醫(yī)療風(fēng)險管理系統(tǒng)自查報告材料

1、實用文檔醫(yī)療風(fēng)險管理自查報告醫(yī)療風(fēng)險管理自查報告應(yīng)該怎么寫？自查報告是一個單位或部門在一定的時間段內(nèi)對執(zhí)行某項工作中存在的問 題的一種自我檢查方式的報告文體。下面給大家?guī)磲t(yī)療風(fēng) 險管理自查報告，歡迎大家閱讀。醫(yī)療風(fēng)險管理自查報告 1 根據(jù)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓工作整改要求，我科對醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行了全面的檢查。現(xiàn)就自查 結(jié)果及下一步整改措施匯報如下：一、存在問題：（一）某些醫(yī)療核心管理制度還.落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制、病例討論制度、交接班、會診等核心制度.時不能很好的落實，病例討論還.應(yīng)付的情況?；颊卟∏樵u估制度不健 全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估， 僅限于術(shù)前討論或術(shù)

2、前小結(jié)中， 還沒建立起書面的風(fēng)險評估制度。（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗生素；圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高，時間過長。（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1 、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析，查房內(nèi)容分析少，.的象記流水帳，過于形式化。2 、存在知情同意書告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性 高低值耗材等自費項目未簽知情同意書。3 、病歷均為打印，復(fù)制粘貼后未及時查對，姓名、住院號不相符等情況依然存在，字跡潦草，.涂改現(xiàn)象。（四） 個別醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)意識不強(qiáng)，工作中時.生冷硬 現(xiàn)象，醫(yī)療風(fēng)險意識差，法律意識淡薄，醫(yī)

3、患溝通技巧不夠， 對醫(yī)療風(fēng)險估計不足，造成醫(yī)患溝通不夠到位。（五）專業(yè)技術(shù)水平.待進(jìn)一步提高，不能很好的滿足病 人的需求，急救技能尚需要進(jìn)一步演練。（六）科室管理不夠，問題發(fā)現(xiàn)后不能經(jīng)常性督促整改和 落實，造成問題長期存在。二、下一步整改措施：（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識 的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自 覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用于日常醫(yī)療工作中，就難以保 證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。因此，培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識， 增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng) 醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度。醫(yī)務(wù)人員務(wù)

4、必掌握相關(guān)法 律法規(guī)、醫(yī)療質(zhì)量核心制度，提高醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量意識、安 全意識與防范意識。（二）進(jìn)一步加大科室管理及監(jiān)督檢查力度，保證核心制 度的落實。1 、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量三級醫(yī)師查房和病歷書寫檢查 工作，注重實效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講 解以外，一周一通報，對屢犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予 懲戒。2 、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，同時對專業(yè)知識按照年初 學(xué)習(xí)計劃逐步學(xué)習(xí)到位，在科內(nèi)廣泛開展崗位練兵活動，要 不斷完善考核辦法，嚴(yán)肅考核紀(jì)律，注重培訓(xùn)的實效。3 、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。開展病歷書寫規(guī)范培訓(xùn)，進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病歷檢 查標(biāo)準(zhǔn)，保證病歷的規(guī)范書寫，及時將住院病歷歸檔管理。4

5、、根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理 通知精神，制定我科具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍 手術(shù)期預(yù)防用藥情況，禁止濫用抗生素情況出現(xiàn)。（三）進(jìn)一步加強(qiáng)科內(nèi)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員 的服務(wù)水平。根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法以及群教 活動的要求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不 驕不傲的工作作風(fēng)，立根在群眾，服務(wù)在一線，立志做一個 醫(yī)德高尚，受老百姓尊敬的醫(yī)務(wù)工作者，真正樹立起以人為 本，以病人為中心的理念，要真正做到將病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。（四）繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)患溝通技巧訓(xùn)練，針對病人入院時，醫(yī) 學(xué)干預(yù)時，病人呼叫時，手術(shù)時，特殊檢查時，病情變化時 等情況進(jìn)行醫(yī)

