乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí)

1、乙型肝炎病毒感染女性乙型肝炎病毒感染女性 生育管理專(zhuān)家共識(shí)生育管理專(zhuān)家共識(shí) 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) l為進(jìn)一步規(guī)范并優(yōu)化該類(lèi)患者的管理和治療， 中華實(shí)驗(yàn)和臨床感染病雜志（電子版） 中國(guó)肝臟病雜志（電子版） INFECTION INTERNATIONAL (ELECTRONIC EDITION) 編輯部組織國(guó)內(nèi)部分專(zhuān)家對(duì)相關(guān)資料進(jìn)行整理與分 析，形成本共識(shí) l本共識(shí)是基于目前該領(lǐng)域的最新成果，遵照循證 醫(yī)學(xué)原則編寫(xiě)，對(duì)HBV感染女性生育所面臨的臨床問(wèn) 題及處理進(jìn)行了總結(jié)，可作為HBV感染女性生育的指 導(dǎo)。 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 循證醫(yī)學(xué)證據(jù)與推薦等級(jí)（參照GRADE

2、系統(tǒng)） 證據(jù)等級(jí)證據(jù)等級(jí)等級(jí)說(shuō)明等級(jí)說(shuō)明 高質(zhì)量（A）未來(lái)研究幾乎不可能改變我們當(dāng)前對(duì)于療效等的評(píng) 價(jià)； 中等質(zhì)量（B）未來(lái)研究有可能對(duì)于我們對(duì)于療效等的評(píng)定產(chǎn)生影 響并有可能改變當(dāng)前的評(píng)價(jià)； 低或極低質(zhì)量（C） 未來(lái)研究很有可能改變我們對(duì)于療效的評(píng)定，不是 對(duì)于療效等的確切估計(jì)。 推薦等級(jí)等級(jí)說(shuō)明 強(qiáng)烈推薦（1）充分考慮到了證據(jù)的質(zhì)量、患者可能的預(yù)后情況及 治療成本而最終得出的推薦意見(jiàn)； 慎重推薦（2）證據(jù)價(jià)值存在差異性，推薦意見(jiàn)存在不確定性，或 推薦的治療意見(jiàn)可能會(huì)有較高的成本等，從而更傾 向于較低等級(jí)的推薦。 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 內(nèi)容內(nèi)容 一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況一

3、、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況 二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 乙型肝炎病毒主要傳播途徑為（A1）： 一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況 母嬰傳播母嬰傳播 經(jīng)血和血經(jīng)血和血 制品傳播制品傳播 經(jīng)破損皮經(jīng)破損皮 膚和黏膜膚和黏膜 傳播傳播 性接觸傳性接觸傳 播播 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) HBV感染對(duì)妊娠可能通過(guò)以下方面產(chǎn)生影響（B1） ： 骨髓造血微環(huán)境的改變以及脾功能亢進(jìn)可導(dǎo)致血小板減少而增 加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)； 低白蛋白血癥、貧血發(fā)生率高，導(dǎo)致胎兒營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)不足； 糖耐量下降，妊娠糖尿病發(fā)生

4、風(fēng)險(xiǎn)增加； 白細(xì)胞減少和免疫功能缺陷，使孕婦免疫功能下降，容易發(fā)生 各種感染； 肝功能異常，導(dǎo)致許多激素及血管活性物質(zhì)滅活減少，妊娠高 血壓發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。 一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 妊娠期肝病加重與以下兩個(gè)因素有關(guān)（B1）： 母體發(fā)生一系列生理變化，而致肝臟負(fù)擔(dān)加重； 母體內(nèi)分泌發(fā)生變化，腎上腺皮質(zhì)激素水平升高，可能導(dǎo)致HBV 高復(fù)制，促使乙型肝炎活動(dòng)。 一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) HBV母嬰傳播（A1） 一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況一、乙型肝炎病毒母嬰傳播

