便、灌腸后又有2 次次 大便。大便。 21，2/E u患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在三測單首患者如果有藥物過敏史，應(yīng)在三測單首 頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物頁相應(yīng)欄目內(nèi)用紅墨水筆填寫過敏藥物 名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫。名稱。多種藥物過敏時，可依次填寫。 u出入量應(yīng)當按醫(yī)囑記錄出入量應(yīng)當按醫(yī)囑記錄24小時出入總量，小時出入總量， 填寫在相應(yīng)欄目內(nèi)填寫在相應(yīng)欄目內(nèi) u血壓、體重應(yīng)當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量血壓、體重應(yīng)當按醫(yī)囑或護理常規(guī)測量 并記錄，每周至少并記錄，每周