6、患溝通技巧的訓(xùn)練，以增進(jìn)醫(yī)患理解，減少醫(yī) 療糾紛的發(fā)生，同時保證落實知情同意書的簽署。醫(yī)療風(fēng)險管理自查報告 2根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全整頓活動的要求，我院對重點科室、重點部門進(jìn)行了全面 的檢查?，F(xiàn)就自查結(jié)果及整改意見、措施和具體整改責(zé)任落 實匯報如下：一、我院醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況回顧：（一）我院.健全的安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。 我們制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善 了各項醫(yī)療管理制度職責(zé)。醫(yī)療質(zhì)量管理按照管理方案和考 核標(biāo)準(zhǔn)的要求，定期深入科室進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促核心制度 的落實，檢查結(jié)果以質(zhì)量分的形式與醫(yī)院績效考核方案掛鉤，效地促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理的持續(xù)

7、改進(jìn)。（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全 意識不斷提高。我們通過安全大會的形式，對全員進(jìn)行質(zhì)量安全教育， 并與各科室.關(guān)人員簽定安全責(zé)任書。加強(qiáng)了法律、法規(guī)及 規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。舉辦了醫(yī)療質(zhì)量安全等培訓(xùn)。安全 檢查檢查結(jié)束后，院質(zhì)量控制科召開會議，認(rèn)真研究分析檢查中發(fā)現(xiàn)的問題和糾紛隱患，找出核心問題和整改措施，然 后召開科長、護(hù)士長、業(yè)務(wù)骨干會議進(jìn)行質(zhì)量講評，.效促進(jìn)了醫(yī)療質(zhì)量的提高。加強(qiáng)三基、三嚴(yán)的培訓(xùn)與考核，按照年初三基培訓(xùn)考核 計劃，各科室每季度必須考核一次，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部每半年 必須舉辦一次全院性的三基考核，參考率、合格率務(wù)必達(dá)95% 以上。(三) 健全了防范醫(yī)療事

8、故糾紛、防范非醫(yī)療因素引起的 意外傷害事件的預(yù)案，建立了醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。(四) 護(hù)理管理方面(1) 護(hù)理管理組織能夠嚴(yán)格按照護(hù)士條例規(guī)定實施護(hù)理管理工作，組 織護(hù)士長及護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。(2) 護(hù)理人力管理每年制定護(hù)士在職培訓(xùn)計劃， 包括三基學(xué)習(xí)、業(yè)務(wù)講座、 護(hù)理查房等。按計劃認(rèn)真執(zhí)行完成。(3) 臨床護(hù)理管理樹立人性化服務(wù)理念，確保將患者知情同意落到實處。 對圍手術(shù)期患者實施術(shù)前訪視和術(shù)后回訪，設(shè)計了規(guī)范的計 劃。各科室高度重視健康教育工作，制定了健康教育內(nèi)容。( 五)、醫(yī)院感染管理(1) 建立健全了醫(yī)院感染管理組織根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，我

9、院建立和完善了醫(yī)院感染控制小組。業(yè)務(wù)院長擔(dān)任醫(yī)院感染管理辦公室主任，(2) 醫(yī)院感染控制管理組織的工作職責(zé)得到了落實我院根據(jù)實際情況和任務(wù)要求，每年制定醫(yī)院感染管理 工作計劃，做到組織落實、責(zé)任到人。每年召開醫(yī)院感染管 理會議，總結(jié)近期醫(yī)院感染管理工作情況，解決日常工作中 發(fā)現(xiàn)的帶.普遍性的問題，布置下一時期的工作重點。(3) 加強(qiáng)了醫(yī)院感染管理知識的培訓(xùn)，不斷提高醫(yī)護(hù)人 員的醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識(4) 認(rèn)真開展了醫(yī)院感染控制與消毒隔離監(jiān)測工作，降 低了醫(yī)院感染率，從未發(fā)生醫(yī)院感染爆發(fā)流行現(xiàn)象。加強(qiáng)了 一次性使用用品的管理。各科室嚴(yán)格執(zhí)行一次性使用無菌醫(yī) 療用品管理辦法，一次性使用醫(yī)療、