5、概況 宮內(nèi)宮內(nèi) 感染感染 產(chǎn)時(shí)感染產(chǎn)時(shí)感染 產(chǎn)后產(chǎn)后 感染感染 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 目前認(rèn)為孕婦高HBV 載量是發(fā)生母嬰傳播的主要危 險(xiǎn)因素，降低病毒載量可減少母嬰傳播（A1）。 一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況一、乙型肝炎病毒母嬰傳播概況 新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種，保護(hù)率達(dá)98%100%。 HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陰性 新生兒經(jīng)正規(guī)免疫接種，仍有5%15%發(fā)生慢性感染。 HBsAg陽(yáng)性、HBeAg陽(yáng)性 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理二、乙型肝炎病毒感染女性的生育管理 （一）生育時(shí)機(jī)的選擇 （二）孕期管理 （三）產(chǎn)時(shí)管理 （四）新生兒管理

6、（五）產(chǎn)后管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) （一）（一） 生育生育時(shí)機(jī)時(shí)機(jī)的選擇的選擇 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1 1：HBV攜帶者，建議進(jìn)行血常規(guī)、肝功能、HBV-DNA、 AFP、肝膽脾彩色多普勒超聲等檢查，必要時(shí)先行肝組織活檢， 充分評(píng)估妊娠及母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)后，可以妊娠（A1）。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)2 2：年輕的慢性乙型肝炎患者有抗病毒治療適應(yīng)證， 建議在專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下首選用-干擾素治療，也可選用核苷 （酸）類(lèi)似物，用藥期間采取可靠避孕措施，治療結(jié)束后6個(gè) 月復(fù)查未發(fā)生病毒反彈可妊娠。 若未達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)，可根據(jù)情況換用拉米夫定（LAM）、替比夫 定（L

7、DT）或替諾福韋酯（TDF）口服，換藥6個(gè)月后、肝功能 正常情況下可妊娠（A1）。 （一）、生育時(shí)機(jī)的選擇（一）、生育時(shí)機(jī)的選擇 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)3 3：年齡較大有迫切生育要求且有治療指征者， 既往未行抗病毒治療，建議選用固定療程的-干擾素治療結(jié) 束后6個(gè)月妊娠，或選用LAM、LDT抗病毒治療，肝功能正常后 可在服藥期間妊娠。 既往使用恩替卡韋（ETV）、阿德福韋酯（ADV）等藥物初治， 可在妊娠前換用LAM、LDT或TDF 治療6個(gè)月后妊娠。 有LAM、LDT耐藥史，建議直接換用TDF后妊娠。 以上均需向患者充分告知基礎(chǔ)出生缺陷率及其相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，簽署 知情

8、同意書(shū)（A1）。 （一）、生育時(shí)機(jī)的選擇（一）、生育時(shí)機(jī)的選擇 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)4 4：代償期肝硬化患者有強(qiáng)烈生育要求或已經(jīng)妊娠者， 建議轉(zhuǎn)至有經(jīng)驗(yàn)的專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行血常規(guī)、HBV血清學(xué)標(biāo)志物、 HBV-DNA、肝功能、凝血功能、胃鏡、B超、AFP、肝活檢、肝 纖維化指標(biāo)等全面檢查，并建議先選用LAM、LDT或TDF進(jìn)行抗 病毒治療。 原則上無(wú)論代償期和失代償期肝硬化者均不建議妊娠（A1）。 （一）、生育時(shí)機(jī)的選擇（一）、生育時(shí)機(jī)的選擇 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) （二二）、孕期管理孕期管理 1.定期產(chǎn)檢、嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 2.HBV母嬰傳播阻斷 3.妊娠期

9、特殊情況的處理： 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) HBV感染女性孕期除常規(guī)產(chǎn)前檢查外，建議每月監(jiān)測(cè)肝功能， 以早期發(fā)現(xiàn)妊娠期肝病活動(dòng)。 首次產(chǎn)前檢查還應(yīng)包括HBV血清學(xué)標(biāo)志物、HBV-DNA、肝臟超聲 等檢查，以全面評(píng)估妊娠及母嬰傳播風(fēng)險(xiǎn)。 孕2628周建議復(fù)查HBV-DNA，以決定母嬰阻斷策略。 服用抗病毒藥物期間每48周及臨產(chǎn)前復(fù)查HBV-DNA以觀(guān)察療效、 防止耐藥發(fā)生。 HBV高復(fù)制孕婦在知情同意后于孕晚期服用LAM、LDT、TDF等藥 物可有效抑制HBV復(fù)制，提高母嬰阻斷成功率（A2）。 （二）、孕期管理（二）、孕期管理 ：1.定期產(chǎn)檢，嚴(yán)密監(jiān)測(cè) 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)

