帕金森病的診斷與

1、帕金森病的診斷與治療帕金森病的診斷與治療 任麗 1.帕金森病帕金森病(Parkinson,s disease,PD) 概況：概況： 神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的 一種疾病，一種常見于中老年的錐體外系一種疾病，一種常見于中老年的錐體外系 疾病，黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元明顯變性疾病，黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元明顯變性 或減少，甚至完全消失?；驕p少，甚至完全消失。 患病率患病率: 55歲以上約為歲以上約為1/100；65歲以上的人群為歲以上的人群為2/100；隨著老齡化社會；隨著老齡化社會 的到來，的到來，PD患病率將進一步增加?；疾÷蕦⑦M一步增加。 癥狀：癥狀： 以靜止性震顫

2、、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常為特征，部分以靜止性震顫、肌強直、運動遲緩、姿勢步態(tài)異常為特征，部分 有自主神經(jīng)癥狀、認知障礙和精神異常。有自主神經(jīng)癥狀、認知障礙和精神異常。 v大體改變：腦干檢查可見中腦黑質(zhì)色淡甚至完全無色。：腦干檢查可見中腦黑質(zhì)色淡甚至完全無色。 2.PD2.PD的神經(jīng)病理學的神經(jīng)病理學 正常中腦黑質(zhì)色澤PD中腦黑質(zhì)色澤 3.PD3.PD研究歷史概況研究歷史概況 1817 James Parkinson 首次報道首次報道 1893 認識到認識到PD與與 中腦損害有關中腦損害有關 1913 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Lewy小體小體 1940s1950s1960s1970s 1980s 199

3、0s 早期早期近代近代現(xiàn)代現(xiàn)代 首次通過手術治療首次通過手術治療PD 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)PD與腦內(nèi)與腦內(nèi)DA缺乏有關缺乏有關 試用試用L-Dopa治療治療PD Hoehn 服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效, 但療效逐漸下降或出現(xiàn) 不良反應; 疾病影響正常工作和生活; 無明顯智力障礙, 愿意并能夠合作; 身體總體狀況尚良好者。 10. DBS- -手術禁忌癥手術禁忌癥 病情嚴重的晚期帕金森病患者(5級) ; 有嚴重癡呆和精神癥狀者; 有嚴重心、肺疾病和嚴重高血壓者; 有嚴重出血傾向者; 不能配合術后程控者和不能接受植入物者; 年齡超過80歲, 一般狀態(tài)較差, 不能耐受手術者; 繼發(fā)性帕金森綜合征、左旋多巴敏感的

4、多系統(tǒng)萎縮、進行性 核上性麻痹等。 10. DBS- -手術并發(fā)癥手術并發(fā)癥 與手術本身有關的并發(fā)癥, 如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液 漏等; 與DBS裝置有關的并發(fā)癥, 如電極移位、電極斷裂、電極植 入位置不當、漏電、皮膚腐蝕、排斥反應、功能間斷、刺激 器和電池故障等; 與刺激部位有關的并發(fā)癥, 如感覺異常、異動癥、精神癥狀、 復視、構音障礙、眼球運動障礙等。 10. DBS- -手術時機選擇手術時機選擇 目前還沒有統(tǒng)一的標準,一般認為至少要有5年的病史；現(xiàn) 多數(shù)學者認為, 按修訂的Hoehn-Yahr分級2.54級的PD患者 適合, 5級患者因無法行走, 手術意義不大。 Hoehn-Yahr

5、分級： 1級：單側身體受影響，功能減退很小或沒有減退。 2級：身體雙側或中線受影響，但沒有平衡功能障礙。 3級：受損害的第一個癥狀是直立位反射，當轉動身體時出現(xiàn)明顯 的站立不穩(wěn)或當患者于兩腳并立，身體被推動時不能保持平 衡。功能方面，患者的活動稍受影響，有某些工作能力的損 害，但患者能完全過獨立生活。 4級：嚴重的無活動能力，但患者仍可自己走路和站立。 5級：除非得到幫助只能臥床或坐輪椅。 10. DBS- -術后注意事項術后注意事項 v術后患者用藥可以減半，但不可擅自停藥。 v患者術后還需要經(jīng)?；蒯t(yī)院對腦起搏器進行參數(shù)調(diào) 節(jié)，以便用最少的耗電量，最好地控制癥狀，并避 免并發(fā)癥，而且電池的壽命

