帕金森病的診斷與

1、帕金森病的診斷與治療帕金森病的診斷與治療 任麗 1.帕金森病帕金森病(Parkinson,s disease,PD) 概況：概況： 神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的神經(jīng)變性疾病中發(fā)生頻率最高的 一種疾病，一種常見于中老年的錐體外系一種疾病，一種常見于中老年的錐體外系 疾病，黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元明顯變性疾病，黑質(zhì)紋狀體多巴胺神經(jīng)元明顯變性 或減少，甚至完全消失。或減少，甚至完全消失。 患病率患病率: 55歲以上約為歲以上約為1/100；65歲以上的人群為歲以上的人群為2/100；隨著老齡化社會(huì)；隨著老齡化社會(huì) 的到來，的到來，PD患病率將進(jìn)一步增加。患病率將進(jìn)一步增加。 癥狀：癥狀： 以靜止性震顫

2、、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常為特征，部分以靜止性震顫、肌強(qiáng)直、運(yùn)動(dòng)遲緩、姿勢(shì)步態(tài)異常為特征，部分 有自主神經(jīng)癥狀、認(rèn)知障礙和精神異常。有自主神經(jīng)癥狀、認(rèn)知障礙和精神異常。 v大體改變：腦干檢查可見中腦黑質(zhì)色淡甚至完全無色。：腦干檢查可見中腦黑質(zhì)色淡甚至完全無色。 2.PD2.PD的神經(jīng)病理學(xué)的神經(jīng)病理學(xué) 正常中腦黑質(zhì)色澤PD中腦黑質(zhì)色澤 3.PD3.PD研究歷史概況研究歷史概況 1817 James Parkinson 首次報(bào)道首次報(bào)道 1893 認(rèn)識(shí)到認(rèn)識(shí)到PD與與 中腦損害有關(guān)中腦損害有關(guān) 1913 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)Lewy小體小體 1940s1950s1960s1970s 1980s 199

3、0s 早期早期近代近代現(xiàn)代現(xiàn)代 首次通過手術(shù)治療首次通過手術(shù)治療PD 發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)PD與腦內(nèi)與腦內(nèi)DA缺乏有關(guān)缺乏有關(guān) 試用試用L-Dopa治療治療PD Hoehn 服用左旋多巴曾經(jīng)有良好療效, 但療效逐漸下降或出現(xiàn) 不良反應(yīng); 疾病影響正常工作和生活; 無明顯智力障礙, 愿意并能夠合作; 身體總體狀況尚良好者。 10. DBS- -手術(shù)禁忌癥手術(shù)禁忌癥 病情嚴(yán)重的晚期帕金森病患者(5級(jí)) ; 有嚴(yán)重癡呆和精神癥狀者; 有嚴(yán)重心、肺疾病和嚴(yán)重高血壓者; 有嚴(yán)重出血傾向者; 不能配合術(shù)后程控者和不能接受植入物者; 年齡超過80歲, 一般狀態(tài)較差, 不能耐受手術(shù)者; 繼發(fā)性帕金森綜合征、左旋多巴敏感的

4、多系統(tǒng)萎縮、進(jìn)行性 核上性麻痹等。 10. DBS- -手術(shù)并發(fā)癥手術(shù)并發(fā)癥 與手術(shù)本身有關(guān)的并發(fā)癥, 如顱內(nèi)出血、顱內(nèi)感染、腦脊液 漏等; 與DBS裝置有關(guān)的并發(fā)癥, 如電極移位、電極斷裂、電極植 入位置不當(dāng)、漏電、皮膚腐蝕、排斥反應(yīng)、功能間斷、刺激 器和電池故障等; 與刺激部位有關(guān)的并發(fā)癥, 如感覺異常、異動(dòng)癥、精神癥狀、 復(fù)視、構(gòu)音障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等。 10. DBS- -手術(shù)時(shí)機(jī)選擇手術(shù)時(shí)機(jī)選擇 目前還沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),一般認(rèn)為至少要有5年的病史；現(xiàn) 多數(shù)學(xué)者認(rèn)為, 按修訂的Hoehn-Yahr分級(jí)2.54級(jí)的PD患者 適合, 5級(jí)患者因無法行走, 手術(shù)意義不大。 Hoehn-Yahr

5、分級(jí)： 1級(jí)：單側(cè)身體受影響，功能減退很小或沒有減退。 2級(jí)：身體雙側(cè)或中線受影響，但沒有平衡功能障礙。 3級(jí)：受損害的第一個(gè)癥狀是直立位反射，當(dāng)轉(zhuǎn)動(dòng)身體時(shí)出現(xiàn)明顯 的站立不穩(wěn)或當(dāng)患者于兩腳并立，身體被推動(dòng)時(shí)不能保持平 衡。功能方面，患者的活動(dòng)稍受影響，有某些工作能力的損 害，但患者能完全過獨(dú)立生活。 4級(jí)：嚴(yán)重的無活動(dòng)能力，但患者仍可自己走路和站立。 5級(jí)：除非得到幫助只能臥床或坐輪椅。 10. DBS- -術(shù)后注意事項(xiàng)術(shù)后注意事項(xiàng) v術(shù)后患者用藥可以減半，但不可擅自停藥。 v患者術(shù)后還需要經(jīng)?；蒯t(yī)院對(duì)腦起搏器進(jìn)行參數(shù)調(diào) 節(jié)，以便用最少的耗電量，最好地控制癥狀，并避 免并發(fā)癥，而且電池的壽命

