9個(gè)單病種質(zhì)量控制指標(biāo)和表單Word版

1、傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！一、急性心肌梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 I21.0-I21.3，I21.4，I21.9）（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林(有禁忌證者應(yīng)給予氯吡格雷) 。（二）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（三）再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3. 需要急診PCI患者，但本院無條件實(shí)施時(shí)，須轉(zhuǎn)院。（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）有證據(jù)表明住院期間使用阿司匹林、受體阻滯劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、他汀類藥物，

2、有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用阿司匹林、受體阻滯劑、ACEI/ARB、他汀類藥物，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）血脂評(píng)價(jià)與管理。（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育。（九）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用（十）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！急性心肌梗死質(zhì)量控制臨床表單 適用對(duì)象：第一診斷為急性心肌梗死 。ICD-10 編碼：I21.0-I21.3，I21.4，I21.9 病例包括：急性前壁側(cè)壁心肌梗死（I21.001）、急性前壁心肌梗死（I21.002）、急性前隔心肌梗死（I21.003）、急性前間壁心肌梗死（I21.004）、心

3、內(nèi)膜下心肌梗塞綜合征（I21.451）、非透壁性心肌梗死（I21.452）、冠狀動(dòng)脈閉塞（I21.903）、冠狀動(dòng)脈破例（I21.904）、冠狀動(dòng)脈栓塞伴心肌梗塞（I21.905）、冠狀動(dòng)脈血栓形成伴心肌梗塞（I21.906）、急性多壁心肌梗塞（I21.907）、室間隔穿孔（I21.908）、心臟破裂（I21.909）、心臟卒中（I21.910）、亞急性心肌梗死（I21.911）、心肌梗塞（急性）NOS（I21.951）。除外病例：1.由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例，2.參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例，3.18歲以下的病例；4.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，5.急性小灶心肌梗死（I21.401），6.急

4、性心內(nèi)膜下心肌梗死（I21.402）、7.非ST抬高性心肌梗死（I21.403），8.非冠心病心肌梗死（I21.901）。（供參考）基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用阿司匹林（有禁忌癥者應(yīng)給以氯吡格雷）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用 （二）入院24h內(nèi)和出院前均實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)（包括胸片、心室內(nèi)徑、射血分?jǐn)?shù)），結(jié)果記錄病

5、歷中。 30min 90min 24h 24h 未評(píng)價(jià)（3） 再灌注治療（僅適用于ST段抬高型心肌梗死）。1. 到院30分鐘內(nèi)實(shí)施溶栓治療；2. 到院內(nèi)90分鐘內(nèi)實(shí)施PCI治療；3. 需急診PCI患者；4. 轉(zhuǎn)院；30min 1h 2h 4h 未實(shí)施 60min 90min 24h 48h 未實(shí)施30min 60min 90min30min 60min 90min 未轉(zhuǎn)院（四）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用受體阻滯劑（有適應(yīng)癥，無禁忌癥者）即刻 10min 30min 60min 90min 24h 124h 未使用（五）有證據(jù)表明住院期間使用（適應(yīng)癥或禁忌癥詳細(xì)記錄在病歷）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI

6、或ARB 他汀類 未使用（六）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用（出院記錄中有詳細(xì)記錄）阿司匹林 受體阻滯劑 ACEI或ARB 他汀類 未使用（7） 血脂評(píng)價(jià)與管理。（在病歷中詳細(xì)記錄）有評(píng)價(jià)，有管理 無評(píng)價(jià)，無管理只評(píng)價(jià)，無管理 只管理，無評(píng)價(jià)（八）為患者提供急性心肌梗死的健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）恢復(fù)期康復(fù)和鍛煉 康復(fù)和二級(jí)預(yù)防宣教預(yù)防宣教（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格