10、家共識(shí) 目前認(rèn)為宮內(nèi)感染機(jī)制有兩個(gè)學(xué)說(shuō)： （二）、孕期管理（二）、孕期管理： 2.HBV母嬰傳播阻斷 可引起胎盤(pán)微血管破裂的因素導(dǎo)致胎盤(pán)屏障 減弱或破壞，致使母體血液中HBV進(jìn)入子宮而 使胎兒發(fā)生感染 血源性途徑 （胎盤(pán)滲漏學(xué)說(shuō)） 胎盤(pán)內(nèi)可能存在HBV自母?jìng)?cè)向胎兒側(cè)的“細(xì)胞 轉(zhuǎn)移”過(guò)程。80%以上宮內(nèi)感染發(fā)生在妊娠晚 期，可能由于妊娠中晚期，胎膜、滋養(yǎng)層逐 漸變薄，絨毛毛細(xì)血管膜通透性增高，胎盤(pán) 屏障減弱，HBV更易逐層“細(xì)胞轉(zhuǎn)移”，突破 胎盤(pán)屏障，從而導(dǎo)致宮內(nèi)感染。 細(xì)胞源性途徑 （胎盤(pán)感染學(xué)說(shuō)） 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 妊娠晚期服用LAM可有效降低母體血清HBV-DNA水平，

11、提高HBV 母嬰阻斷成功率，妊娠晚期使用LAM安全有效，可以顯著降低 HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)。 LDT母嬰阻斷成功率可高達(dá)98.3%100%，未發(fā)現(xiàn)對(duì)母親和胎兒 不利的影響。 最近，美國(guó)TRAN、荷蘭BOLAND等均提出建議：高病毒載量HBV 感染母親在妊娠晚期使用LAM、TDF或LDT抗病毒治療可作為預(yù) 防HBV母嬰傳播的有效措施。 （二）、孕期管理：（二）、孕期管理：2.HBV母嬰傳播阻斷 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)5 5： l對(duì)HBV DNA 10 6拷貝/ML的妊娠婦女可不予干預(yù)； l對(duì)HBV-DNA 10 6拷貝/ML的妊娠婦女可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡 利弊、

12、簽署知情同意書(shū)的情況下，從妊娠28周開(kāi)始口服LAM、 TDF或LDT抗病毒治療以降低HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)； 孕婦依從性是母嬰阻斷成功及降低風(fēng)險(xiǎn)的保障，用藥前應(yīng)予以 強(qiáng)調(diào)并取得孕婦的理解與配合（A1）。 （二）、孕期管理：（二）、孕期管理：2.HBV母嬰傳播阻斷 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 推薦孕期母嬰阻斷方案（A1）： 無(wú)論孕期使用何種母嬰阻斷方案，用藥期間常規(guī)密切監(jiān)測(cè)肝功 能及HBV-DNA； （二）、孕期管理：（二）、孕期管理：2.HBV母嬰傳播阻斷 100MG/D，孕28周開(kāi)始服用 LAM 600MG/D，孕28周開(kāi)始服用 還需定期監(jiān)測(cè)肌酐及肌酸激酶等 LDT 300MG/D，

13、孕28周開(kāi)始服用 還需定期監(jiān)測(cè)腎功能和血磷 TDF 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) （1）口服抗病毒藥物治療過(guò)中意外妊娠問(wèn)題： 服用抗病毒藥物期間意外妊娠，若應(yīng)用的是LAM或妊娠B級(jí)藥物 （LDT或TDF），在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、簽署知情同意書(shū) 的情況下，可繼續(xù)妊娠。 若在-干擾素治療過(guò)程中意外懷孕，建議終止妊娠。 若應(yīng)用ADV、ETV等妊娠C級(jí)藥物時(shí)應(yīng)充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán)衡利弊、 患者簽署知情同意書(shū)的情況下?lián)Q用LAM或其他妊娠B級(jí)藥物 （LDT或TDF）（A1）。 （二）、孕期管理（二）、孕期管理： 3.妊娠期特殊情況的處理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) （2）HBV感染女性孕

