體檢工作中醫(yī)療風險的防范

1、1 2 3 4 在體檢中有一些檢查科室比較容易因檢查疏漏 而導致醫(yī)療風險， 婦科，院內(nèi)交叉感染，檢查后的出血、未婚女婦 科檢查等； 2. 外科，特別是乳腺、直腸病變?nèi)菀茁┰\，； 3. 放射科，特別是胸透因人流量較大可能觀察 不是很仔細造成漏診，部分較小的或不典型 的病變不易發(fā)現(xiàn)、檢查禁忌的告知等，； 4. 超聲科，在體檢中是至關(guān)重要的科室，也是最 容易出現(xiàn)問題的科室，由于人流量大，工作強 度大，稍有不慎就會出現(xiàn)錯誤。常會出現(xiàn)因觀 1. 察時間過短疏或其他原因漏部分較小的病灶。 5 6 7 8 9 10 11 狠抓細節(jié)管理狠抓細節(jié)管理 “四心四心” 細心、愛心、細心、愛心、 耐心、責任心耐心、責

2、任心 “四個一四個一” 一個眼神一個眼神 一個表情一個表情 一個笑容一個笑容 一句問候一句問候 “兩多兩多” 多聽說幾句，多聽說幾句， 多對病人說幾句多對病人說幾句 12 13 體格檢查作為物理診斷的方法之一，是一個 醫(yī)生的基本功，準確而規(guī)范的查體，往往在疾病 的診斷中起著至關(guān)重要的作用，最起碼也可以為 進一步的檢查和治療提供方向和指導。醫(yī)學前輩 們認為：一個合格的醫(yī)生應該能依靠詢問病史、 查體和必要的常規(guī)檢查對60%-70%的病做出診斷。 醫(yī)生通過體格檢查了解病人的信息。掌握診斷的 第一手資料。體檢醫(yī)生的基本操作就是常規(guī)的體 格檢查，更需要認真對待。 14 15 健康與疾病之間不存在一個明確

3、的界限， 一個人可能存在嚴重的潛伏疾病或功能不全， 而在表面上仍然是健康的，一旦出現(xiàn)癥狀往往 已進入晚期。通過醫(yī)學檢查，發(fā)現(xiàn)疾病隱患或 潛在的重大疾病，及時的告知，以達到早期發(fā) 現(xiàn)、早期診斷、早期治療，從而提高治愈率， 真正使體檢達到預防保健的目的。 16 規(guī)范操作能夠提高陽性結(jié)果的檢出率，陽性 體征的檢出不僅能夠防范風險，也是體檢質(zhì)量的 具體體現(xiàn)。臨床科室和輔助科室檢查均對異常體 征和征象的檢出起著至關(guān)重要的作用，醫(yī)生需要 有高度的責任心和嫻熟的技能，同時需要各科室 的通力合作，對于可疑征象應反復觀察，及時提 出會診，及時告知和督促體檢客人及時就診進一 步檢查，以免錯過了早期診斷、早期治療的

4、良好 時機。 17 體檢發(fā)現(xiàn)重大陽性結(jié)果的意義在于： 體檢的一個很重要的目的就是通過綜合性 的醫(yī)學檢查，發(fā)現(xiàn)疾病隱患特別是潛在的重大 疾病，以達到早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療， 從而提高治愈率，真正使體檢達到預防保健的 目的。 一一. 疾病的早期發(fā)現(xiàn)疾病的早期發(fā)現(xiàn) ： 18 .二二. 慢性病變的監(jiān)控：慢性病變的監(jiān)控： 在體檢者中有很大比例的中老年體檢者， 本身已存在已明確診斷的慢性疾病，特別是糖 尿病、高血壓、動脈硬化等疾病需要長期治療， 早期癥狀不明顯易被忽略，疏于治療或治療不正 規(guī)，導致病變逐漸加重或已形成嚴重的并發(fā)癥時 本人尚不知曉，以致造成嚴重的健康問題。通過 陽性檢查結(jié)果對原有疾病進