7、。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 二、心力衰竭質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 I50）（一）實(shí)施左心室功能評(píng)價(jià)。（二）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用利尿劑和鉀劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（三）到達(dá)醫(yī)院后即刻使用ACEI或ARB。（四）到達(dá)醫(yī)院后使用受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（五）重度心衰使用醛固酮受體阻滯劑（有適應(yīng)證，無禁忌證者）。（六）有證據(jù)表明住院期間維持使用利尿劑、鉀劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮拮抗劑，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（七）有證據(jù)表明出院時(shí)繼續(xù)使用利尿劑、ACEI或ARB、受體阻滯劑和醛固酮受體阻滯劑

8、，有明確適應(yīng)證，無禁忌證。（八）非藥物治療臨床應(yīng)用符合適應(yīng)證。（九）為患者提供心力衰竭的健康教育。（十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！三、肺炎-（住院、成人）質(zhì)量控制指標(biāo)（ ICD-10 J13-J15，J18.1） （一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。 （三）病原學(xué)診斷。 1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)； 2. 住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。 （四）入院4小時(shí)內(nèi)接受

9、抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。 1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇； 2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇； 3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。 （七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。 （八）為患者提供戒煙咨詢與肺炎的健康教育。 （九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。 （十）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。 四、腦梗死（ICD-10 I63）（十一）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！肺炎質(zhì)量控制臨床表單（住院、成人）適用對(duì)象：第一診斷為肺炎 (ICD-10 J13-J15，J18)病例包括：肺炎鏈球菌性肺炎（J13，X01）、肺炎球菌性肺炎（J13

10、.X02）、肺炎鏈球菌性引起的支氣管肺炎（J13.X03）、流感嗜血桿菌性肺炎(J14，X01)、細(xì)菌性肺炎（各種細(xì)菌15.）、支原體肺炎（J15.702）、非典型肺炎等（J15.701）、喘息性支氣管肺炎（J18，001）、毛細(xì)管支氣管肺炎（J18.002）、支氣管肺炎（小葉性肺炎） （J18.003）、哮喘性支氣管肺炎（J18.004）、彌漫性肺炎（J18.051）、支氣管肺炎伴心功能不全（J18.052）、大葉性肺炎（J18.101）、胸膜肺炎（J18.151）、墜積性肺炎（J18.201）、被動(dòng)性肺炎（J18.801）、節(jié)段性肺炎（J18.802）、局限性肺炎（J18.803）、中毒性

11、肺炎（J18.804）、阻塞性肺炎（J18.805）、肺泡性肺炎（J18.851）、肺炎（J18.901）、肺炎休克（J18.902）、遷延性肺炎（J18.951）、休克型（中毒性或爆發(fā)性）、肺炎（J18.952）、重癥肺炎（J18.953）。（供參考）除外病例：1.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，2.臨床藥物與器械試驗(yàn)，3.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，4.醫(yī)院獲得性肺炎HAP，5.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP，6.護(hù)理院相關(guān)性肺炎HCAP,7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.肺Ca、矽肺不能除外?；拘畔ⅲ夯颊咝彰鸰性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分

12、，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7-14天。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。評(píng)估情況記錄入病例1h 2h 4h 8h 24h 24h未評(píng)估（二）氧合評(píng)估（評(píng)估情況詳細(xì)記錄入病歷）1h 2h 4h 8h 24h 24h未評(píng)估（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前2.住院24小時(shí)以內(nèi)痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)痰培養(yǎng) 血培養(yǎng) 痰培養(yǎng) + 血培養(yǎng)（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療30min 1h 2h 4h 4h（五）起始抗菌藥物選擇1.重癥患者起始抗菌藥物選擇2.非重癥患者起始抗菌藥物選擇3.目

13、標(biāo)抗感染藥物的治療選擇第一代頭孢 第二代頭孢 其他第一代頭孢 第二代頭孢 其他第一代頭孢 第二代頭孢 其他（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理（評(píng)估的詳細(xì)情況記錄入病歷，包括藥物調(diào)整及微生物檢查等）1-3天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）3-7天（繼續(xù)原有治療，調(diào)整抗菌藥物）未評(píng)估（七）抗菌藥物療程3天 7天 2周 2周（八）健康教育（護(hù)理記錄中詳細(xì)記錄）戒煙戒酒咨詢 肺炎的健康教育（九）符合出院標(biāo)準(zhǔn)（病歷中詳細(xì)記錄）住院7-14天 2周（在左側(cè)填寫原因）傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確

