醫(yī)院培訓(xùn)資料：一例感染性休克患者的護(hù)理查房

1、一例感染性休克患者的一例感染性休克患者的 護(hù)理查房護(hù)理查房 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 感染性休克患者的護(hù)理查房感染性休克患者的護(hù)理查房 概念概念 病情介紹病情介紹 護(hù)理評估護(hù)理評估 護(hù)理評價(jià)護(hù)理評價(jià) 討論討論 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis 相關(guān)定義相關(guān)定義 菌血癥菌血癥 Bacteremia SIRS 系統(tǒng)性炎系統(tǒng)性炎 癥反應(yīng)綜合征癥反應(yīng)綜合征 Systemic inflammatory response syndrome 膿毒癥膿毒癥 Sepsis 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥 Severe sepsis 膿毒性休克膿毒性休克 Septic shock MODS 多器官多器官 功能

2、障礙功能障礙 Multiple organ dysfunction syndrome WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis 概念概念 膿毒癥膿毒癥：機(jī)體對感染的應(yīng)答反應(yīng)導(dǎo)致自身組織和 器官損傷而引起的一種危及生命的狀態(tài) 嚴(yán)重膿毒癥嚴(yán)重膿毒癥：由感染引起的劇烈的全身炎癥反應(yīng) 伴臟器功能不全 感染感染：病原微生物引起的局限性或全身性宿主免 疫反應(yīng) 膿毒癥休克膿毒癥休克：對液體復(fù)蘇治療反應(yīng)差的一種休克 Global Sepsis Alliance 30th Spetember 2010 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 膿毒性休克膿毒性休克（septic shock ） 膿毒性休克（感染性休克）膿

3、毒性休克（感染性休克）是指病原微生物 及其毒素侵入血液循環(huán)，激活宿主的細(xì)胞和體液 免疫系統(tǒng)，產(chǎn)生各種細(xì)胞因子和內(nèi)源性介質(zhì)，引 起微循環(huán)障礙和血流動力學(xué)異常，導(dǎo)致組織細(xì)胞 缺血缺氧，代謝紊亂，功能障礙甚至多臟器功能 衰竭的嚴(yán)重綜合征。感染性休克常伴有敗血癥,故 又稱敗血癥性休克。 感染導(dǎo)致了急性器官功能障礙，則為嚴(yán)重膿毒癥。 其中，患者若存在液體復(fù)蘇不能逆轉(zhuǎn)的低血壓， 即診斷為感染性休克。 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 一般指標(biāo)一般指標(biāo) 發(fā)熱：38 低體溫：36 心率： 90次/min或超過同年齡正常心率的2倍 標(biāo)準(zhǔn)

4、差 呼吸急促： 30次/min，出現(xiàn)精神狀態(tài)改變， 明顯水腫或液體正平衡20ml/kg，且持續(xù)24h 以上 高血糖：血糖 110mg/dL或7.7mmol/L（無糖 尿病史） WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 炎癥反應(yīng)指標(biāo)炎癥反應(yīng)指標(biāo) 白細(xì)胞增多： 12X109/L 白細(xì)胞減少： 4X109/L 白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，但未成熟白細(xì)胞比例10% C反應(yīng)蛋白：超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍 前降鈣素（PCT）：超過正常值標(biāo)準(zhǔn)差2倍 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS

5、 血流動力學(xué)指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo) 動脈壓降低：收縮壓90mmHg，平均動脈壓 70mmHg，或收縮壓下降超過40mmHg或低于同 年齡組2倍標(biāo)準(zhǔn)差 混合靜脈血氧飽和度：70% 心排指數(shù):3.5L*min*m2 組織灌注指標(biāo)組織灌注指標(biāo) 高乳酸血癥：乳酸3mmol/L 毛細(xì)血管充盈遲緩或皮膚出現(xiàn)花斑 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis相關(guān)標(biāo)準(zhǔn) 2001 SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS 器官功能指標(biāo)器官功能指標(biāo) 低氧血癥：PaO2/FiO2 300mmHg 急性少尿：尿量0.5ml/kg/h 肌酐增加：0.5mg/dL 凝血功能障礙：INR1.5或APTT60sec 腹脹：無