10、衛(wèi)生用品由設(shè)備科統(tǒng)一 購進(jìn)、儲存和發(fā)放，三證齊全。各科室按需領(lǐng)取，做到先領(lǐng) 先用，.效期內(nèi)使用。一次性使用用品用后，由專人集中回 收，禁止重復(fù)使用和回流市場。二、存在問題：(一) 某些醫(yī)療管理制度還.落實不夠的地方。個別醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量安全意識不夠高，對首診醫(yī)師負(fù)責(zé) 制、病例討論制度等核心制度 .時不能很好的落實，病例討 論還.應(yīng)付的情況。患者病情評估制度不健全，對手術(shù)病人的風(fēng)險評估，僅限于術(shù)前討論或術(shù)前小結(jié)中，還沒建立起書 面的風(fēng)險評估制度。（二）抗菌藥物的應(yīng)用仍存在不合理的想象。個別醫(yī)務(wù)人員抗菌藥物使用不合理，普通感冒也使用抗 生素;外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥不合理，抗生素應(yīng)用檔次過高， 時間過長。

11、（三）住院病歷書寫中還存在不少問題。1 、病程記錄中對修改的醫(yī)囑、陽性化驗結(jié)果缺少分析， 查房內(nèi)容分析少，.的象記流水帳。2 、存在知情同意書漏簽字、自費用藥未簽知情同意書。三、整改措施：（一）進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量安全教育，提高醫(yī)務(wù)人員的安全、醫(yī)務(wù)人員普遍存在重視專業(yè)知識而輕視質(zhì)量管理知識 的學(xué)習(xí)，質(zhì)量管理知識缺乏，質(zhì)量意識不強(qiáng)，這樣就不能自 覺地、主動地將質(zhì)量要求應(yīng)用與日常醫(yī)療工作中，就很難保 證質(zhì)量目標(biāo)的實現(xiàn)。質(zhì)量管理是一門學(xué)科，要想提高醫(yī)療質(zhì) 量，不但要學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)理論、醫(yī)療技術(shù)，還要學(xué)習(xí)質(zhì)量管理的 基本知識，不斷更新質(zhì)量管理理念，適應(yīng)社會的需求。只 使醫(yī)務(wù)人員樹立起正確的質(zhì)量管理意識，掌握質(zhì)量管

12、理方 法，才能變被動的質(zhì)量控制為主動的自我質(zhì)量控制。因此， 培訓(xùn)全體醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量管理知識，增強(qiáng)質(zhì)量意識是提高醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)工作之一。首先要加強(qiáng)醫(yī)療相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī) 章制度、各級人員職責(zé)的培訓(xùn)。我院花大力氣進(jìn)行了制度建 設(shè)，匯編了各種法律法規(guī)、制度及各級人員職責(zé)。要認(rèn)真組 織學(xué)習(xí)醫(yī)院工作人員崗位職責(zé)、醫(yī)院常用法律法規(guī)選編、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理手冊，醫(yī)務(wù)人員務(wù)必掌握相關(guān) 法律法規(guī)、核心制度、人員職責(zé)， 20xx年3月份組織一次全 員醫(yī)技、法規(guī)、制度、職責(zé)等 .關(guān)知識的考核，成績記入個 人檔案。加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的質(zhì)量管理基本知識的學(xué)習(xí)，提高醫(yī) 務(wù)人員的質(zhì)量意識、安全意識與防范意識。（二）加大監(jiān)督檢查力度

13、，保證核心制度的落實。1 、醫(yī)務(wù)科要進(jìn)一步加強(qiáng)質(zhì)量查房和運行病歷檢查工作， 這項工作對于提高醫(yī)療質(zhì)量是很好的措施，但是要注重實 效，不能流于形式，對查到的問題除了當(dāng)面講解以外，對屢 犯的一定要通過經(jīng)濟(jì)處罰，給予懲戒。2 、要加強(qiáng)三基訓(xùn)練與考核，要不斷完善考核辦法，嚴(yán) 肅考核紀(jì)律，注重考核的實效，不能流于形式。科室負(fù)責(zé)人 要重視三基訓(xùn)練，要經(jīng)常對醫(yī)務(wù)人員講三基學(xué)習(xí)的重要性， 這對提高醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平至關(guān)重要。3 、加強(qiáng)病案質(zhì)量的管理。要進(jìn)一步健全相關(guān)制度及病 歷檢查標(biāo)準(zhǔn)，以制定獎懲辦法，保證住院病歷的及時歸檔和 安全流轉(zhuǎn)。4 、進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控。要進(jìn)一步在醫(yī)院感染病例監(jiān)測、消毒滅菌效果