5、行評估，以了解病變 進展的程度，給與及時的告知和建議，以達到積 極治療，控制病變進展、提高生活質(zhì)量的目的。 19 三三. 需要繼續(xù)追蹤隨訪：需要繼續(xù)追蹤隨訪： 某些重大陽性結(jié)果需要通過一段時間的 隨訪觀察才能做出結(jié)論，例如某些癌前病變、 不能明確診斷包塊或占位性病變等等，明顯 異常的檢驗結(jié)果暫不能定性的，需要通過動 態(tài)觀察來確定性質(zhì)的，做出明確真的。 20 2007年1.16.31在對15030人的體檢中檢出276人 的280個項目的結(jié)果屬于重大陽性結(jié)果范疇，經(jīng)隨 訪確診： 惡性腫瘤的21人； 自發(fā)性氣胸1人； 患嚴重心血管疾病的34人，有8例急性心肌梗死患 者，確診為急進性高血壓10人； 血

6、糖增高12 mmol/L的65人其中32人為新發(fā)病 例，2例已合并酮癥酸中毒； 巨大卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)1例。 由于告知及時，這些病 例均得到了及時的治 療。 21 目前存在的問題：目前存在的問題： 部分科室上報率不夠高，上報陽性結(jié)果的概念 不夠強，很多該報的沒報，例如雙側(cè)頸動脈軟 班形成、嚴重的高血壓、肺結(jié)核、嚴重的眼底 病變等時有漏報。 2. 個別醫(yī)生操作不規(guī)范，簡化項目，造成體檢項 目遺漏了部分陽性體征。 3. 對于重大陽性結(jié)果上報標準的把握上還需要進 一步學習。 4. 既往病史詢問不夠，檢查疏忽，造成了部分陽 性體征的漏檢漏報。 5. 上報處理流程上也存在一些問題。 22 體檢報告與醫(yī)院的病

7、歷有著同等重要的意義， 它不僅是一份體檢結(jié)論，而且也是具有法律效應 的體檢醫(yī)學文件。醫(yī)生應準確、實事求是地將所 見陽性體征描述清楚，不可隨意隱瞞。 描述應客觀、專業(yè)，盡可能詳盡，不可過于 簡單。為適應體檢的需求，目前各專業(yè)科室常見 的體檢描述已編寫成固定條目設(shè)定在系統(tǒng)中，但 不能能涵蓋全部的體檢所見，經(jīng)常使用的條目也 需要醫(yī)生根據(jù)實際檢查情況進行修改，部分少見 的體征需要醫(yī)生自行描寫。 23 1. 檢查項目中未查的個別內(nèi)容，一定要填寫“未檢” 涉及個人隱私的某些內(nèi)容，體檢者拒絕醫(yī)生填寫 時，為了避免今后可能出現(xiàn)的糾紛，檢查醫(yī)生的 做法是將該項檢查作放棄項處理。 2. 體檢中經(jīng)?？梢圆榧澳承┥?/p>

8、性改變的情況，如 年輕人的生理性雜音、接近正常心率的竇性心動 過緩等，臨床意義不大，醫(yī)生可根據(jù)經(jīng)驗判斷是 否有意義，此時不一定出具診斷，但必須在詢問 病史中詳細了解，并告知受檢者。 3. 體檢查到的重大的陽性體征要提請相關(guān)的專業(yè)會 診，并形成制度。 特別提醒特別提醒： 24 體檢結(jié)論的風險規(guī)避：體檢結(jié)論的風險規(guī)避： 1. 科室的體檢結(jié)論應符合專業(yè)要求，例如，放射科對于頸 椎片中顯示有增生性改變者，只能出具頸椎增生，而不 能下頸椎病的結(jié)論，因為頸椎病是需要結(jié)合臨床的，僅 憑放射線檢查是不夠的。 2. 些部位的檢查在科室間有交叉性，如乳腺、甲狀腺、肝脾 等，發(fā)現(xiàn)有異常改變時，應參考其它相關(guān)科室的檢

9、查結(jié)果， 如果結(jié)果相一致，則臨床意義更大。 特別是體檢發(fā)現(xiàn)的腫 塊，如外科檢查發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊，醫(yī)生應著重關(guān)注乳透或乳 腺彩超的檢查結(jié)果，應一致；內(nèi)科檢查發(fā)現(xiàn)的肝脾明顯腫 大者，一定要與超聲的結(jié)果相一致，這樣會使診斷的可靠 性大大提高。 3. 建立專業(yè)會診制度，集體討論，集體決定。 25 特別提醒：特別提醒： 1. 體檢科室只能對本科室檢查的陽性體征做出 結(jié)論，即便是已經(jīng)確診的疾病，例如高血壓 和糖尿病，只要在體檢中無陽性體征，一般 不能將該病作為體檢診斷，而只能作為病史， 醫(yī)生應導檢冊既往病史中做補充填寫。 2. 醫(yī)生應實事求是地給于準確的診斷，某些涉 及個人隱私的診斷，體檢者要求不在診斷中 出