6、腸鳴音 血小板減少：100X109/L 高膽紅素血癥：總膽紅素4mg/dL或70mmol/L WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis感染部位及病原學(xué) 感染部位感染部位 呼吸道呼吸道和尿路感染尿路感染最常見 其次：腹部和軟組織感染 肺炎 40% 腹腔內(nèi)感染 20% 導(dǎo)管和原發(fā)性菌血癥 15% 泌尿系感染 10% 病原學(xué)病原學(xué) 革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌革蘭氏陽性菌、真菌真菌、寄生蟲感染 約1/3的膿毒癥病人找不到明確的致病菌 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 膿毒癥休克感染部位 下呼吸道 尿路 軟組織感染 胃腸道 生殖道 異物導(dǎo)致的感染 多部位混合感染 死亡率死亡率 25% 25% 15% 15

7、% 10% 5% 5% 40%85% WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 高危因素高危因素 年齡： 70歲 原發(fā)?。焊斡不?、酗酒、糖尿病、心肺疾病心肺疾病、血 液系統(tǒng)惡性腫瘤等 免疫抑制：中性粒細(xì)胞減少癥, 免疫抑制治療, 糖 皮質(zhì)激素治療, 靜脈藥物濫用、補(bǔ)體缺乏癥、無脾 等 外科大手術(shù)、 外傷、 燒傷 侵入性操作：深靜脈導(dǎo)管、血管內(nèi)裝置血管內(nèi)裝置、假肢器 官裝置、 血液或腹膜透析導(dǎo)管、氣管插管等 早先抗生素治療 住院時(shí)間長 其他：如分娩、流產(chǎn)、營養(yǎng)不良等 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病史 膿毒癥表現(xiàn)為非特異性癥狀：發(fā)熱、畏寒、 寒戰(zhàn)、疲勞、乏力、惡心、嘔吐、焦慮或 意識模糊 重度膿毒癥患者全身

8、炎癥反應(yīng)不明顯，尤 其是老年人 發(fā)熱是判斷膿毒癥的首要指標(biāo)，但老年或 免疫抑制患者可無發(fā)熱 體溫過低預(yù)示病情嚴(yán)重或有死亡的可能 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Sepsis 診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷標(biāo)準(zhǔn) 一般指標(biāo)一般指標(biāo)：體溫升高或降低，心率快，呼吸促， 意識改變和水腫 炎癥指標(biāo)炎癥指標(biāo)：白細(xì)胞改變，血漿C 反應(yīng)蛋白和降鈣 素原（PCT）增加 血流動力學(xué)指標(biāo)血流動力學(xué)指標(biāo)：心排指數(shù)增加，低血壓和氧攝 取率下降 代謝指標(biāo)代謝指標(biāo)：高糖血癥，胰島素需要量增加 組織灌注變化組織灌注變化：皮膚灌注減少，尿量減少和高乳 酸血癥 器官功能障礙器官功能障礙：低氧血癥，肌酐增加，血小板減 少，凝血異常，高膽紅素血癥 WWW

9、 (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Severe sepsis診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 心血管心血管：SBP90mmHg，或MAP70mmHg，對 靜脈補(bǔ)液無反應(yīng) 腎腎：尿量0.5ml/kg/h，盡管已有足夠的液體復(fù)蘇 呼吸呼吸：PaO2/FiO2250，如果肺為唯一的功能障 礙的器官，200 血液血液：血小板計(jì)數(shù)1.5倍正常值高限 足夠液體復(fù)蘇足夠液體復(fù)蘇：PAWP12mmHg，或 CVP8mmHg WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) Septic shock診斷診斷標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 嚴(yán)重膿毒癥加上急性循環(huán)衰竭,其特點(diǎn)是盡 管血容量已經(jīng)補(bǔ)足,仍然有除了膿毒癥外別 的原因無法解釋的持續(xù)性動脈低血壓 盡管有足夠的液體復(fù)蘇，低血壓

10、至少1小時(shí) （SBP90mmHg )或比患者平時(shí)的血壓降 低 40mmHg；或需要用血管收縮劑維持收 縮壓90mmHg或MAP70mmHg 有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿2 sec，斑點(diǎn)狀發(fā)紅為測試陽性，說明循 環(huán)功能障礙。見于休克、動脈炎、肢體動脈梗阻 性病變 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 尹XX 女性 86歲 2015-3-14 因“尿少1天”急診收入ICU三 區(qū) 1天前無明顯誘因出現(xiàn)尿少，120接回急診， 急診查血?dú)夥治鎏崾竞粑詨A中毒并代謝 性酸中毒，考慮急性腎功能不全可能，予 收入ICU三區(qū) WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生)

