[基礎醫(yī)學]頸部淋巴結(jié)超聲診斷價值

1、頸部淋巴結(jié)超聲診斷頸部淋巴結(jié)超聲診斷 趙金惠趙金惠 正常人頸部淋巴結(jié)是否能被超聲檢測到？ 淋巴結(jié)腫大的超聲判斷標準。 良性淋巴結(jié)腫大性質(zhì)鑒別。 淋巴結(jié)腫大的部位與原發(fā)病灶之間關系。 1938年解剖學家Rouviere就提出了頸部淋巴結(jié)分 區(qū)的方法。 1981年Shah等建議用以level為基礎的分區(qū)法將頸 部淋巴結(jié)分為5個區(qū)域。此后，出現(xiàn)了一系列以 level，zone等為術(shù)語的分區(qū)法，各區(qū)之間的分界 線是手術(shù)標志或體表標志。 1991年，美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會及美國 頭頸外科學會(AAO-HNS)制定了頸部淋巴結(jié)分區(qū) 方法，即Robbins分區(qū)法，這種方法把頸部淋巴 結(jié)分成6個區(qū)域，即

2、（level I 至至level ）。現(xiàn) 在國內(nèi)外文獻多采用這種分區(qū)方法。 level I level I 頦下淋巴結(jié)及下頜下頦下淋巴結(jié)及下頜下 淋巴結(jié)淋巴結(jié) leve leve 上頸部淋巴結(jié)上頸部淋巴結(jié) (在舌骨水平上方在舌骨水平上方) level level 中頸部淋巴結(jié)中頸部淋巴結(jié) (在舌骨水平和環(huán)軟骨水平之間在舌骨水平和環(huán)軟骨水平之間) level level 下頸部淋巴結(jié)下頸部淋巴結(jié) (低于環(huán)狀軟骨水平低于環(huán)狀軟骨水平) level level 頸后三角淋巴結(jié)及頸后三角淋巴結(jié)及 鎖骨上窩淋巴結(jié)鎖骨上窩淋巴結(jié) level level 頸前淋巴結(jié)頸前淋巴結(jié) （Robbins分區(qū)法）分區(qū)法

3、） 美國癌癥聯(lián)合會(AJCC)1997年在AAO-HNS分 區(qū)法的基礎上提出新的分區(qū)方法。 AAO-HNS 1998年重新修正了原先的分區(qū)方法, 即改良的Robbins分區(qū)法。 這兩種方法在原來的基礎上把某些區(qū)域又細分 兩個亞區(qū)。AJCC 的分區(qū)方法還增加了Level ， 即胸骨切跡水平以下的上縱隔淋巴結(jié)。 除此之外，根據(jù)不同的診斷手段、治療方法的 需要，一些學者還提出了一些其它的分區(qū)方法， 但這些分區(qū)法并未得到廣泛應用。 頦下淋巴結(jié)頦下淋巴結(jié) 下頜下淋巴結(jié)下頜下淋巴結(jié) 腮腺淋巴結(jié)腮腺淋巴結(jié) 上頸部淋巴結(jié)上頸部淋巴結(jié)(在舌骨水平上方，在舌骨水平上方， 沿頸內(nèi)靜脈分布沿頸內(nèi)靜脈分布) 中頸部淋巴

4、結(jié)中頸部淋巴結(jié)(在舌骨水平和環(huán)軟在舌骨水平和環(huán)軟 骨水平之間，沿頸內(nèi)靜脈分布骨水平之間，沿頸內(nèi)靜脈分布) 下頸部淋巴結(jié)下頸部淋巴結(jié)(低于環(huán)狀軟骨水平，低于環(huán)狀軟骨水平， 沿頸內(nèi)靜脈分布沿頸內(nèi)靜脈分布) 鎖骨上窩淋巴結(jié)鎖骨上窩淋巴結(jié) 頸后三角淋巴結(jié)頸后三角淋巴結(jié) 設備：用設備：用7.5MHz以上的線陣探頭以上的線陣探頭 用彩色多普勒（能量多普勒）超聲時，為顯用彩色多普勒（能量多普勒）超聲時，為顯 示小血管，應把條件調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)：示小血管，應把條件調(diào)節(jié)到最佳狀態(tài)： 高敏感性高敏感性 低壁濾波低壁濾波 余輝中度余輝中度 彩色增益適度：增加彩色增益達到出現(xiàn)彩色彩色增益適度：增加彩色增益達到出現(xiàn)彩色