14、監(jiān)測、環(huán) 境衛(wèi)生監(jiān)測等工作上下大功夫，嚴(yán)格執(zhí)行各項醫(yī)院感染管理 制度，要將工作做細(xì)，不能應(yīng)付。要進(jìn)一步加大醫(yī)院感染知 識的培訓(xùn)和宣傳力度，讓每個醫(yī)務(wù)人員都要認(rèn)識到醫(yī)院感染 控制的重要性，自覺遵守?zé)o菌操作技術(shù)， 做好個人控制環(huán)節(jié)。 發(fā)揮科室醫(yī)院感染控制小組的職責(zé)，配合院感辦積極開展工 作，杜絕醫(yī)院感染事件的漏報。5 、進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理。根據(jù)衛(wèi)生部進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理通 知精神，制定我院具體實施辦法及獎懲制度，注重監(jiān)控圍手 術(shù)期預(yù)防用藥情況。要進(jìn)一步落實抗菌藥物分級管理制度， 在門診工作站設(shè)置處方權(quán)限，保證制度的落實。提高細(xì)菌培 養(yǎng)、藥敏試驗率，保證合理使用抗。（三）進(jìn)一步

15、加強(qiáng)職業(yè)道德教育，切實提高醫(yī)務(wù)人員的服 務(wù)水平。1 、根據(jù)衛(wèi)生部醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范及實施辦法的要 求，對醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行醫(yī)德教育。讓醫(yī)務(wù)人員明確：醫(yī)家首在 立品，醫(yī)德是醫(yī)務(wù)人員從業(yè)的行為規(guī)范和自律操守。要樹立 全心全意為人民服務(wù)的理念，培養(yǎng)謙虛謹(jǐn)慎，不驕不傲的工 作作風(fēng)，立志做一個醫(yī)德高尚，受人尊敬的醫(yī)務(wù)人員。每位 醫(yī)師都要熟記醫(yī)師嚴(yán)格自律與誠信服務(wù)公約的內(nèi)容，要 真正樹立起以人為本、以病人為中心的理念，要真正做到將 病人當(dāng)成自己的親人，不謀私利。2 、院辦已制定獎懲措施，保證醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院執(zhí)業(yè)時 要.好的服務(wù)態(tài)度。態(tài)度決定一切，只 .端正態(tài)度，才能認(rèn)準(zhǔn) 出發(fā)點。要時時刻刻謹(jǐn)記我們是為了治病救人，病

16、人的利益 高于一切。決不允許在診療工作中找任何借口對病人采取冷 漠、推諉、粗暴等不負(fù)責(zé)任的態(tài)度。無論什么時候，什么場 合，不管什么情況下，發(fā)生什么事情，都不要帶不良情緒與 病人打交道。要善于調(diào)節(jié)自我，始終保持良好精神狀態(tài)上崗， 把自己陽光的一面充分地展現(xiàn)給患者。（四）滿足患者心理需要，密切醫(yī)患關(guān)系，減少糾紛發(fā)生， 營造和諧就診環(huán)境?；颊咴卺t(yī)院內(nèi)的心理是十分復(fù)雜的，他們需要被關(guān)懷， 被尊重，被接納，需要了解他的診斷、治療信息，需要安全 感并渴望早日康復(fù)，同時他們還會.對今后家庭、工作等社會問題的種種憂慮。這些都需要醫(yī)護(hù)人員很好地了解，予以 解決或滿足。首先，醫(yī)護(hù)人員在接診時必須著裝整齊、態(tài)度 和

17、藹、精力充沛，主動向患者介紹自己是其分管的醫(yī)生或護(hù) 士，使患者得到一個良好的印象，對醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生信任感和所依托感，使患者情緒穩(wěn)定，家屬滿意放心，在診治過程中 才能主動配合，建立起主動合作型的醫(yī)患關(guān)系?；颊吆图覍?在治療過程中，可能會迫切地要求醫(yī)護(hù)人員及時為他們傳達(dá) 診斷治療信息，這也是患者和家屬的權(quán)利。所以醫(yī)護(hù)人員必 須及時和他們溝通，征求他們的意見，使患者及家屬能主動 配合，達(dá)到預(yù)期的目的。如果不能和患者及家屬經(jīng)常交流病 情和治療計劃，對他們需要了解的不能滿足，也會造成誤解 甚至引起醫(yī)療糾紛。醫(yī)療風(fēng)險管理自查報告 3 一、醫(yī)療質(zhì)量管理我院狠抓服務(wù)質(zhì)量，嚴(yán)防醫(yī)療差錯，依法執(zhí)業(yè)，文明行 醫(yī)。醫(yī)院