14、填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_四、腦梗死質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 I63）（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估；3. 完成頭顱影像學(xué)檢查（CT/MRI）、實(shí)驗(yàn)室檢查（血常規(guī)、急診生化、凝血功能檢查）、心電圖（ECG）等項(xiàng)檢查。（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。1. 實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估；2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。（三）到院48小時(shí)

15、內(nèi)抗血小板治療。（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。（六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。（七）預(yù)防深靜脈血栓。（八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。（九）為患者提供戒煙咨詢與腦梗死的健康教育。（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。（十二）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除?。ㄊ┗颊叩姆?wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果腦梗死質(zhì)量控制臨床表單 適用對(duì)象：第一診斷為腦梗死（ICD-10I63） 除外病例：1、由外院診療后轉(zhuǎn)入本院的病例 2、參與臨床藥物與器械試驗(yàn)的病例3、18歲以下的病例4、腦梗死后遺癥I69.35、腦梗

16、塞反復(fù)門診治療無效6、同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院7、腔隙性腦梗死8、小腦梗死9、血性腦梗死基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間： 天 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）接診流程。1. 按照腦卒中接診流程；2. 神經(jīng)功能缺損評(píng)估； 3. 完成頭顱影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查。 30min 60min 60minCT 血常規(guī) 急診生化 凝血功能檢查 心電圖（ECG）（二）靜脈應(yīng)用組織纖溶酶原激活劑（t-PA）或應(yīng)用尿激酶的評(píng)估。(評(píng)估情況記錄入病歷)

17、1. 實(shí)施靜脈t-PA或尿激酶應(yīng)用評(píng)估； 2. 應(yīng)用靜脈t-PA或尿激酶治療。1h 2h 3h 6h 24h 24h1h 2h 3h 6h 24h 24h 未評(píng)價(jià)（三）到院48小時(shí)內(nèi)抗血小板治療。6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未治療（四）吞咽困難評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷6h 2、12h 3、24h 4、48h 5、未評(píng)價(jià)（五）血脂評(píng)價(jià)與管理。 24h 2、48h 3、1w 4、1w 5、未評(píng)價(jià)管理 1、無管理 2、有管理 （六）住院1周內(nèi)接受血管功能評(píng)價(jià)。評(píng)價(jià)情況記錄入病歷（七）預(yù)防深靜脈血栓。有 無 （八）康復(fù)評(píng)價(jià)與實(shí)施。 評(píng)價(jià)與實(shí)施情況記錄入病歷 （九）為患者提供戒煙咨詢與

18、腦梗死的健康教育。、康復(fù)指導(dǎo)2、戒煙戒酒咨詢3、腦梗死的健康教育（十）出院時(shí)使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用請(qǐng)說明原因傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！（十一）出院時(shí)伴有房顫的腦梗死患者口服抗凝劑（如華法林）的治療。未服用請(qǐng)說明原因（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 元說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_ 五、髖關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD

19、 9-CM-3 81.51-52）膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD 9-CM-3 81.54）（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（五）術(shù)后康復(fù)治療。（六）內(nèi)科原有疾病治療。（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。（九）切口/甲愈合。（十）住院21天內(nèi)出院。（十一）患者住院天數(shù)與住院費(fèi)用。（十二）患者的服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)結(jié)果。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-381.51-52

20、）、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD 9-CM-381.54）第一診斷：ICD-10（三位碼）： 3、S72.0-3股骨頸骨折1、M16.0-16.9髖關(guān)節(jié)病 4、M17.0-17.9膝關(guān)節(jié)病2、T93.1陳舊性股骨頸骨折 5、T84.0人工關(guān)節(jié)置換后基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：21天內(nèi)。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備。Hss評(píng)分 Harris評(píng)分 術(shù)前準(zhǔn)備（二）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)。1.藥物選擇2.

