臨床醫(yī)技科室管理系統(tǒng)臺賬要求規(guī)范表單

1、標(biāo)準(zhǔn)科室管理臺賬統(tǒng)一表單目 錄說 明2科室會議登記表3科室工作會議記錄表 4科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)登記表 6科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記錄 7醫(yī)療缺陷、差錯登記表 9醫(yī)療缺陷、差錯報告表 10醫(yī)療投訴、糾紛處理登記表 12醫(yī)療投訴、糾紛處理記錄表 13疑難、危重病例討論登記表 14疑難、危重病例討論記錄表 15術(shù)前討論登記表 17術(shù)前討論記錄表 18死亡病例討論登記表 20死亡病例討論記錄表 21圍產(chǎn)兒死亡病例討論記錄表 23危重病人搶救登記表 25危重病人搶救記錄表 26會診登記表28會診記錄29為落實(shí)本院醫(yī)療制度，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范臨床醫(yī) 技科室的各種記錄文本和格式，現(xiàn)將各科室應(yīng)準(zhǔn)備的登記本 和要

2、求下發(fā)，各科室必須按要求進(jìn)行登記和準(zhǔn)備。要求：1. 所有記錄均用統(tǒng)一印制的記錄表單；2. 資料應(yīng)真實(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范和完整；3. 記錄統(tǒng)一用藍(lán)黑、黑色鋼筆或碳素筆書寫；4. 醫(yī)技科室根據(jù)要求選擇使用 。文案標(biāo)準(zhǔn)科室會議登記表科室（）會議日期會議內(nèi) 容備注：至少每月一次會議文案標(biāo)準(zhǔn)科室工作會議記錄表科室：會議時間：主持人:參加人員：法規(guī)、制度、診療規(guī)范、預(yù)案等醫(yī)療質(zhì)量與安全學(xué)習(xí):上級文件、會議精神、工作要求、任務(wù)傳達(dá):文案標(biāo)準(zhǔn)文案上月科室工作存在的問題及改進(jìn)要求:本月科室工作要求、任務(wù):記錄人:科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)登記表科室（）會議日期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)項目備注：每月至少學(xué)習(xí)一次。文案科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)、培訓(xùn)記

3、錄科室：學(xué)習(xí)時間：主講人:學(xué)習(xí)項目：學(xué)習(xí)人員簽到:學(xué)習(xí)內(nèi)容概要:標(biāo)準(zhǔn)記錄人:醫(yī)療缺陷、差錯登記表科室（）發(fā)生 日期報告 日期責(zé)任人差錯情況原因分析改進(jìn)措施處理意見備注：當(dāng)月無差錯的請在發(fā)生日期欄標(biāo)注“*月無”。文案醫(yī)療缺陷、差錯報告表科室：發(fā)生時間：責(zé)任人：病人姓名：性別：年齡：病案號：臨床診斷：缺陷、差錯情況記錄（記錄醫(yī)療缺陷、差錯發(fā)生的時間，缺陷、差錯發(fā)生的過程）補(bǔ)救措施及后果（記錄發(fā)現(xiàn)錯差后采取的補(bǔ)救措施或后續(xù)處理、出錯經(jīng)過補(bǔ)救后的結(jié)果）：原因及處理方式分析（導(dǎo)致缺陷、差錯發(fā)生的原因、補(bǔ)救措施及處理的妥當(dāng)性分析）標(biāo)準(zhǔn)科室改進(jìn)措施（詳細(xì)記錄科室防止同類缺陷、差錯的再次出現(xiàn)的改進(jìn)措施）記錄人

4、:文案醫(yī)療投訴、糾紛處理登記表科室（）發(fā)生 日期報告 日期責(zé)任人投訴、糾紛情況處理情況改進(jìn)措施備注：當(dāng)月無投訴、糾紛的請在發(fā)生日期欄標(biāo)注“*月無”。醫(yī)療投訴、糾紛處理記錄表投訴人：性別：與患者關(guān)系：投訴時間：被投訴科室（或人）：投訴事由：投訴人陳訴情況（詳細(xì)記錄投訴情況，患者對我院服務(wù)有哪些不滿意，投訴目的）責(zé)任人調(diào)查情況（調(diào)查投訴患者在我院的治療過程和目的，在治療期間與醫(yī)務(wù)人員的矛盾情況,我院在治療過程中有否違反工作紀(jì)律或診療常規(guī)的行為，責(zé)任人員與患者的溝通情況等）處理結(jié)果（詳細(xì)記錄與投訴人的溝通情況，處理結(jié)果）改進(jìn)措施：（根據(jù)此次投訴的調(diào)查處理情況，提出避免同類投訴、糾紛的改進(jìn)意見）記錄人

5、:疑難、危重病例討論登記表科室（）討論日期患者姓名性別年齡病歷號診斷討論結(jié)果備注：當(dāng)月無疑難危重病例的請在討論日期欄標(biāo)注“*月無”。標(biāo)準(zhǔn)疑難、危重病例討論記錄表科室：討論時間：主持人：地點(diǎn)：參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：病案（報告單）號：診斷：討論目的：病情匯報：討論發(fā)言（每位發(fā)言人記錄另起一段）文案總結(jié):記錄人:標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前討論登記表科室（）討論日期患者姓名性別年齡病歷號診斷擬行手術(shù)方式討論結(jié)果備注：當(dāng)月無術(shù)前討論病例的請在討論日期欄標(biāo)注*月無”。文案標(biāo)準(zhǔn)術(shù)前討論記錄表科室：討論時間：主持人:參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別： 年齡： 床號：病案號：臨床診斷：擬施行手術(shù)名稱

6、：病情匯報（病史、主要體征、診斷治療情況、擬施行手術(shù)名稱或方式、討論目的）：討論發(fā)言:文案總結(jié):記錄人:標(biāo)準(zhǔn)死亡病例討論登記表科室（）討論日期患者姓名性別年齡病歷號死亡時間診斷討論結(jié)果備注：當(dāng)月無死亡病例的請在討論日期欄標(biāo)注*月無”。文案標(biāo)準(zhǔn)死亡病例討論記錄表科室：討論時間：主持人：討論地點(diǎn)：參加人員：（姓名、職稱）病人姓名：性別：年齡：病案（報告單）號：診斷：死因：死亡時間：討論目的：病情匯報：討論發(fā)言（每位發(fā)言人記錄另起一段）文案總結(jié):記錄人:圍產(chǎn)兒死亡病例討論記錄表科室：討論時間：主持人：討論地點(diǎn)：參加人員：產(chǎn)婦姓名：性別：年齡：病案號：新生兒性別：出生日期：出生評分：入院時間：入院診斷：死亡時間：死亡診斷：討論目的：病情匯報：討論發(fā)言（每位發(fā)言人記錄另起一段）：標(biāo)準(zhǔn)總結(jié):記錄人:危重病人搶救登記表科室（）搶救日期患者姓名性別年齡病歷號診斷搶救結(jié)果備注：當(dāng)月無危重?fù)尵炔±恼堅趽尵热掌跈跇?biāo)注“*月無”。文案危重病人搶救記錄表病人姓名：性別：年齡：床號：病案號：所在科室:臨床診斷：參與搶救人員：搶救原因：搶救起止時間：搶救記錄：（包括搶救起止時間，參加搶救人員，搶救步驟、搶救方法、搶救所用藥品用法用量，使用后情況）標(biāo)準(zhǔn)記錄人:文案會診登記表科室（）會診日期患者姓名病歷號診斷申請醫(yī)師會診意見會診醫(yī)師文案會診記錄姓名性別男 女年齡歲月科別床號住院