6、一般只有五六年，到期 后要回醫(yī)院換電池。 v術后患者還應避免去一些強磁場的地方，以免意外 開關起搏器。 11. DBS-治療其他適應癥治療其他適應癥 v特發(fā)性震顫：癥狀明顯，藥物治療效果差，影響到工作和生 活。 v肌張力障礙性疾?。簩τ谠l(fā)性肌張力失常，刺激部位主要 為GPi和Vim 1-2。其中，GPi被認為是治療肌張力障礙的首選靶 點，刺激雙側蒼白球可以改善各種類型的嚴重肌張力失?；颊叩?癥狀；對于繼發(fā)性肌張力失常是否適用DBS，目前尚無定論。 v癲癇：能夠顯著降低強直-陣攣性發(fā)作的次數(shù)和發(fā)作間期突發(fā)性腦 電放電次數(shù)，改善患者的心理表現(xiàn)。 治療癲癇普遍使用的核團是丘腦前核、中央中核和丘腦底

7、核， 其他的有尾狀核、小腦、海馬等3。 v強迫癥 v肥胖 1 Can J Neurol Sci. 2004; 31: 328-332 2 N Engl J Med. 2005; 352(5): 459-446 3 Neurotherapeutics. 2008; 5(1): 59-67 12. DBS治療的治療的局限及發(fā)展方向局限及發(fā)展方向 雖然DBS是非破壞、微損傷的，但也存在并發(fā)癥和副作用. 1 與DBS裝置有關，如感染、電極移位、電極斷裂、腐蝕發(fā) 生率高達14以上； 2 身體損害，感覺異常、體重增加及語言障礙發(fā)生率超過3， 其他還有頭痛、運動障礙等，極少出現(xiàn)死亡； 3 可能導致精神異常，

8、如抑郁癥發(fā)生率為24，嚴重的可 能導致自殺。 DBS雖然存在一些不足，但是由于其目前對神經(jīng)精神性 疾病治療的有效性，仍具有一定的發(fā)展空間，使更多患者能 夠接受DBS手術。 13. PD生活護理與康復生活護理與康復 1、樹立信心 2、科學服藥 3、合理飲食 4、避免便秘 5、適量活動 6、避免意外 14. PD預防預防 1.保持身心健康，減慢衰老的進展。 2.避免環(huán)境毒素。 3.合理飲食及科學用藥，延緩腦衰老。 中國帕金森病治療指南中國帕金森病治療指南( (第二版第二版) ) （中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組） 中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會在1998 年提出原發(fā)性PD 治 療的建議，帕金

9、森病及運動障礙學組在2006年制定了首部 中國PD治療指南，對規(guī)范國內(nèi)PD的治療起到了重要的作 用。近3 年，國外在該治療領域又有了較多的進展和新認 識，為了更好地適應其發(fā)展以及更好地指導臨床實踐，中 華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組對3年前 制定的PD 治療指南進行必要的修改和補充。 中國帕金森病治療指南中國帕金森病治療指南( (第二版第二版) ) （中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組） PD 的治療沒有絕對的固定模式，因為不同患者之間的 癥狀有區(qū)別，對治療的敏感性也存在差異，同一例患者在 不同病情階段對治療的需求也不一樣。此外，隨著治療研 究的進展，指南需要進行必要的修

10、正。因此，本指南可能 適用于一般規(guī)律，在臨床應用時需注意詳細了解患者的病 情(疾病嚴重度、癥狀類型等)、治療反應情況(是否有效、 起效時間、作用維持時間、“開”期延長和“關”期縮短 時間、有無副作用或并發(fā)癥)等等，結合治療經(jīng)驗，遵循 指南，正確使用并靈活掌握，以期達到更為理想的治療效 果。 (陳生弟執(zhí)筆) 帕金森病的診斷與治療帕金森病的診斷與治療 任麗 7.PD7.PD藥物分類藥物分類 2 2 3 3 4 4 5 5 復方左旋多巴復方左旋多巴(L-Dopa)：息寧、美多巴：息寧、美多巴 多巴胺受體多巴胺受體(DR)激動劑：吡貝地爾緩釋片激動劑：吡貝地爾緩釋片(泰舒達泰舒達)、鹽酸、鹽酸 普拉克