11、 病情介紹病情介紹 生命體征生命體征：T：36.8，P：70次/分，R：18次/分， Bp156/100mmHg 專科查體?？撇轶w：神志淡漠，被動體位；營養(yǎng)良好。左 胸外原心臟起搏器植入傷口可見一一鋼絲外露鋼絲外露，長 度約4cm，傷口有滲液傷口有滲液，淺表淋巴結(jié)未及腫大； 顏面浮腫，球結(jié)膜水腫，頸軟，雙肺呼吸音清， 心率70次/分，律齊，未聞及心臟雜音；腹平軟， 無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未觸及，腹部叩鼓音， 移動性濁音陰性，腸鳴音45次/分。雙下肢重度 凹陷性浮腫，四肢肌張力正常，肌力檢查不配合 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 皮膚情況：皮膚情況：骶尾部壓瘡8cmx14cm，

12、左髖部 壓瘡7cmx6cm，創(chuàng)面呈黑色，有少量黃色 滲液；左足跟壓瘡7cmx8cm，左外踝壓瘡 2cmx3cm，右足跟壓瘡4cmx3cm，右外踝 壓瘡3cmx2cm；右髖部有一個(gè) 0.8cmx0.8x0.5cm瘺道，內(nèi)有少量黃色液體 滲出；右足背皮損14cmx9cm，右足底血泡 4cmx2cm；全身多處散在抓痕；左前臂大 面積瘀斑。 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 既往病史既往病史 20年前曾因“病態(tài)竇房結(jié)綜合征” -行心臟起搏 器植入術(shù) 老年癡呆癥病史10余年，近半年病情加重，出現(xiàn) 言語減少、意識障礙、大小便失禁 9年前因“右股骨頸骨折” -行“右股骨人工雙 動頭置換術(shù)” 2年前-重新更換心臟

13、起搏器，后反復(fù)出現(xiàn)左胸外 側(cè)原心臟起搏器植入傷口皮膚感染 14月前因摔倒致“左股骨粗隆間骨折”-行“左 股骨粗隆部骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)” -助 行器輔助步行 半年前開始持續(xù)臥床 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 3-15 15：00 3-19 23:00 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 足跟 右足背 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 左髖部左髖部骶尾部骶尾部 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 血?dú)夥治鲅獨(dú)夥治?3-153-19 pH7.4997.348 血紅蛋白濃度 8g/L 7.5g/L 標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽 20.1mmol/L 16.7mmol/L 氧分壓526mmHg 139mmH

14、g 二氧化碳分壓 21.8mmHg 20.2mmHg 全血剩余堿 -5.9mmol/L -9.6mmol/L 乳酸3mmol/L 7.3mmol/L WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 03-15 血培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌，真菌 03-16 尿培養(yǎng)：肺炎克雷伯肺炎亞種 03-17 痰培養(yǎng)：MRSA/MRS檢測 MRSA陽 性 對癥治療： 泰能 500mg q8h 靜脈滴注 呋喃西林 500ml bid 膀胱沖洗 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 凝血功能凝血功能 血小板、血漿、纖維蛋白原輸注，補(bǔ)充維 生素k1，皮下注射白介素-11 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹

15、病情介紹 血常規(guī)血常規(guī) 血小板，白細(xì)胞計(jì)數(shù) WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 降鈣素原降鈣素原 （PCT） 泰能 500mg q8h 靜脈滴注 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 病情介紹病情介紹 生化八項(xiàng)生化八項(xiàng) 血鈉高，注射用水500ml 鼻飼 qd WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 羅伊適應(yīng)模式羅伊適應(yīng)模式 （RAMRAM） WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 2015-03-15 15:00 進(jìn)行護(hù)理評估進(jìn)行護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 氧合狀態(tài) 經(jīng)鼻氣管插管，SIMV，F(xiàn)iO2 60% f 15次/分 PC 8mmH2O PS 8mmH2O

16、 PEEP 5mmH2O 血氧波動于98%100% 氣管插管內(nèi)吸痰：痰量中等， 陳舊血性粘稠痰，咳嗽反應(yīng)較 差。行支纖鏡檢查見黏膜充血 ABG：ph 7.499 PCO2 21.8 mmHg PO2 526 mmHg Hb 8g/dL BE -5.3 mmol/L SBC 20.1mmol/L 氣體交換受損：與人工氣 道的建立、神志的改變有 關(guān) 清理呼吸道低效：與痰液 粘稠、長期臥床有關(guān) WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 循環(huán) 心電監(jiān)護(hù)： Bp 103/60mmHg CVP 12 mmHg NE:0.2ug/kg/min 偶見起搏心律， HR 80次