6、一般只有五六年，到期 后要回醫(yī)院換電池。 v術(shù)后患者還應(yīng)避免去一些強(qiáng)磁場的地方，以免意外 開關(guān)起搏器。 11. DBS-治療其他適應(yīng)癥治療其他適應(yīng)癥 v特發(fā)性震顫：癥狀明顯，藥物治療效果差，影響到工作和生 活。 v肌張力障礙性疾病：對(duì)于原發(fā)性肌張力失常，刺激部位主要 為GPi和Vim 1-2。其中，GPi被認(rèn)為是治療肌張力障礙的首選靶 點(diǎn)，刺激雙側(cè)蒼白球可以改善各種類型的嚴(yán)重肌張力失常患者的 癥狀；對(duì)于繼發(fā)性肌張力失常是否適用DBS，目前尚無定論。 v癲癇：能夠顯著降低強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作的次數(shù)和發(fā)作間期突發(fā)性腦 電放電次數(shù)，改善患者的心理表現(xiàn)。 治療癲癇普遍使用的核團(tuán)是丘腦前核、中央中核和丘腦底

7、核， 其他的有尾狀核、小腦、海馬等3。 v強(qiáng)迫癥 v肥胖 1 Can J Neurol Sci. 2004; 31: 328-332 2 N Engl J Med. 2005; 352(5): 459-446 3 Neurotherapeutics. 2008; 5(1): 59-67 12. DBS治療的治療的局限及發(fā)展方向局限及發(fā)展方向 雖然DBS是非破壞、微損傷的，但也存在并發(fā)癥和副作用. 1 與DBS裝置有關(guān)，如感染、電極移位、電極斷裂、腐蝕發(fā) 生率高達(dá)14以上； 2 身體損害，感覺異常、體重增加及語言障礙發(fā)生率超過3， 其他還有頭痛、運(yùn)動(dòng)障礙等，極少出現(xiàn)死亡； 3 可能導(dǎo)致精神異常，

8、如抑郁癥發(fā)生率為24，嚴(yán)重的可 能導(dǎo)致自殺。 DBS雖然存在一些不足，但是由于其目前對(duì)神經(jīng)精神性 疾病治療的有效性，仍具有一定的發(fā)展空間，使更多患者能 夠接受DBS手術(shù)。 13. PD生活護(hù)理與康復(fù)生活護(hù)理與康復(fù) 1、樹立信心 2、科學(xué)服藥 3、合理飲食 4、避免便秘 5、適量活動(dòng) 6、避免意外 14. PD預(yù)防預(yù)防 1.保持身心健康，減慢衰老的進(jìn)展。 2.避免環(huán)境毒素。 3.合理飲食及科學(xué)用藥，延緩腦衰老。 中國帕金森病治療指南中國帕金森病治療指南( (第二版第二版) ) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組） 中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)在1998 年提出原發(fā)性PD 治 療的建議，帕金

9、森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組在2006年制定了首部 中國PD治療指南，對(duì)規(guī)范國內(nèi)PD的治療起到了重要的作 用。近3 年，國外在該治療領(lǐng)域又有了較多的進(jìn)展和新認(rèn) 識(shí)，為了更好地適應(yīng)其發(fā)展以及更好地指導(dǎo)臨床實(shí)踐，中 華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組對(duì)3年前 制定的PD 治療指南進(jìn)行必要的修改和補(bǔ)充。 中國帕金森病治療指南中國帕金森病治療指南( (第二版第二版) ) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組） PD 的治療沒有絕對(duì)的固定模式，因?yàn)椴煌颊咧g的 癥狀有區(qū)別，對(duì)治療的敏感性也存在差異，同一例患者在 不同病情階段對(duì)治療的需求也不一樣。此外，隨著治療研 究的進(jìn)展，指南需要進(jìn)行必要的修

10、正。因此，本指南可能 適用于一般規(guī)律，在臨床應(yīng)用時(shí)需注意詳細(xì)了解患者的病 情(疾病嚴(yán)重度、癥狀類型等)、治療反應(yīng)情況(是否有效、 起效時(shí)間、作用維持時(shí)間、“開”期延長和“關(guān)”期縮短 時(shí)間、有無副作用或并發(fā)癥)等等，結(jié)合治療經(jīng)驗(yàn)，遵循 指南，正確使用并靈活掌握，以期達(dá)到更為理想的治療效 果。 (陳生弟執(zhí)筆) 帕金森病的診斷與治療帕金森病的診斷與治療 任麗 7.PD7.PD藥物分類藥物分類 2 2 3 3 4 4 5 5 復(fù)方左旋多巴復(fù)方左旋多巴(L-Dopa)：息寧、美多巴：息寧、美多巴 多巴胺受體多巴胺受體(DR)激動(dòng)劑：吡貝地爾緩釋片激動(dòng)劑：吡貝地爾緩釋片(泰舒達(dá)泰舒達(dá))、鹽酸、鹽酸 普拉克

