醫(yī)學(xué)交流課件：血栓性血小板減少性紫癜 (2)

1、thrombotic thrombocytopenic purpurathrombotic thrombocytopenic purpura TTPTTP 血栓性血小板減少性紫癜血栓性血小板減少性紫癜(thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP)為一種罕見的微為一種罕見的微 血管血栓血管血栓-出血綜合征出血綜合征。 微血管病性 溶血性貧血 血小板減少神經(jīng)精神癥狀 發(fā)熱腎臟損害 TTP 流行病學(xué)流行病學(xué) 首例由首例由Moshcowitz于于1923年報(bào)道年報(bào)道; TTP的發(fā)病率較低，每的發(fā)病率較低，每年約年約1-8/100萬萬; 美國每年的發(fā)病數(shù)也在美國每年的

2、發(fā)病數(shù)也在5001000例例; 病人以病人以女性為多女性為多，沒有地域或種，沒有地域或種族的差異族的差異 發(fā)病機(jī)制 終末小動(dòng)脈與毛細(xì)血管形成廣泛的透明血栓 （血小板、vWF、纖維蛋白原、纖維蛋白） 血小板消耗性 減少 微血管狹窄、纖 維蛋白網(wǎng) RBC 損傷、破碎 組織器官損害 與功能障礙 繼發(fā)出血微血管病溶血 CNS異常、腎 臟功能損害 發(fā)熱 血小板血栓的形成發(fā)病中心環(huán)節(jié)血小板血栓的形成發(fā)病中心環(huán)節(jié) 血管內(nèi)皮損傷 vWF異常（ULvWF） ADAMTS13缺乏或活性缺陷缺乏或活性缺陷 血小板聚集因子增多及抗血小板聚集因子缺 乏 病因 遺傳性遺傳性 多數(shù)病人無誘因可尋多數(shù)病人無誘因可尋，稱為原發(fā)

3、性，稱為原發(fā)性。 部分病人可由免疫異常、感染、妊娠或用藥史等獲得性因素部分病人可由免疫異常、感染、妊娠或用藥史等獲得性因素 藥物相關(guān)藥物相關(guān)(抗生素如青霉素類、磺胺藥、氯喹、阿司匹林、環(huán)孢素抗生素如青霉素類、磺胺藥、氯喹、阿司匹林、環(huán)孢素A、絲裂、絲裂 霉素等霉素等)； 感染感染(細(xì)菌細(xì)菌、呼吸道及腸、呼吸道及腸道病毒道病毒、支原體、支原體肺炎屬等肺炎屬等)； 免疫性免疫性疾病疾病 (如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、如類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、脊柱炎、SLE 、多動(dòng)脈炎、多動(dòng)脈炎)； 其他：如妊娠、惡性腫瘤、骨髓移植等其他：如妊娠、惡性腫瘤、骨髓移植等 臨床表現(xiàn) 診斷（臨床診斷） ADAMTS13活性測定 大

4、部分獲得性（尤其是原發(fā)性TTP）存在ADAMTS13 活性下降（20%） ADAMTS13在診斷TTP中的價(jià)值仍有爭議 早期診斷，盡早治療 如果存在不明原因的微血管病性溶血性貧血血小板 減少，即使暫時(shí)缺乏TTP診斷性試驗(yàn)時(shí) 血小板減少裂紅細(xì)胞癥LDH升高 鑒別診斷 ITP EVANS綜合癥 PNH DIC 重癥感染 SLE等免疫病 先兆子癇、HELLP 惡性腫瘤 惡性高血壓 治療 1.血漿置換療法血漿置換療法 為首選的治療方法。自為首選的治療方法。自1976年開始采用本法治療年開始采用本法治療TTP后療效迅速后療效迅速 提高，可達(dá)提高，可達(dá)67%84%，使，使TTP預(yù)后大為改觀。預(yù)后大為改觀。