21、術(shù)前用藥3.術(shù)中追加原因 4.術(shù)后用藥，若有調(diào)整或使用時(shí)間超過120h，請(qǐng)說明原因5.術(shù)后使用時(shí)間1. 第一代頭孢 第二代頭孢 頭孢曲松 其他 2. 30min 1h 2h 2h 未使用3.手術(shù)時(shí)間3h 失血量1500ml 追加原因未使用 無追加原因未使用 4. 同術(shù)前、術(shù)中用藥， 調(diào)整用藥 120h5. 72h 120h 120h（三）預(yù)防手術(shù)后深靜脈血栓形成。（若未進(jìn)行預(yù)防請(qǐng)說明原因）預(yù)防 未預(yù)防（四）單側(cè)手術(shù)輸血量小于400ml。（若400ml請(qǐng)說明原因）400ml 400ml（說明原因）五）術(shù)后康復(fù)治療。（未實(shí)施術(shù)后康復(fù)治療請(qǐng)說明原因）實(shí)施 未實(shí)施（說明原因）（六）內(nèi)科原有疾病治療。治

22、療 未治療（說明原因）（七）手術(shù)后并發(fā)癥治療。1.未出現(xiàn) 2. 出現(xiàn)后及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療 3.出現(xiàn)后治療不及時(shí) 4.出現(xiàn)后未及時(shí)發(fā)現(xiàn)5.未治療（請(qǐng)說明原因）（1）深靜脈栓塞（2）肺栓塞（3）感染 傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除?。?）生理和代謝紊亂 ( 5）其他（八）為患者提供髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的健康教育。入院宣教 術(shù)前一日 術(shù)后6h內(nèi) 術(shù)后6-12h 術(shù)后一周內(nèi) 術(shù)后一周后 出院前（九）切口/甲愈合。（未達(dá)到請(qǐng)說明原因）/甲愈合 未達(dá)到（說明原因）十）住院21天內(nèi)出院。（超過21天請(qǐng)說明原因）21天 21天（說明原因）十）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 死亡。 住院總費(fèi)用 元，

23、 其中藥品費(fèi) 元說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共11項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_六、剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制指標(biāo)ICD-9-CM-3：74.1（一）剖宮產(chǎn)術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（二）剖宮產(chǎn)指征與手術(shù)方式選擇（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)限（四）新生兒Apgar評(píng)分（五）出血量評(píng)估（六）剖宮產(chǎn)并發(fā)癥與再次手術(shù)（七）剖宮產(chǎn)相關(guān)的新生兒并發(fā)癥（八）提供母乳喂養(yǎng)與產(chǎn)后康復(fù)健康教育（九）切口甲愈合（十）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（十一）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的

24、評(píng)價(jià)（十二）妊娠合并HBV實(shí)施母嬰阻斷（可選）適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)ICD-9-CM-3：74.1傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！計(jì)劃性剖宮產(chǎn)質(zhì)量控制表單適用對(duì)象： 第一診斷為剖宮產(chǎn)（ICD-9-CM-3:74.1）基本信息：患者姓名_性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間：7天。 質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行（在相應(yīng)項(xiàng)目）說明（一）剖宮產(chǎn)指證：CS-1.1: 1.骨盆及軟產(chǎn)道異常 2.胎兒因素 3.羊水過多、過少 4.孕婦