18、成立了以張季岳副院長為組長的醫(yī)療質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo) 小組，定期抽查處方、病歷，及時反饋相關(guān)責(zé)任人，對全院 醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。各種單病重質(zhì)量控制達(dá)到市、區(qū)標(biāo)準(zhǔn)。二、醫(yī)療文書嚴(yán)格遵守病歷書寫基本規(guī)范中的各項要求，對于病 人做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整的書寫各項醫(yī)護(hù)文書三、規(guī)章制度我院完善并實施一系列規(guī)章制度，完善各項管理制度， 包括十三項核心制度、新技術(shù)準(zhǔn)入制度、藥事管理制度、突 發(fā)公共事件管理制度等。對于就診病患，掛號時要求出示醫(yī) 療證及身份證，住院病人住院期間需提交兩證復(fù)印件，認(rèn)真 查對，嚴(yán)防冒名頂替。嚴(yán)格掌握入院標(biāo)準(zhǔn)，遵循門診能治療 的，堅決不住院，嚴(yán)格按照標(biāo)準(zhǔn)收治住院，不隨意降低住院 指針，

19、不拖延住院日。我院嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項相關(guān)制度，組織全院醫(yī)務(wù)人員反 復(fù)認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)保相關(guān)政策，并且進(jìn)行了考核工作，將考核成 績與個人利益分配掛鉤。四、基本藥物制度對于就診或住院病人的檢查、治療，我院嚴(yán)格按照基 本藥物目錄規(guī)定執(zhí)行。要求每位醫(yī)師嚴(yán)受執(zhí)業(yè)道德規(guī)范， 切實做到合理檢查、合理用藥、合理施治、合理收費，能用價格低的藥品則不用價格高的藥品，切實減輕農(nóng)民醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)。藥庫藥品備貨達(dá)到目錄規(guī)定的90%以上。嚴(yán)格控制了處方用藥量，住院病人用藥不超過 3日量，出院病人帶藥不超 過7日量，嚴(yán)禁開大處方、人情方和濫用藥物，且出院帶藥 天數(shù)不得超過實際住院天數(shù)。嚴(yán)格按照規(guī)定進(jìn)行檢查，堅決 杜絕一人醫(yī)保，全家用

20、藥的現(xiàn)象。五、醫(yī)療費用控制我院嚴(yán)格按照省、市、區(qū)物價、衛(wèi)生、財政等部門聯(lián)合 制定的收費標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行收費。狠抓內(nèi)涵建設(shè)，提高服務(wù)質(zhì)量， 縮短病人平均住院日，嚴(yán)格控制住院費用。六、醫(yī)療幫扶今年市、區(qū)衛(wèi)生局加大了醫(yī)療幫扶力度，市傳染病醫(yī)院、區(qū)一醫(yī)院均.專家、教授下鄉(xiāng)進(jìn)行醫(yī)療幫扶工作，對提高一 線醫(yī)療人員專業(yè)知識水平，完善知識結(jié)構(gòu)，更新最新專業(yè)動 態(tài)，均.很大的幫助。七、目前存在的不足1 、由于經(jīng)費不足，.些醫(yī)療設(shè)備得不到及時維修或更新， 一定程度上影響了相關(guān)業(yè)務(wù)的深入開展，專業(yè)性發(fā)展的后勁 不足2 、高年資中醫(yī)師對于電腦掌握不佳，未能實現(xiàn)全部電 子處方，對于完善門診統(tǒng)籌.一定阻力。3 、發(fā)現(xiàn)個別醫(yī)師存在

