心肌缺血心肌梗死

1、一、心肌缺血一、心肌缺血 myocardial ischemia 在正常情況下，心外膜動(dòng)作電位時(shí)程較心內(nèi)膜短，心室在正常情況下，心外膜動(dòng)作電位時(shí)程較心內(nèi)膜短，心室 的的復(fù)極復(fù)極過(guò)程是從過(guò)程是從心外膜開始而向心內(nèi)膜心外膜開始而向心內(nèi)膜方向推進(jìn)的。方向推進(jìn)的。 發(fā)生心肌缺血時(shí)，復(fù)極過(guò)程發(fā)生變化，心電圖上出現(xiàn)發(fā)生心肌缺血時(shí)，復(fù)極過(guò)程發(fā)生變化，心電圖上出現(xiàn) T波變化波變化 在心肌缺血發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移，在在心肌缺血發(fā)生后，隨著時(shí)間的推移，在ECG上先后上先后 出現(xiàn)出現(xiàn)缺血、損傷、壞死缺血、損傷、壞死三種類型的圖形變化三種類型的圖形變化 （一）缺血型心電圖改變（一）缺血型心電圖改變1-心內(nèi)膜下心肌缺

2、血心內(nèi)膜下心肌缺血 由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲由于缺血部分心肌的復(fù)極較正常時(shí)更為推遲 ，使原來(lái)存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi)，使原來(lái)存在的與心外膜復(fù)極向量相抗衡的心內(nèi) 膜向量減少或消失，倒置膜向量減少或消失，倒置T波綜合向量增加，波綜合向量增加，在在 面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與面向缺血區(qū)的導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波一致的，主波一致的，高聳高聳 的對(duì)稱性的對(duì)稱性T波。波。 缺缺 血血 區(qū)區(qū) （一）缺血型心電圖改變（一）缺血型心電圖改變2-外膜或透壁性缺血外膜或透壁性缺血 缺血導(dǎo)致心外膜動(dòng)作電位時(shí)程比正常時(shí)明顯延缺血導(dǎo)致心外膜動(dòng)作電位時(shí)程比正常時(shí)明顯延 ，從而引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極

3、由心內(nèi)，從而引起心肌復(fù)極順序的逆轉(zhuǎn)，心肌復(fù)極由心內(nèi) 膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而膜開始而后向心外膜方向推進(jìn)，從而面對(duì)缺血區(qū)的面對(duì)缺血區(qū)的 導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)與QRS主波方向相反的，主波方向相反的，倒置的倒置的T波波 缺缺 血血 區(qū)區(qū) （二）心肌損傷（二）心肌損傷 myocardial injury 隨著缺血時(shí)間的進(jìn)一步延長(zhǎng)，心肌細(xì)胞出現(xiàn)隨著缺血時(shí)間的進(jìn)一步延長(zhǎng)，心肌細(xì)胞出現(xiàn) 損傷，除發(fā)生損傷，除發(fā)生T波改變外，還主要表現(xiàn)為波改變外，還主要表現(xiàn)為ST段的段的 改變或改變或T波和波和ST段的同時(shí)改變。段的同時(shí)改變。 （二）損傷型心電圖改變（二）損傷型心電圖改變1（ST壓低）壓低） myocar

4、dial ischemia 當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，ST向量指向心內(nèi)膜向量指向心內(nèi)膜 ，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為ST段呈水平型或下垂型下移和段呈水平型或下垂型下移和J點(diǎn)點(diǎn) 下移，下移的下移，下移的ST段與段與R波的夾角波的夾角90o （二）損傷型心電圖改變（二）損傷型心電圖改變2（ST抬高）抬高） myocardial ischemia（ST Elevation） 當(dāng)心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）時(shí)當(dāng)心外膜下心肌損傷（包括透壁性心肌缺血）時(shí)，ST 向量逆轉(zhuǎn)，指向心外膜，表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)向量逆轉(zhuǎn)，指向心外膜，表現(xiàn)為相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ST段抬高段抬高 臨床意義臨床意義 上述上述STT波改變只