14、期行羊水穿刺問(wèn)題（B1）： 慢性乙型肝炎防治指南：HBsAg陽(yáng)性孕婦應(yīng)避免羊膜腔穿刺并應(yīng)縮 短分娩時(shí)間，以保證胎盤(pán)完整性，減少新生兒暴露于母血的機(jī)率。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)6 6：建議HBV感染孕婦應(yīng)謹(jǐn)慎行羊膜腔穿刺，HBV-DNA低復(fù)制或 檢測(cè)不出，在知情同意后可考慮行羊膜腔穿刺；HBV-DNA高復(fù)制者除 非特殊原因，一般不建議行羊膜腔穿刺（A1）。 （二）、孕期管理（二）、孕期管理： 3.妊娠期特殊情況的處理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) （3）妊娠期肝病的處理 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)7 7： ALT 2 ULN者：可觀(guān)察，也可給予對(duì)胎兒影響小的口服保肝類(lèi) 藥物，如水飛薊素類(lèi)、護(hù)肝片、澳泰樂(lè)

15、、S-腺苷蛋氨酸等，均需密切 監(jiān)測(cè)肝功能（A1）。 ALT 2 ULN且HBV-DNA10 5拷貝/ML或ALT 2 ULN但肝活 檢顯示肝炎病變者（ G2和（或） S2）：可在充分告知風(fēng)險(xiǎn)、權(quán) 衡利弊、患者簽署知情同意書(shū)的情況下，使用LAM、TDF或LDT抗病毒 治療及保肝藥物對(duì)癥治療（A1）。 出現(xiàn)黃疸且呈上升趨勢(shì)、凝血功能異常的患者應(yīng)警惕重癥肝炎的發(fā) 生，建議盡早使用抗病毒藥物。對(duì)于重型肝炎、肝硬化合并妊娠的患 者應(yīng)盡早轉(zhuǎn)至經(jīng)驗(yàn)豐富的專(zhuān)科醫(yī)院進(jìn)行治療（A1）。 使用LAM、LDT等抗病毒藥物治療的HBV感染孕婦如在妊娠期間發(fā)生耐 藥，應(yīng)繼續(xù)治療，不可隨意停藥；如ALT正常，僅HBV-DN

16、A反彈，可繼 續(xù)使用原有藥物治療，或換用其他妊娠期B級(jí)藥物（如TDF）；如果 ALT和HBV-DNA均反彈，應(yīng)立即換用其他妊娠期B級(jí)藥物（如TDF）進(jìn)行 治療，必要時(shí)加用保肝藥物（A1） （二）、孕期管理：（二）、孕期管理：3.妊娠期特殊情況的處理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) （三三） 產(chǎn)時(shí)管理產(chǎn)時(shí)管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)8 8： 肝功能正常、無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，建議根據(jù)產(chǎn)科情況決定 分娩方式（A1）。 肝功能輕中度異常、無(wú)內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，若經(jīng)過(guò)保肝治療 肝功能正常且無(wú)產(chǎn)科禁忌證者可經(jīng)陰道試產(chǎn)；若肝功能持續(xù)異常，應(yīng) 充分評(píng)估肝

17、臟功能及CHILD-PUGH分級(jí)，適時(shí)剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩（A1）。 代償期及失代償期肝硬化患者，應(yīng)充分評(píng)估肝臟功能及CHILD-PUGH分 級(jí)，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)，建議孕3335周結(jié)束分娩（A1）。 有研究顯示過(guò)期妊娠可增加HBV母嬰傳播的風(fēng)險(xiǎn)，建議盡量避免過(guò)期 妊娠，以減少宮內(nèi)感染的機(jī)會(huì)（A1）。 （三）、產(chǎn)時(shí)管理（三）、產(chǎn)時(shí)管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) （四）（四）、新生兒管理新生兒管理 1.足月兒管理 2.早產(chǎn)兒管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 1.足月兒管理： 慢性乙型肝炎防治指南建議：HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒應(yīng)在出生后 24 H內(nèi)盡早（最好在出生后12 H）注射