5、偽像的程度，然后減低增益，到偽像剛剛消偽像的程度，然后減低增益，到偽像剛剛消 失失 長徑（縱徑）長徑（縱徑） 短徑（橫徑）短徑（橫徑） 淋巴結(jié)的大小淋巴結(jié)的大小 正常人可檢查淋巴結(jié)的部位正常人可檢查淋巴結(jié)的部位 頜下頜下 腮腺區(qū)腮腺區(qū) 頸上區(qū)頸上區(qū) 頸中部頸中部 頸后三角區(qū)頸后三角區(qū) 淋巴結(jié)的形態(tài)淋巴結(jié)的形態(tài) 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈上段上段正常淋巴結(jié)正常淋巴結(jié) 頸內(nèi)靜脈頸內(nèi)靜脈中段中段正常淋巴結(jié)正常淋巴結(jié) 正常淋巴結(jié)能量多普勒圖正常淋巴結(jié)能量多普勒圖 淋巴門淋巴門 皮質(zhì)皮質(zhì) 髓質(zhì)髓質(zhì) v 門樣血流門樣血流 血流從淋巴門部位放射狀向外分支血流從淋巴門部位放射狀向外分支 ，周邊部位沒有血流，周邊部位沒有

6、血流 v 無血流型無血流型 較小的淋巴結(jié)內(nèi)部沒有血流信號較小的淋巴結(jié)內(nèi)部沒有血流信號 惡性惡性 頭頸部惡性腫瘤頭頸部惡性腫瘤 胸腹部的一些腫瘤胸腹部的一些腫瘤 淋巴瘤淋巴瘤 良性良性 頭頸部炎癥反應性淋巴結(jié)腫大頭頸部炎癥反應性淋巴結(jié)腫大 化膿性淋巴結(jié)炎化膿性淋巴結(jié)炎 淋巴結(jié)結(jié)核淋巴結(jié)結(jié)核 大小（短徑大?。ǘ虖?或稱橫徑）或稱橫徑） 外形（長短徑比值或縱橫徑比值、短長徑外形（長短徑比值或縱橫徑比值、短長徑 比值）比值） 內(nèi)部回聲（淋巴門、內(nèi)部回聲強弱、囊性內(nèi)部回聲（淋巴門、內(nèi)部回聲強弱、囊性 回聲、鈣化）回聲、鈣化） 周圍情況（粘連、融合）周圍情況（粘連、融合） 血流狀態(tài)（血流分布、血流頻譜參數(shù)

7、）血流狀態(tài)（血流分布、血流頻譜參數(shù)） 惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常比較大惡性轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常比較大 炎性的淋巴結(jié)也可像惡性淋巴結(jié)一樣比較大炎性的淋巴結(jié)也可像惡性淋巴結(jié)一樣比較大 淋巴結(jié)的大小不能作為判定淋巴結(jié)性質(zhì)的唯淋巴結(jié)的大小不能作為判定淋巴結(jié)性質(zhì)的唯 一標準一標準 當動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時，強當動態(tài)連續(xù)觀察淋巴結(jié)呈持續(xù)性增大時，強 烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié) 鑒別值：鑒別值：5-10mm5-10mm 在在level Ilevel I，level IIlevel II，level III level III 和和 levelIV levelIV 區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最