11、索普拉克索(森福羅森福羅) 單胺氧化酶單胺氧化酶B型型(MAO-B)抑制劑：咪多吡、金思平、思吉寧抑制劑：咪多吡、金思平、思吉寧 兒茶酚兒茶酚-氧位氧位-甲基轉移酶甲基轉移酶(COMT)抑制劑：珂丹抑制劑：珂丹 抗膽堿能抑制劑：安坦抗膽堿能抑制劑：安坦 1 1 6 6 金剛烷胺金剛烷胺(Amantadine)：金剛烷胺：金剛烷胺 多巴絲肼片多巴絲肼片 v下列情況應慎用下列情況應慎用： 1. 支氣管哮喘、肺氣腫及其他嚴重的疾病。 2. 嚴重的心血管疾病。 3. 有驚厥病或病史者。 4. 糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病，如影響下丘腦或垂體的功能。 5. 閉角型青光眼或有傾向者。 6. 肝、腎功能障礙。 7

12、. 有黑色素瘤病史或懷疑者。 8. 心肌梗死史及遺留有心律失常者。 9. 精神病人。 10. 有尿潴留者。 普拉克索片普拉克索片-森福羅森福羅 v藥物相互作用藥物相互作用 普拉克索與血漿蛋白的結合程度很低(低于20%)，在 男性體內(nèi)幾乎不發(fā)生生物轉化。因此，普拉克索不可能 與影響血漿蛋白結合的其它藥物相互作用，也不可能通 過生物轉化清除。 由于抗膽堿能藥物主要通過生物轉化清除，所以盡 管普拉克索與抗膽堿能藥物的相互作用還未被研究，但 可推測這種相互作用的可能性非常有限。普拉克索與司 來吉蘭和左旋多巴沒有藥代動力學的相互作用。 9.9.運動并發(fā)癥的預防與治療運動并發(fā)癥的預防與治療 v9.1運動并

13、發(fā)癥的病理生理機制 v運動并發(fā)癥包括異動癥和癥狀波動（劑末現(xiàn)象和開關現(xiàn)象） 其發(fā)生與下列因素有關： 紋狀體神經(jīng)元丟失，多巴胺緩沖能力下降； 黑質(zhì)神經(jīng)元進一步死亡，紋狀體多巴胺水平越來越依賴于 外源性的左旋多巴； 短效左旋多巴復方制劑產(chǎn)生的血藥濃度波動，使紋狀體多 巴胺受體暴露于忽高忽低的多巴胺水平下，促使細胞內(nèi)基 因和蛋白表達失調(diào)、基底節(jié)輸出神經(jīng)元放電模式改變，最 終產(chǎn)生運動并發(fā)癥。 DBS (deep brain stimulation) v上世紀60年代開始用慢性腦深部刺激（DBS）治療頑固性疼 痛。研究發(fā)現(xiàn)高頻刺激能緩解帕金森病震顫和僵直癥狀，產(chǎn) 生了與核團毀損術相似的效果，只是刺激停止

14、后癥狀又復發(fā)。 受到這個啟發(fā)，1980年Brice和MeLellan用持續(xù)性電刺激治療 硬化性震顫，1983年Hemimburger在雙側丘腦植入電極治療 嚴重的意向性震顫。 v1987年Benabid成功用DBS刺激丘腦腹外側核治療帕金森病震 顫，1997年美國FDA批準DBS治療帕金森病，目前國內(nèi)外許 多單位相繼開展該項技術。我國自1999年引進DBS，已有20 多家醫(yī)院開展了DBS手術. 14. PD預防預防 1.保持身心健康，減慢衰老的進展。 2.避免環(huán)境毒素。 3.合理飲食及科學用藥，延緩腦衰老。 中國帕金森病治療指南中國帕金森病治療指南( (第二版第二版) ) （中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會帕金森病及運動障礙學組） PD 的治療沒有絕對的固定模式，因為不同患者之