11、索普拉克索(森福羅森福羅) 單胺氧化酶單胺氧化酶B型型(MAO-B)抑制劑：咪多吡、金思平、思吉寧抑制劑：咪多吡、金思平、思吉寧 兒茶酚兒茶酚-氧位氧位-甲基轉(zhuǎn)移酶甲基轉(zhuǎn)移酶(COMT)抑制劑：珂丹抑制劑：珂丹 抗膽堿能抑制劑：安坦抗膽堿能抑制劑：安坦 1 1 6 6 金剛烷胺金剛烷胺(Amantadine)：金剛烷胺：金剛烷胺 多巴絲肼片多巴絲肼片 v下列情況應(yīng)慎用下列情況應(yīng)慎用： 1. 支氣管哮喘、肺氣腫及其他嚴(yán)重的疾病。 2. 嚴(yán)重的心血管疾病。 3. 有驚厥病或病史者。 4. 糖尿病及其他內(nèi)分泌疾病，如影響下丘腦或垂體的功能。 5. 閉角型青光眼或有傾向者。 6. 肝、腎功能障礙。 7

12、. 有黑色素瘤病史或懷疑者。 8. 心肌梗死史及遺留有心律失常者。 9. 精神病人。 10. 有尿潴留者。 普拉克索片普拉克索片-森福羅森福羅 v藥物相互作用藥物相互作用 普拉克索與血漿蛋白的結(jié)合程度很低(低于20%)，在 男性體內(nèi)幾乎不發(fā)生生物轉(zhuǎn)化。因此，普拉克索不可能 與影響血漿蛋白結(jié)合的其它藥物相互作用，也不可能通 過生物轉(zhuǎn)化清除。 由于抗膽堿能藥物主要通過生物轉(zhuǎn)化清除，所以盡 管普拉克索與抗膽堿能藥物的相互作用還未被研究，但 可推測(cè)這種相互作用的可能性非常有限。普拉克索與司 來吉蘭和左旋多巴沒有藥代動(dòng)力學(xué)的相互作用。 9.9.運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥的預(yù)防與治療 v9.1運(yùn)動(dòng)并

13、發(fā)癥的病理生理機(jī)制 v運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥包括異動(dòng)癥和癥狀波動(dòng)（劑末現(xiàn)象和開關(guān)現(xiàn)象） 其發(fā)生與下列因素有關(guān)： 紋狀體神經(jīng)元丟失，多巴胺緩沖能力下降； 黑質(zhì)神經(jīng)元進(jìn)一步死亡，紋狀體多巴胺水平越來越依賴于 外源性的左旋多巴； 短效左旋多巴復(fù)方制劑產(chǎn)生的血藥濃度波動(dòng)，使紋狀體多 巴胺受體暴露于忽高忽低的多巴胺水平下，促使細(xì)胞內(nèi)基 因和蛋白表達(dá)失調(diào)、基底節(jié)輸出神經(jīng)元放電模式改變，最 終產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)并發(fā)癥。 DBS (deep brain stimulation) v上世紀(jì)60年代開始用慢性腦深部刺激（DBS）治療頑固性疼 痛。研究發(fā)現(xiàn)高頻刺激能緩解帕金森病震顫和僵直癥狀，產(chǎn) 生了與核團(tuán)毀損術(shù)相似的效果，只是刺激停止

14、后癥狀又復(fù)發(fā)。 受到這個(gè)啟發(fā)，1980年Brice和MeLellan用持續(xù)性電刺激治療 硬化性震顫，1983年Hemimburger在雙側(cè)丘腦植入電極治療 嚴(yán)重的意向性震顫。 v1987年Benabid成功用DBS刺激丘腦腹外側(cè)核治療帕金森病震 顫，1997年美國FDA批準(zhǔn)DBS治療帕金森病，目前國內(nèi)外許 多單位相繼開展該項(xiàng)技術(shù)。我國自1999年引進(jìn)DBS，已有20 多家醫(yī)院開展了DBS手術(shù). 14. PD預(yù)防預(yù)防 1.保持身心健康，減慢衰老的進(jìn)展。 2.避免環(huán)境毒素。 3.合理飲食及科學(xué)用藥，延緩腦衰老。 中國帕金森病治療指南中國帕金森病治療指南( (第二版第二版) ) （中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)帕金森病及運(yùn)動(dòng)障礙學(xué)組） PD 的治療沒有絕對(duì)的固定模式，因?yàn)椴煌颊咧?/p>