8、佳區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的最佳 短徑值分別為短徑值分別為8 mm, 9 mm, 6 mm, 8 mm, 9 mm, 6 mm, 和和7 mm7 mm。 另一項研究認為在另一項研究認為在level IIlevel II區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn)區(qū)分轉(zhuǎn)移性和非轉(zhuǎn) 移性淋巴結(jié)的最佳短徑值移性淋巴結(jié)的最佳短徑值7 mm7 mm，其余，其余l(xiāng)evelslevels的的 最佳值均為最佳值均為6mm6mm。 惡性和結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)通常呈圓形，長徑惡性和結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)通常呈圓形，長徑/ /短短 徑比值小于或等于徑比值小于或等于 反應性腫大淋巴結(jié)和正常的淋巴結(jié)通常呈扁圓形反應性腫大淋巴結(jié)和正常的淋巴結(jié)通常呈扁圓

9、形 或長圓形，長軸或長圓形，長軸/ /短軸比值大于短軸比值大于 注注 意意 正常的頜下淋巴結(jié)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)也趨向于圓形正常的頜下淋巴結(jié)和腮腺區(qū)淋巴結(jié)也趨向于圓形 惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)核早期在外形上也可呈惡性淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)結(jié)核早期在外形上也可呈 卵圓形卵圓形 淋巴結(jié)的形態(tài)不應被當作是單獨的診斷標準淋巴結(jié)的形態(tài)不應被當作是單獨的診斷標準 良性淋巴結(jié)腫大 正常淋巴結(jié) 惡性淋巴結(jié)腫大 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大邊緣常常轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)和淋巴瘤的淋巴結(jié)腫大邊緣常常 比較銳利，認為是腫瘤浸潤及淋巴結(jié)周邊脂肪比較銳利，認為是腫瘤浸潤及淋巴結(jié)周邊脂肪 沉積的減少所致。沉積的減少所致。 反應性和正常淋巴結(jié)

10、的邊界不甚銳利。反應性和正常淋巴結(jié)的邊界不甚銳利。 結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)邊緣比較模糊，這是淋巴結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)邊緣比較模糊，這是淋巴 結(jié)周邊軟組織水腫和炎癥所致（腺周炎）結(jié)周邊軟組織水腫和炎癥所致（腺周炎） 淋巴結(jié)結(jié)核?；ハ嗾尺B，淋巴瘤?；ハ嗳诤狭馨徒Y(jié)結(jié)核?；ハ嗾尺B，淋巴瘤?；ハ嗳诤?惡性淋巴結(jié)突破包膜侵及淋巴結(jié)外惡性淋巴結(jié)突破包膜侵及淋巴結(jié)外 若已證實的惡性淋巴結(jié)出現(xiàn)邊界不清的情況，若已證實的惡性淋巴結(jié)出現(xiàn)邊界不清的情況， 則提示有被膜外浸潤，對于評價患者的預后有則提示有被膜外浸潤，對于評價患者的預后有 所幫助。所幫助。 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 結(jié)核性淋巴結(jié)腫大 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 正常淋巴結(jié) 轉(zhuǎn)移

11、性淋巴結(jié)侵及包膜外 淋巴瘤淋巴結(jié)互相融合結(jié)核性淋巴結(jié)互相粘連 淋巴結(jié)門和髓質(zhì)回聲是大多數(shù)正常頸部淋巴結(jié)和淋巴結(jié)門和髓質(zhì)回聲是大多數(shù)正常頸部淋巴結(jié)和 反應性淋巴結(jié)腫大的聲學特征反應性淋巴結(jié)腫大的聲學特征 在超聲上，髓質(zhì)由淋巴結(jié)門與相鄰軟組織相延續(xù)在超聲上，髓質(zhì)由淋巴結(jié)門與相鄰軟組織相延續(xù) 轉(zhuǎn)移性、淋巴瘤、結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)一般沒有轉(zhuǎn)移性、淋巴瘤、結(jié)核性的腫大淋巴結(jié)一般沒有 淋巴結(jié)門回聲，淋巴結(jié)門回聲， ，這主要是因為髓質(zhì)淋巴竇并，這主要是因為髓質(zhì)淋巴竇并 沒有被完全破壞沒有被完全破壞 淋巴結(jié)門回聲的存在與否不能成為判斷淋巴結(jié)性淋巴結(jié)門回聲的存在與否不能成為判斷淋巴結(jié)性 質(zhì)的單獨標準質(zhì)的單獨標準

