病歷模板67986

1、 趙來林 性別 男 年齡 53歲 出生 1954.06.24 婚姻 已婚 職業(yè) 司機(jī) 出生地 陜西省隴縣 民族 漢族 國(guó)籍 中國(guó) 工作單位及/或地址 隴縣地稅局 電話 4606672 郵編 721300 戶口地址 隴縣文化路3號(hào) 郵編 721300 身份證號(hào) - 聯(lián)系人 亢林霞 關(guān)系 夫妻 地址 隴縣文化路3號(hào) 電話 4606672 入院日期時(shí)間 2007-10-8 4pm15 病歷書寫日期時(shí)2007-10-8 4pm15 大便帶血1年余。 1年前無誘因出現(xiàn)間斷性排便時(shí)便中帶血，呈鮮血，無膿血便，每次量約10ml，大便不規(guī)律，無腹脹腹痛，無嘔血。無肛周紅腫疼痛，無發(fā)熱寒戰(zhàn)及黃疸。自行按“痔瘡”

2、外用“痔瘡栓”等藥物治療，效果不佳，癥狀逐漸加重。1周前便血較前增多，曾在隴縣中醫(yī)醫(yī)院按“內(nèi)痔出血”給予手術(shù)縫扎治療，術(shù)后仍有出血，為求進(jìn)一步診治遂來我院，門診檢查腸鏡示：結(jié)腸癌，以“直腸癌”之診斷收住入院。發(fā)病以來，無咳嗽、咳痰，無心悸，食納及精神可，尿頻，夜休可。 既往體健，否認(rèn)肝炎、結(jié)核等急慢性傳染病史，否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病史。無藥物及食物過敏史。此前無外傷及手術(shù)史。生于原籍，無外地久居史及疫區(qū)接觸史。生活規(guī)律，家人均體健，否認(rèn)家族遺傳病史。 查體：體溫36.3，脈搏78次/分，呼吸21次/分，血壓115/80mmHg。 發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神差，自主體位，扶入病房，查體

3、合作。全身皮膚粘膜無黃染，各淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱五官無畸形，毛發(fā)分布未見異常。雙眼瞼無水腫，結(jié)膜無充血，鞏膜無黃染，角膜透明，雙瞳孔等大正圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏。雙耳廓對(duì)稱，外耳道無異常分泌物，乳突無壓痛。鼻通氣病史陳述者：患者本人，可靠 暢，鼻中隔未見偏曲，副鼻竇區(qū)無壓痛。唇紅，無發(fā)紺，齒列整齊，牙齦無紅腫、溢膿?？谇徽衬o潰瘍及出血，咽不紅，扁桃體不大。頸軟，氣管居中，甲狀腺不大。胸廓對(duì)稱，無畸形，雙肺呼吸動(dòng)度一致，叩診呈清音，聽診呼吸音清，未聞及干濕性啰音。心前區(qū)無異常隆起，心界不大，心率78次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞雜音。腹部見?？魄闆r。肛門及外生殖器未見異常。脊柱四肢無畸形。各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，雙下肢無水腫。雙側(cè)膝腱反射正常，Kerning征，Babinski征及Brudzinski征未引出。 ?？魄闆r： 腹平坦，未見胃腸型及蠕動(dòng)波，無腹壁靜脈曲張 。全腹軟，無壓痛，無肌緊張及反跳痛，肝 、脾肋下未觸及，未觸及包塊，腹叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音。肝區(qū)無叩痛 。腸鳴音正常，4次/分。雙腎區(qū)無叩痛，膀胱區(qū)、輸尿管走行區(qū)無壓痛。肛門處無紅腫，無瘺口及內(nèi)外痔。肛門指診：括約肌緊張度正常。胸膝臥位距肛緣約5.0cm處可觸及凹凸不平環(huán)樣腫塊，致腸腔狹窄上界無法觸及，質(zhì)硬，無壓痛，活動(dòng)度差。退指后指套無血跡。 輔助檢查： 結(jié)腸鏡檢查（2007.10.8，本院）：距