21、門診處方不合格現(xiàn)象，包括處方格式不合格，門診抗菌藥物使用比列大于20%等等。八、今后努力方向我院一定以此次醫(yī)院等級評審暨年度考核為契機(jī)，在上 級業(yè)務(wù)主管部門的領(lǐng)導(dǎo)下，嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例 強(qiáng)化管理措施，優(yōu)化人員素質(zhì)，求真務(wù)實，開拓創(chuàng)新，不斷 提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和技術(shù)服務(wù)水平。醫(yī)療風(fēng)險管理自查報告 4為認(rèn)真落實和貫徹依法從嚴(yán)管理醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指示精神，提高醫(yī)院工作規(guī)范化制度 化水平，加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)涵質(zhì)量建設(shè)和確保醫(yī)療安全，對科室各 項工作進(jìn)行自查整改，情況匯報如下：一、醫(yī)療質(zhì)量、安全管理基本情況（一）健全安全管理體系，職責(zé)明確，責(zé)任到人。制定了醫(yī)療質(zhì)量及安全管理方案與考核標(biāo)準(zhǔn)，健全完善 各項醫(yī)療管

22、理制度職責(zé)，定期進(jìn)行督查。設(shè)立?？坪蛯I(yè)疾 病的診治流程，特別是.創(chuàng)檢查和治療（如介入性診療操作的 流程），嚴(yán)格按照流程和診治指南開展臨床工作，確保醫(yī)療 質(zhì)量和醫(yī)療安全。（二）加強(qiáng)了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，醫(yī)務(wù)人員的安全 意識不斷提高。通過各種學(xué)習(xí)形式，對科室成員進(jìn)行質(zhì)量安全教育，加 強(qiáng)對法律法規(guī)及規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。（三）健全了防范醫(yī)療事故糾紛，防范非醫(yī)療糾紛因素引 起的意外傷害事件的預(yù)案，建立醫(yī)療糾紛防范和處理機(jī)制。（四）在護(hù)士管理方面，能嚴(yán)格的按照護(hù)士條例規(guī)定實施護(hù)理管理工作組織護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)護(hù)士條例，確保做到知法、守法、依法執(zhí)業(yè)。（五） 根據(jù)國家醫(yī)院感染管理辦法，根據(jù)醫(yī)院實際情 況

23、和任務(wù)要求，加強(qiáng)了對院感知識的培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員的 醫(yī)院感染控制和消毒隔離意識。二、切實加強(qiáng)護(hù)理安全質(zhì)量教育（一）樹立以病人為中心服務(wù)理念，大力倡導(dǎo)變被動為主 動思想。（二）明確崗位職責(zé)，總結(jié)經(jīng)驗，建立護(hù)理質(zhì)量持續(xù)改進(jìn) 的長效機(jī)制，提高護(hù)理工作水平。（三）加強(qiáng)護(hù)理“三基”的學(xué)習(xí)考核。提高護(hù)理人員的業(yè) 務(wù)技術(shù)及理論知識，加強(qiáng)新業(yè)務(wù)新技術(shù)的學(xué)習(xí)。（四）嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑執(zhí)行制度，加大督查力度。（五）加強(qiáng)無菌操作規(guī)程的培訓(xùn)，加強(qiáng)無菌物品的管理。（六）落實各項制度，加強(qiáng)醫(yī)患溝通增進(jìn)醫(yī)患理解以及認(rèn) 真落實各種知情同意書的簽署。三、存在的不足（一）對各項規(guī)章制度的落實.些不到位。（二）病歷書寫及護(hù)理文書存在缺陷。（三）醫(yī)療糾紛預(yù)防處理機(jī)制.待完善。（四）護(hù)理管理方面.待改進(jìn)。四、具體的整改措施（一）認(rèn)真貫徹法律法規(guī)，建立健全各項規(guī)章制度，將核 心制度進(jìn)行強(qiáng)化培訓(xùn)，確保各項制度落實到位。加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì) 量管理，實施醫(yī)療質(zhì)量保障方案考核各規(guī)章制度和人員崗位 責(zé)任制的執(zhí)行和落實情況，確保醫(yī)療安全和服務(wù)質(zhì)量，不斷提高服務(wù)水平。貫徹執(zhí)行執(zhí)業(yè)醫(yī)師法護(hù)士管理辦法醫(yī) 療事故處理條例等法規(guī)，以醫(yī)療質(zhì)量管理為核心，以嚴(yán)格 執(zhí)行各項醫(yī)療制度、措施、規(guī)程為重點，抓好病歷質(zhì)量，基 礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療操作規(guī)范。并開展法律法規(guī)及規(guī)章制度的 學(xué)