12、轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 正常淋巴結(jié) 早期轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大 淋巴門存在合并囊性變淋巴門存在合并囊性變 內(nèi)部回聲內(nèi)部回聲 正常的、反應性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié)正常的、反應性的、淋巴瘤的和結(jié)核性的淋巴結(jié) 與臨近肌肉組織相比，主要為低回聲。與臨近肌肉組織相比，主要為低回聲。 除了轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回除了轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)表現(xiàn)為高回 聲外，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)也通常呈低回聲。聲外，轉(zhuǎn)移性的淋巴結(jié)也通常呈低回聲。 淋巴結(jié)的高回聲是鑒別是否轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀淋巴結(jié)的高回聲是鑒別是否轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀 癌的一個有用征象。癌的一個有用征象。 以前報道淋巴瘤的淋巴結(jié)呈假囊性

13、，即極低回聲以前報道淋巴瘤的淋巴結(jié)呈假囊性，即極低回聲 加上后壁回聲增強，隨著新型探頭的應用，淋巴加上后壁回聲增強，隨著新型探頭的應用，淋巴 瘤的淋巴結(jié)腫大不再太可能表現(xiàn)為假囊性，而表瘤的淋巴結(jié)腫大不再太可能表現(xiàn)為假囊性，而表 現(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀?，F(xiàn)為小結(jié)節(jié)狀。 鈣化鈣化 結(jié)內(nèi)鈣化在頸部淋巴結(jié)病中很少見。結(jié)內(nèi)鈣化在頸部淋巴結(jié)病中很少見。 大約大約50506969的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié) 可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶，應用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為可見結(jié)內(nèi)有鈣化灶，應用高頻探頭掃查可表現(xiàn)為 強回聲斑，并可伴有聲影，分布于淋巴結(jié)周邊區(qū)強回聲斑，并可伴有聲影，分布于淋巴結(jié)周邊區(qū) 域域 。

14、 淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌淋巴結(jié)內(nèi)出現(xiàn)特征性的鈣化是鑒別淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌 是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要征象。是否來自于甲狀腺乳頭狀癌的一個重要征象。 結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴結(jié)內(nèi)鈣化也可見于淋巴瘤及治療后的結(jié)核性淋巴 結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。結(jié)，但鈣化通常較致密及聲影明顯。 淋巴結(jié)內(nèi)壞死淋巴結(jié)內(nèi)壞死 淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認為是病理性的。淋巴結(jié)伴有結(jié)內(nèi)壞死被認為是病理性的。 結(jié)內(nèi)壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊結(jié)內(nèi)壞死可被分為凝固性壞死和囊性壞死，囊 性壞死更為常見。性壞死更為常見。 凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部局部回聲增強，凝固性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)

15、內(nèi)部局部回聲增強， 囊性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出無回聲區(qū)。囊性壞死表現(xiàn)為淋巴結(jié)內(nèi)部出無回聲區(qū)。 囊性壞死常見于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗狀細囊性壞死常見于結(jié)核性淋巴結(jié)及轉(zhuǎn)移自鱗狀細 胞癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。胞癌及甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)。 v 門樣血流門樣血流 血流從淋巴門部位放射狀向外分支血流從淋巴門部位放射狀向外分支 ，周邊部位沒有血流，周邊部位沒有血流 v 周邊血流周邊血流 血流沿淋巴結(jié)周邊分布，并可穿過血流沿淋巴結(jié)周邊分布，并可穿過 淋巴結(jié)周邊，血流不是起自淋巴門淋巴結(jié)周邊，血流不是起自淋巴門 v 混合型混合型 門部血流和周邊血流同時存在門部血流和周邊血流同時存在 v 無血流型無血流型