25、嚴(yán)重并發(fā)癥 5.頭盆不稱 6.高齡初產(chǎn)婦 7.胎兒窘迫 8.雙胎妊娠 9.巨大兒 10.產(chǎn)婦及家屬委托人要求手術(shù)（二）實(shí)施手術(shù)前的評(píng)估與術(shù)前準(zhǔn)備：CS-11. 評(píng)估母體全身狀況：2. 實(shí)施手術(shù)前準(zhǔn)備：（完成打勾）3. 新生兒情況評(píng)價(jià)Apgar評(píng)分CS-1.2：1. 常規(guī)手術(shù) 低危手術(shù) 高危手術(shù) 急診手術(shù) 擇期手術(shù) 暫停手術(shù)2. 常規(guī)輔助檢查 確定診斷及手術(shù)時(shí)間 簽手術(shù)同意書 完成術(shù)前醫(yī)囑3. 無窒息810分 輕度窒息4-7分 重度窒息0-3分（三）預(yù)防性抗菌藥物選擇與應(yīng)用時(shí)機(jī)1.藥物選擇：2.術(shù)前用藥：3.術(shù)中追加原因 4.術(shù)后用藥：（若有調(diào)整或使用時(shí)間超過72h,請(qǐng)說明原因）。5.術(shù)后使用時(shí)

26、間1.第一代頭孢 第二代頭孢 第三代頭孢加甲硝唑 單用頭孢西丁2.娩出胎兒斷臍后立即給藥 術(shù)中 術(shù)后4h內(nèi) 術(shù)后4h3.手術(shù)時(shí)間大于3h 失血量大于1500ml 有追加原因未使用4. 同術(shù)前、術(shù)中用藥 有調(diào)整 72h,5. 24h 72h 72h(四)術(shù)后產(chǎn)后出血（24h1500ml的再手術(shù)）。子宮收縮乏力 胎盤因素 子宮切口裂開及損傷 凝血功能異常傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！（五）手術(shù)后并發(fā)癥治療1.產(chǎn)婦并發(fā)癥：2.新生兒并發(fā)癥：1.產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染 羊水栓塞 栓塞病 子宮內(nèi)膜異位癥 腹部切口感染 子宮切口裂開 腸梗阻2.新生兒損傷 醫(yī)源性早產(chǎn) 新生兒黃疸 肺透明

27、膜病 新生兒濕肺（六）為患者提供剖宮產(chǎn)術(shù)的健康教育母乳喂養(yǎng) 預(yù)防呼吸道及肺部感染 預(yù)防褥瘡 預(yù)防尿路感染 預(yù)防腸粘連預(yù)防下肢靜脈血栓 出院前切口 /甲 愈合（未達(dá)到請(qǐng)說明原因）手術(shù)切口/甲愈合 手術(shù)切口/乙愈合 手術(shù)切口/丙愈合 深部感染(八)術(shù)后7天內(nèi)出院（7天說明原因） 7天 7天（九）住院 天，轉(zhuǎn)歸：治愈 好轉(zhuǎn) 轉(zhuǎn)院 死亡。 住院總費(fèi)用 元， 其中藥品費(fèi) 說明：該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在“說明”欄中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名

28、_ 七、肺炎-（住院、兒童） 質(zhì)量控制指標(biāo)（ICD-10 J13-J15，J18）（不含新生兒及1-12個(gè)月嬰兒肺炎）（一）符合住院治療標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施病情嚴(yán)重程度評(píng)估。（二）氧合評(píng)估。（三）病原學(xué)診斷。1. 在首次抗菌藥物治療前，采集血、痰培養(yǎng)；2. 住院24小時(shí)以內(nèi)，采集血、痰培養(yǎng)。（四）入院4小時(shí)內(nèi)接受抗菌藥物治療。（五）起始抗菌藥物選擇。1. 重癥患者起始抗菌藥物選擇；2. 非重癥患者起始抗菌藥物選擇；3. 目標(biāo)抗感染藥物的治療選擇。（六）初始治療后評(píng)價(jià)與處理。（七）抗菌藥物療程（用藥天數(shù)）。傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除?。ò耍┓铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院。（九）患者住院天數(shù)