17、/分，律絕對不齊 T：體溫不升 末梢冰冷 尿量：1520ml/h 澤通：10mg/h 沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 神經(jīng)功能 昏迷 雙側(cè)瞳孔等圓等大， 直徑2mm，對光反 射遲鈍 GCS：E2VTM3 沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 水、電解質(zhì)代 謝 CVP 12 mmHg 尿量：1520ml/h 生化八項(xiàng)： 鈉160.5mmol/L 鉀 4.13mmol/L 注射用水500ml鼻飼 沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能

18、一級評估 二級評估 營養(yǎng)留置胃管 總蛋白：55.8g/L ALB：23.7g/L， 皮膚重度凹陷性水 腫 20%白蛋白 50ml bid 營養(yǎng)失調(diào)：低于 機(jī)體需要量 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 排泄 留置尿管，尿量 1520ml/h 尿常規(guī)綜合分析： 紅細(xì)胞66.7/ul；白 細(xì)胞29599.6/ul，白 細(xì)胞反應(yīng) 2 腹軟，腸鳴音45次 /分，腹瀉，褐色爛 便4次 腹瀉：與細(xì)菌感 染有關(guān) WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 保護(hù)： 皮膚保護(hù) 免疫保護(hù) 皮膚多處褥瘡 體溫不升 血培養(yǎng)：革蘭氏陰性桿菌 尿

19、液渾濁，白細(xì)胞反應(yīng) 2 ，白蛋白 3 左胸外原心臟起搏器植入 傷口可見一鋼絲外露，長度 約4cm，傷口有滲液 體溫不升：與感 染有關(guān) 體溫不升：與全 身反應(yīng)（SIRS） 有關(guān) WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 皮膚完整性 全身浮腫，四肢予適當(dāng)墊高 骶尾部壓瘡8cmx14cm，左髖部壓瘡 7cmx6cm，創(chuàng)面呈黑色，有少量黃色滲 液；左足跟壓瘡7cmx8cm，左外踝壓瘡 2cmx3cm，右足跟壓瘡4cmx3cm，右外 踝壓瘡3cmx2cm，以上壓瘡均予雙氧水 及生理鹽水沖洗后滲液吸收貼外貼；右 髖部有一個(gè)0.8cmx0.8x0.5cm瘺道，內(nèi) 有少量黃

20、色液體滲出，予生理鹽水清洗 后紗布包扎；右足背皮損14cmx9cm， 予標(biāo)準(zhǔn)敷料外貼；右足底血泡4cmx2cm， 予無菌抽液后標(biāo)準(zhǔn)敷料外貼保護(hù)。全身 多處散在抓痕，已結(jié)痂 左胸外側(cè)原心臟起搏器植入傷口可見一 鋼絲外露約4cm，傷口有滲液，予紗布 覆蓋 皮膚完整性受損： 與長期臥床有關(guān) WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 生理功能 一級評估 二級評估 感知 無法與他人交流沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 活動和休息 昏迷狀態(tài) 絕對臥床 沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 內(nèi)分泌功能 血糖 5.5mmol/L沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理評估護(hù)理評估 心理社會功能 一級評估 二級評估 自我概

21、念昏迷狀態(tài) 沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 角色功能 昏迷狀態(tài) 沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 相互依賴 昏迷狀態(tài) 絕對臥床，完全需 要照顧，子女對病 情關(guān)注 沒有發(fā)現(xiàn)特別問 題 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理 診斷 氣體交換受損：與人工氣道的建立、神志的改 變有關(guān) 護(hù)理 目標(biāo) 維持足夠的氧合及通氣 護(hù)理 措施 抬高床頭30 注意觀察患者的呼吸情況，如頻率、呼吸形態(tài)監(jiān)測患者的生命 體征并記錄，注意肺部聽診音的變化 保持呼吸道通暢，按需給予有效吸痰 監(jiān)測患者的血?dú)夥治龅慕Y(jié)果及SpO2 的情況 評價(jià) 機(jī)械通氣，SIMV FiO2100% f 22次/分

22、 PC 10mmH2O PS 10mmH2O PEEP 5mmH2O 血氧波動于96-98% ABG：ph 7.434 PCO2 20.2 mmhg PO2 139 mmhg Lac 7.3 mmol/L BE -9.6 mmol/L SBC 16.7mmol/L 2015-03-19 23:00進(jìn)行護(hù)理評價(jià)進(jìn)行護(hù)理評價(jià) WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理 診斷 清理呼吸道低效：與痰液粘稠、長期臥床有 關(guān) 護(hù)理 目標(biāo) 保持呼吸道通暢 護(hù)理 措施 評估氣道及口腔內(nèi)分泌物的顏色、性狀、量 評估患者肺部呼吸音的情況 評估氣管插管的位置、氣道濕化的效果 給予患者有效吸痰，吸痰是動作輕