5、 認(rèn)為它能去除血漿中的致病物質(zhì)（認(rèn)為它能去除血漿中的致病物質(zhì)（ULvWF、 ADAMTS13 抗體抗體 等）、補(bǔ)充正?？咕奂?，應(yīng)及早進(jìn)行（等）、補(bǔ)充正?？咕奂?，應(yīng)及早進(jìn)行（24h內(nèi)）。內(nèi)）。 一般用量為每天一般用量為每天4080ml/kg的新鮮冷凍血漿，至少的新鮮冷凍血漿，至少57天。天。 有效評估指標(biāo)：血小板、神經(jīng)系統(tǒng)、有效評估指標(biāo)：血小板、神經(jīng)系統(tǒng)、LDH、腎臟、腎臟 若無條件馬上進(jìn)行PE，可以進(jìn)行血漿輸注 （20-40mlkg.d） 對于遺傳性TTP的治療：定期預(yù)防性輸注FFP 療效評估：依賴血小板數(shù) 療程：取得完全緩解后再持續(xù)2天 2.腎上腺皮質(zhì)激素腎上腺皮質(zhì)激素 目前僅對于目前僅

6、對于ADAMTS13缺乏的患者有一定價(jià)值；缺乏的患者有一定價(jià)值； 對于藥物相關(guān)對于藥物相關(guān)或或E coli 157:H7感染相關(guān)者無效。感染相關(guān)者無效。 一般開始用潑一般開始用潑尼尼松松1mg/kg.d，必要時(shí)增至甲強(qiáng)龍必要時(shí)增至甲強(qiáng)龍 125mg bidqid。對于難治復(fù)發(fā)者，可甲強(qiáng)龍。對于難治復(fù)發(fā)者，可甲強(qiáng)龍 1g d3d。 PE治療后4-7天仍無好轉(zhuǎn)，或者血小板一過 性增高后再次下降，或者出現(xiàn)新的神經(jīng)精神 癥狀或其他缺血表現(xiàn)者 3.免疫抑制劑（難治性免疫抑制劑（難治性 TTP） VCR 1mg/3-7d*4次 CTX CsA 4.抗抗CD20單抗：用于難治單抗：用于難治TTP 5. 抗血

7、小板及抗凝，抗血小板及抗凝，仍有爭議仍有爭議 6. 支持治療：輸血小板？支持治療：輸血小板？ 4.利妥昔單抗：單抗： 利妥昔單抗可有效用于難治或復(fù)發(fā)性TTP的治 療 利妥昔單抗標(biāo)準(zhǔn)治療方案在TTP患者安全性及 耐受性良好 利妥昔單抗在部分TTP患者可考慮用于一線治 療 利妥昔單抗治療難治利妥昔單抗治療難治復(fù)發(fā)復(fù)發(fā)性性TTP 作者作者雜志（年份）雜志（年份）病例數(shù)病例數(shù)完全緩解例數(shù)完全緩解例數(shù)復(fù)發(fā)例數(shù)復(fù)發(fā)例數(shù)中位隨訪時(shí)間中位隨訪時(shí)間 (月）月） Fakhouri, et al.Blood （2005） 660611 Scully et al.Br J Haemtatol. (2006) 2525

8、010 Heidel et al.Thromb Haemost. (2007) 663PFS 3.8y Jasti et al.J Clin Apher. (2008) 128157 Ling et al. Am J Hematol. (2009) 1312024 Chemnitz et al.Ann Hematol. (2010) 1212349.6 Rituximab在難治復(fù)發(fā)在難治復(fù)發(fā)TTP患者完全緩解率可達(dá)患者完全緩解率可達(dá)90%，中位療效持，中位療效持 續(xù)時(shí)間約續(xù)時(shí)間約23.5月月 Am. J. Hematol. 84:418421, 2009. 利妥昔單利妥昔單抗在抗在TTP緩解期

9、預(yù)防性應(yīng)用緩解期預(yù)防性應(yīng)用 ADAMTS 13活性降低與抑制物 持續(xù)存在是TTP復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素； 緩解期TTP患者采用Rituximab 預(yù)防性輸注可預(yù)防TTP的復(fù)發(fā)； Fakhouri, et al. Blood. 2005; 106: 1932-1937 Bresin, et al. Thromb Haemost 2009; 101: 233238 Rituximab聯(lián)合聯(lián)合PEx用于用于TTP急性期的急性期的一一線治療線治療 英國多中心非隨機(jī)、前瞻性、歷史對照II期臨床研究 40例TTP急性發(fā)作期患者（34例首發(fā)/6例復(fù)發(fā)）在入院3天 內(nèi)給予Rituximab 375mg/m 2 1/W4并聯(lián)合 PEx+steroids 結(jié)果