29、與住院費(fèi)用。兒童肺炎（住院）質(zhì)量控制臨床表單適用對(duì)象：肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生兒及 1至 12個(gè)月嬰兒肺炎。除外病例：1.年齡大于18歲的病例2.外院診療后轉(zhuǎn)入本院，3.臨床藥物與器械試驗(yàn)，4.肺炎反復(fù)門診抗菌素治療無效，5醫(yī)院獲得性肺炎HAP，6.呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎VAP，7.同一疾病30日內(nèi)重復(fù)入院，8.住院24小時(shí)內(nèi)出院的病例，9.住院24小時(shí)內(nèi)死亡的病例，10.未經(jīng)醫(yī)生允許患兒家屬自動(dòng)要求出院的病例，11. 新生兒及 1至 12個(gè)月嬰兒肺炎?；拘畔ⅲ夯颊咝彰鸰性別_年齡_歲，診斷_病案號(hào)_ 發(fā)病時(shí)間_年_月_日_時(shí)_分，到達(dá)醫(yī)院時(shí)間：_年_月_日_時(shí)_分，

30、入院途徑_ 住院日期_年_月_日_時(shí)，出院日期_年_月_日， 住院標(biāo)準(zhǔn)時(shí)間： 編碼質(zhì)量管理措施項(xiàng)目檢查1檢查2檢查3檢查4檢查5檢查6急診記錄入院24h之內(nèi)入院72h之內(nèi)治療72h之后出院前1-2周出院日1住院時(shí)病情嚴(yán)重程度評(píng)估a符合入院標(biāo)準(zhǔn)1、呼吸空氣時(shí)SaO20.92（海平面）或0.90（高原）或有中心性紫紺；2、呼吸困難，胸壁吸氣性凹陷，鼻扇3、間歇性呼吸暫停，呼吸呻吟4、持續(xù)高熱 3至 5天不退、或有先天性心臟病、先天性支氣管發(fā)育不良、先天性呼吸道發(fā)育不良、重度貧血、重度營養(yǎng)不良等基礎(chǔ)疾病5、胸片等醫(yī)學(xué)影像資料證實(shí)雙側(cè)或多肺葉受累或肺葉實(shí)變并肺不張、胸腔積液或短期內(nèi)病變進(jìn)展者6、拒食或

31、并有脫水者傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！b符合重癥/入住ICU標(biāo)準(zhǔn)1.吸入氧濃度（Fi02）0.6，SaO20.92（海平面）或0.90（高原）2.休克和（或）意識(shí)障礙。3.呼吸頻率加快、脈速伴嚴(yán)重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴 PaC02升高4、反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫?；虺霈F(xiàn)慢而不規(guī)剛的呼吸c(diǎn)主要伴隨疾病2氧合評(píng)估（入院后首次）a.動(dòng)脈血?dú)夥治觯≒aO2）：b.指氧儀檢查（SatO2）：c.氧合指數(shù)=PaO2/FiO2（計(jì)算值）：3病源學(xué)檢測(cè)a住院 24小時(shí)以內(nèi)采集血、痰培養(yǎng)是 否在門診已用抗菌藥：是否在外院已用抗菌藥：是否b在首次抗菌藥物治療前采集血、痰培養(yǎng)是 否4抗菌藥物使

32、用時(shí)機(jī)入院 4小內(nèi)是否入院6小時(shí)內(nèi)是否入院 8小時(shí)內(nèi)是否5起始抗菌藥物選擇符合規(guī)范a.重癥/ICU患者起始抗菌藥物選擇羥氨芐青霉素+克拉維酸或氨芐青霉素+舒巴坦頭孢呋辛或頭孢曲松或頭孢塞肟苯唑青霉素或氯唑青霉素大環(huán)內(nèi)酯類+頭孢曲松或頭孢噻肟其它b.非重癥患者起始抗菌藥物選擇阿莫西林或阿莫西林+克拉維酸頭孢二代克林霉素大環(huán)內(nèi)酯類其它c(diǎn).目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇病原：選擇的抗菌藥物名稱：6住院72小時(shí)病情嚴(yán)重程度再評(píng)估a.初始治療72小時(shí)后有效繼續(xù)目前治療b.初始治療72小時(shí)后無效者重復(fù)病原學(xué)檢查血培養(yǎng)痰培養(yǎng)支氣管鏡灌洗液培養(yǎng)未查7抗菌藥物療程（天數(shù)） （天數(shù)）8符合出院標(biāo)準(zhǔn)及時(shí)出院1、體溫正常超過