16、淋巴結(jié)內(nèi)部沒有血流信號淋巴結(jié)內(nèi)部沒有血流信號 同時還觀察淋巴結(jié)內(nèi)的血管分布是否位移，血管同時還觀察淋巴結(jié)內(nèi)的血管分布是否位移，血管 分布位移常常是由淋巴結(jié)內(nèi)囊狀壞死和腫瘤侵潤分布位移常常是由淋巴結(jié)內(nèi)囊狀壞死和腫瘤侵潤 引起的。引起的。 正常的和反應性的淋巴結(jié)表現(xiàn)為門樣血流或沒有血流。正常的和反應性的淋巴結(jié)表現(xiàn)為門樣血流或沒有血流。 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號。轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)通常表現(xiàn)為周邊血流或者混雜血流信號。 淋巴瘤樣淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為混雜血流信號。淋巴瘤樣淋巴結(jié)主要表現(xiàn)為混雜血流信號。 由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結(jié)及反應性淋巴結(jié)，由于周邊血流不出現(xiàn)在正常淋巴結(jié)及反應性淋巴結(jié)

17、， 則它一旦出現(xiàn)，應高度懷疑為惡性。則它一旦出現(xiàn)，應高度懷疑為惡性。 結(jié)核性淋巴結(jié)有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表結(jié)核性淋巴結(jié)有多種血流狀態(tài)，類似良性及惡性的表 現(xiàn)?，F(xiàn)。 移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結(jié)核性淋巴結(jié)中很移位血流或者明顯的乏血流狀態(tài)在結(jié)核性淋巴結(jié)中很 常見，這與結(jié)核性淋巴結(jié)囊性壞死發(fā)生率很高有關。常見，這與結(jié)核性淋巴結(jié)囊性壞死發(fā)生率很高有關。 血流阻力血流阻力 RIRI和和PIPI在鑒別良惡性淋巴結(jié)方面目前還存在爭議。在鑒別良惡性淋巴結(jié)方面目前還存在爭議。 據(jù)報道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的據(jù)報道，轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RIRI和和PIPI值比反應性淋巴結(jié)值比反應性淋巴結(jié) 高。然而，另一項研究發(fā)現(xiàn)

18、高。然而，另一項研究發(fā)現(xiàn)RIRI和和PIPI在良惡性淋巴結(jié)在良惡性淋巴結(jié) 中并無顯著差異。中并無顯著差異。 有研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的有研究發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)的RIRI和和PIPI一般要比反應性一般要比反應性 淋巴結(jié)高，但是轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)，淋巴結(jié)高，但是轉(zhuǎn)移自甲狀腺乳頭狀癌的淋巴結(jié)， 其其RIRI和和PIPI值與反應性淋巴結(jié)類似。值與反應性淋巴結(jié)類似。 結(jié)合淋巴結(jié)灰階超聲特征和彩色血流特征，鑒別轉(zhuǎn)結(jié)合淋巴結(jié)灰階超聲特征和彩色血流特征，鑒別轉(zhuǎn) 移性淋巴結(jié)和反應性淋巴結(jié)具有很高的準確性。因移性淋巴結(jié)和反應性淋巴結(jié)具有很高的準確性。因 此，在臨床實踐中淋巴結(jié)的血流阻力不是非測不可此，在臨床實踐中淋巴結(jié)的血流阻力不是非測不可 的。的。 注意：注意： 惡性腫瘤患者的頸部腫大淋巴結(jié)不一定都是惡惡性腫瘤患者的頸部腫大淋巴結(jié)不一定都是惡 性的性的 轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)腫大