23、柔，吸痰時(shí)觀察患者的生命體征，盡量縮短吸痰的時(shí)間 定時(shí)給予患者翻身、振顫胸廓，刺激患者咳嗽，協(xié)助患者將分泌物有效地清理 監(jiān)測血?dú)夥治鼋Y(jié)果，胸片，肺部聽診情況，患者的呼吸情況 評價(jià) 患者陳舊血性粘稠痰已轉(zhuǎn)為黃白粘稠痰，中量?？人苑瓷洳?， 按需吸痰，減少開放氣道時(shí)間以免影響氧合。胸部CT示：雙側(cè) 胸腔積液 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理 診斷 營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 護(hù)理 目標(biāo) 患者血清白蛋白、血紅蛋白水平正常 護(hù)理 措施 評估患者胃內(nèi)容物情況 按醫(yī)囑給予營養(yǎng)支持，正確記錄營養(yǎng)攝入量和出入量 營養(yǎng)液勻速滴入，每4小時(shí)回抽胃內(nèi)容物，觀察有無儲留，抬高床頭 30 監(jiān)測血糖變化，

24、預(yù)防低血糖性休克或高滲性非酮癥性昏迷 按醫(yī)囑執(zhí)行支持療法，靜脈補(bǔ)充液體、白蛋白等 定時(shí)監(jiān)測血清白蛋白、血紅蛋白、氮平衡、電解質(zhì)水平，評估水腫情 況 評價(jià) 總蛋白：48.63g/L ALB：25.03g/L，當(dāng)日入，當(dāng)日入 量 4371ml，出量 340ml，全身重度水腫，全身重度水腫 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理 診斷 腹瀉：與細(xì)菌感染有關(guān) 護(hù)理 目標(biāo) 患者排便次數(shù)減少 護(hù)理 措施 幫助病人進(jìn)行腹部按摩等刺激 遵醫(yī)囑使用緩瀉劑，經(jīng)靜脈補(bǔ)充水和電解質(zhì) 嚴(yán)密觀察腹瀉的性質(zhì)、次數(shù)、量、伴隨癥狀，及時(shí)留取標(biāo)本送檢 保持舒適體位，腹部及四肢給予保暖 保護(hù)皮膚清潔，及時(shí)清理皮膚，使

25、用皮膚保護(hù)劑（液體敷料、造口粉） 評價(jià) 排便次數(shù)減少，黃色軟便12次/天 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理 診斷 體溫不升：與感染有關(guān) 護(hù)理 目標(biāo) 維持患者的體溫在正常范圍 護(hù)理 措施 觀察原心臟起搏器植入傷口處鋼絲外露情況，觀察壓瘡敷料情況，如 有滲液，及時(shí)更換敷料 每4小時(shí)一次監(jiān)測患者的體溫，必要時(shí)增加監(jiān)測密度 調(diào)高室內(nèi)溫度，為患者保暖，注意肢端溫度變化 及時(shí)抽取血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)、痰培養(yǎng)送檢 加強(qiáng)氣道管理，嚴(yán)格無菌操作，避免增加感染 按醫(yī)囑給予抗生素治療，嚴(yán)格按照給藥時(shí)間用藥，保持血藥濃度 評價(jià) 在血液濾過過程調(diào)整下，體溫37 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)

26、劃 護(hù)理 診斷 皮膚完整性受損：與長期臥床有關(guān) 護(hù)理 目標(biāo) 患者皮膚較前好轉(zhuǎn) 護(hù)理 措施 造口師會診后處理，骶尾部、左右髖部壓瘡予生理鹽水清洗后泡沫敷 料外貼。左足跟、右足壓瘡予生理鹽水清洗后SSD敷料外貼，紗布保護(hù)， 雙足跟懸空 護(hù)士交班時(shí)均要檢查皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常 每2小時(shí)更換體位，保持功能位，防止足下垂 受壓部位給予適當(dāng)墊高 預(yù)防性使用皮膚保護(hù)用品，如賽膚潤 保持全身皮膚干潔，及時(shí)清理排泄物，保持床單，被服清潔、平整 評價(jià) 患者皮膚暫未好轉(zhuǎn)，仍按原措施護(hù)理 WWW (我是醫(yī)生我是醫(yī)生) 護(hù)理計(jì)劃護(hù)理計(jì)劃 護(hù)理 診斷 潛在并發(fā)癥：出血 護(hù)理 目標(biāo) 無出血或出血征兆癥狀 護(hù)理 措施 每班觀察病人皮膚情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)出