33、24小時(shí)2、平靜時(shí)心率、呼吸頻率正常3、胸片肺炎明顯吸收好轉(zhuǎn)傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！4、不吸氧情況下，動(dòng)脈血氧飽和度正常5、可以接受口服藥物治療9a.療效治愈、好轉(zhuǎn)、自動(dòng)出院、無效、死亡b.住院天數(shù) （天數(shù)）c.住院費(fèi)用（元）￥_（元），其中藥費(fèi)：￥_（元）說明：1.該表單要客觀準(zhǔn)確填報(bào)，不能按質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行的，必須在病例中填寫理由。2.該表經(jīng)簽名審核后排于病案首頁之后歸檔。3.本表共10項(xiàng)質(zhì)量環(huán)節(jié)，每1環(huán)節(jié)質(zhì)量不達(dá)標(biāo)，為病歷環(huán)節(jié)質(zhì)量不合格。經(jīng)治醫(yī)師簽名_護(hù)士長簽名_科主任或?qū)＜医M成員簽名_填表說明1. 填表前必須仔細(xì)閱讀住院病例，重點(diǎn)是針對(duì)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行檢查：分別

34、為急診、入院 24小時(shí)之內(nèi)、入院 72小時(shí)之內(nèi)、入院 72小時(shí)之后、出院前 1-2周，出院日。2. 每一個(gè)檢查項(xiàng)目檢查結(jié)果，在相應(yīng)的框內(nèi)“”打“”后即可表示已經(jīng)執(zhí)行。3. 需要填入數(shù)據(jù)：“2氧合評(píng)估（入院后首次）”、“7抗菌藥物療程（天數(shù)）”、“9b住院天數(shù)，9c住院費(fèi)用（元）”。4. 需要填入名稱：“5c.目標(biāo)抗菌藥物的治療選擇”5. 適用的病例 ICD-10編碼： 肺炎 ICD 10 ，J13-J15，J18，不含新生兒及 1至 12個(gè)月嬰兒肺炎。6. 本表應(yīng)在本例出院時(shí)填畢。八、圍手術(shù)期預(yù)防深靜脈血栓質(zhì)量控制指標(biāo)（一）有冠心病史患者術(shù)前使用-阻滯劑（無禁忌癥）（二）有糖尿病史患者術(shù)前、術(shù)

35、后控制血糖（三）實(shí)施預(yù)防深靜脈血栓措施（無禁忌癥）（四）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)拔除留置導(dǎo)尿管（無留置指征）（五）住院天數(shù)與費(fèi)用、療效（六）患者對(duì)服務(wù)質(zhì)量的評(píng)價(jià)適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼:（一）心臟瓣膜置換術(shù)ICD-9-CM-3:35.2（二）脊柱融合術(shù)ICD-9-CM-3:81.35、81.36九、圍手術(shù)期預(yù)防感染質(zhì)量控制指標(biāo)（一）手術(shù)前預(yù)防性抗菌藥物選用符合規(guī)范要求；（二）預(yù)防性抗菌藥物在手術(shù)前一小時(shí)內(nèi)開始使用；（三）手術(shù)時(shí)間超過3小時(shí)或失血量大于1500ml，術(shù)中可給予第二劑；（四）擇期手術(shù)在結(jié)束后24、48、72小時(shí)內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用的時(shí)間；傳播優(yōu)秀Word版文檔 ，希望對(duì)您有幫助，可雙擊去除！（五）手術(shù)野皮膚準(zhǔn)備與手術(shù)切口愈合。適用手術(shù)與操作ICD-9-CM-3編碼：（一）單側(cè)甲狀腺葉切除術(shù)ICD-9-CM-3：06.2（二）膝半月板切除術(shù)ICD-9-CM-3：80.6（三）