10、現(xiàn)的，醫(yī)生無權(quán)自行決定，必須上報院長， 由院長負責協(xié)調(diào)解決。 26 提高體檢報告的綜合分析水平提高體檢報告的綜合分析水平 對體檢者所檢項目的所有結(jié)果全面地預覽，從 整體的角度進行分析，盡可能以一元論的觀點解釋 相互關(guān)聯(lián)的陽性結(jié)果，相同意義的結(jié)果并列進行綜 合分析。部分體檢結(jié)果匯總分析是習慣于把各體檢 單元查出的異常結(jié)果分散羅列，各選一條匯總條目 完事。受檢者讀后看不出各項異常的內(nèi)在聯(lián)系。不 知哪些是重要疾病的危險因素，哪個是危險因素導 致的重要疾病，哪些是重要疾病的合并癥，甚至誤 為患了多種疾病，導致了體檢風險。 27 體檢多個項目不正常，已經(jīng)符合某種疾病 的診斷標準，匯總分析未提示； 2.

11、部分有價值的既往病史未或當前不適與本次 體檢結(jié)果相聯(lián)系，針對性不強 ； 3. 原有的某種疾病已出現(xiàn)了相關(guān)的并發(fā)癥， 未合并分析進行提示的，常見的有高血壓、 糖尿病出現(xiàn)臟器并發(fā)癥的沒有進行一元化 的分析解釋的； 4. 部分分析個性化不強，個別條目分析錯誤； 5. 某些指導建議不恰當?shù)取?匯總分析最常出現(xiàn)的問題：匯總分析最常出現(xiàn)的問題： 28 一位79歲老婦人，內(nèi)科查右上腹觸壓痛，并 補充了右上腹絞痛，食后嘔吐數(shù)天的病史，診斷 為膽囊炎、膽囊結(jié)石，建議?？圃\治；腹部超聲 報膽囊結(jié)石、膽總管結(jié)石、擴張、肝回聲增粗； ALT53u/L、GGT256u/L、T-Bil33.9umol/L;尿膽紅 素+；

12、尿膽元2+。若能綜合分析，不難發(fā)現(xiàn)這是 一例膽囊炎合并膽結(jié)石、膽總管結(jié)石、肝外膽汁 瘀積性黃疸的病例。由于把各項異常分列到4個 條目中匯總分析： 典型案例介紹典型案例介紹 例例1 29 在分析內(nèi)科所見時接受了膽囊炎、膽囊結(jié)石 的診斷和建議?？圃\治的意見。 2. 超聲所見分析了結(jié)石形成的原因，建議必要 時復查或?qū)？圃\治。 3. 但是在分析肝功異常和各項黃疸指標時，又 認為“可見于飲酒、過度勞累、脂肪肝、病毒 感染、肝膽等疾病及藥物性肝損害等并建議 近期注意休息，避免傷肝藥物，三個月內(nèi)復 查，若結(jié)果仍異常，請?？圃\治。 4. 本例未上報陽性結(jié)果，未及時告知立即就診。 分析分析 30 一客人，體重指

13、數(shù)偏低、突眼、手顫、 血清ALT、血常規(guī)WBC、心電圖ST-T改變、 甲狀腺腫大、甲功檢測TSH、TT4、TT3。 如果匯總醫(yī)生應進行綜合分析，可明確 甲亢診斷，給予相應意見。 例例2： 31 例例3： 一男性客人32歲，體檢發(fā)現(xiàn)有以下陽性結(jié)果： 1. 體檢血壓150/90nnhg, 2. 腹部B超提示雙腎略小 3. 血紅蛋白偏低 4. 尿常規(guī)蛋白+，紅細胞0-1/高倍視野 5. 腎功能檢查正常 6. 本人未提供既往病史，各科室檢查均未問及既 往病史。 32 分析意見：分析意見： 1. 體檢血壓高，建議復查，如持續(xù)異常請?？浦委?2. 腹部B超提示雙腎略小，建議檢查腎功功能 3. 血紅蛋白偏低，對貧血的原因進行了分析，建議 加 強營養(yǎng)，補充鐵劑，必要時復查 4. 尿常規(guī)蛋白+，紅細胞0-1/高倍視野，分析可見于各 種生理性情況，藥 物、結(jié)石等，建議復查或?qū)？圃\治 一