18、乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑 量應(yīng) 100 IU，同時(shí)在不同部位接種10 MG重組酵母或20 G中國(guó)倉(cāng) 鼠卵母細(xì)胞（CHO）乙肝疫苗，在第1個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和 第3針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播效果。 也可在出生后12 H內(nèi)先注射1針HBIG，1個(gè)月后再注射第2針HBIG，同時(shí) 在不同部位接種一針10 G重組酵母或20 G CHO乙肝疫苗，間隔1 個(gè)月和6個(gè)月分別接種第2針和第3針乙肝疫苗。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)9 9：對(duì)HBsAg陽(yáng)性母親的新生兒，應(yīng)在出生后盡早注射 HBIG 200 IU，同時(shí)在不同部位接種重組酵母乙肝疫苗10 G，在第1 個(gè)月和6個(gè)月時(shí)分別接種第2針和第3針

19、乙肝疫苗（A1）。 （四）、新生兒管理（四）、新生兒管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 2.早產(chǎn)兒管理： 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1010：按照美國(guó)兒科學(xué)會(huì)傳染病委員會(huì)建議，對(duì)于體重2000 G 以下的早產(chǎn)兒暫不予乙肝疫苗接種，但要注射HBIG 100200 IU；待 體重達(dá)到2000 G以上或出生后12個(gè)月再酌情進(jìn)行乙肝疫苗接種 （A1）。 乙肝母嬰傳播預(yù)防臨床指南乙肝母嬰傳播預(yù)防臨床指南 出生12h內(nèi)注射HBIG100200U，34周后重復(fù)1次；疫苗行4針?lè)桨?；?出生24h內(nèi)、34周、23個(gè)月、67個(gè)月注射1次 （四）、新生兒管理（四）、新生兒管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí)

20、（五）（五）、產(chǎn)后管理產(chǎn)后管理 1.母乳喂養(yǎng) 2.HBV感染女性產(chǎn)后復(fù)查 3.HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪(fǎng) 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 1. 母乳喂養(yǎng)： 慢性乙型肝炎防治指南建議：新生兒在出生12 H內(nèi)注射HBIG和乙 肝疫苗后，可接受HBsAg陽(yáng)性母親的哺乳。 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1111： 母親HBeAg陽(yáng)性，且HBV-DNA10 6拷貝/ML，應(yīng)告知母乳喂養(yǎng)可能 存在一定風(fēng)險(xiǎn)，如患者選擇母乳喂養(yǎng)建議定期監(jiān)測(cè)抗-HBs水平； 母親正在服用對(duì)嬰兒安全性不能確定的治療藥物，不推薦母乳喂養(yǎng)； 以下情況建議暫停母乳喂養(yǎng)：母親乳頭皸裂，滲血；母親肝功能異 常者；新生兒口腔潰瘍、黏膜損傷者（A1）。 （五）、產(chǎn)后管理（五）、產(chǎn)后管理 乙型肝炎病毒感染女性生育管理專(zhuān)家共識(shí) 2. HBV感染女性產(chǎn)后復(fù)查 推薦意見(jiàn)推薦意見(jiàn)1212： （1）孕期未使用抗病毒藥物但肝功能異常者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)肝功能；肝 功能正常者應(yīng)于產(chǎn)后1至3個(gè)月復(fù)查肝功能、HBV-DNA及HBV血清學(xué)標(biāo)志 物等，出現(xiàn)異常應(yīng)建議其立即于肝病科就診（A1）。 （2）孕晚期服用LAM、LDT或TDF實(shí)施母嬰阻斷的產(chǎn)婦，產(chǎn)后42天3個(gè) 月復(fù)查肝功能及HBV-DNA，建議肝病科就診，在肝病專(zhuān)科醫(yī)生指導(dǎo)下 決定是否繼續(xù)進(jìn)行有效的抗病毒治療，并加強(qiáng)產(chǎn)婦及新生兒的定期監(jiān) 測(cè)（A1）。 （3）全孕期服用抗病毒藥物產(chǎn)婦，