5、是非特異性的心肌復(fù)極波改變只是非特異性的心肌復(fù)極 異常的共同表現(xiàn)異常的共同表現(xiàn) ， 可見于可見于 v典型心絞痛發(fā)作典型心絞痛發(fā)作發(fā)作性發(fā)作性ST壓低，壓低，T波倒置波倒置 v變異型心絞痛變異型心絞痛ST抬高抬高 v也可見于心肌炎、心肌病或其它各種器質(zhì)性心也可見于心肌炎、心肌病或其它各種器質(zhì)性心 臟病等或電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床臟病等或電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床 予以鑒別診斷。予以鑒別診斷。 二、心肌梗死二、心肌梗死 心肌梗死的心肌梗死的3種圖形改變種圖形改變 1、缺血型改變：心內(nèi)膜、心外膜、缺血型改變：心內(nèi)膜、心外膜 2、損傷型改變：心內(nèi)膜、心外膜、損傷型改變：心內(nèi)膜、心外膜

6、 3、壞死型改變：詳見后、壞死型改變：詳見后 心肌梗死心電向量變化心肌梗死心電向量變化 進(jìn)一步缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死。壞進(jìn)一步缺血導(dǎo)致心肌細(xì)胞的變性、壞死。壞 死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn)死的心肌細(xì)胞喪失了電活動(dòng)，該部位心肌不再產(chǎn) 生心電向量，而正常的心肌細(xì)胞正常除極，致使生心電向量，而正常的心肌細(xì)胞正常除極，致使 產(chǎn)生一個(gè)與梗死部位相反的綜合向量，即綜合心產(chǎn)生一個(gè)與梗死部位相反的綜合向量，即綜合心 電向量電向量背離梗死區(qū)背離梗死區(qū) “壞死型壞死型”Q波改變，表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)波改變，表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波（寬度波（寬度0.04s，深度，深度1

7、/4R）或呈）或呈 QS波波 （一）心肌梗死（一）心肌梗死-基本圖形基本圖形 （一）心肌梗死（一）心肌梗死-基本圖形基本圖形 下壁心肌梗死時(shí)，下壁心肌梗死時(shí)，QRS起起 始向量始向量背離背離梗死區(qū)而去，梗死區(qū)而去， 投影在投影在II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 軸的負(fù)側(cè)，出現(xiàn)軸的負(fù)側(cè)，出現(xiàn)Q波或波或QS 波波 （一）心肌梗死（一）心肌梗死-基本圖形基本圖形 心肌梗死基本圖形的意義心肌梗死基本圖形的意義 缺血型缺血型T波改變波改變最常見，但對(duì)心肌梗死的診斷的特最常見，但對(duì)心肌梗死的診斷的特 異性較差異性較差 損傷型損傷型ST段改變段改變對(duì)急性心肌梗死診斷的特異性較對(duì)急性心肌梗死診斷的特異性較 強(qiáng)，但

8、亦可見于變異型心絞痛等其他情況強(qiáng)，但亦可見于變異型心絞痛等其他情況 典型的壞死型典型的壞死型Q波波被認(rèn)為是被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依心肌梗死可靠的診斷依 據(jù)，據(jù)，但對(duì)于治療來(lái)說(shuō)，為時(shí)已晚但對(duì)于治療來(lái)說(shuō)，為時(shí)已晚 心肌梗死圖形的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程心肌梗死圖形的動(dòng)態(tài)演變過(guò)程對(duì)于心肌梗死的診斷對(duì)于心肌梗死的診斷 較心肌梗死的基本圖形更為重要較心肌梗死的基本圖形更為重要 （二）心肌梗死的圖形演變及分期（二）心肌梗死的圖形演變及分期 心肌梗死心電圖除了特征性改變外，其隨時(shí)間的圖心肌梗死心電圖除了特征性改變外，其隨時(shí)間的圖 形演變對(duì)診斷具有更重要的意義形演變對(duì)診斷具有更重要的意義 典型的心肌梗死心電圖上分為典

9、型的心肌梗死心電圖上分為4期期 早期（超急性期）早期（超急性期） 急性期急性期 近期（亞急性期）近期（亞急性期） 陳舊期（愈合期）陳舊期（愈合期） v超急性期：超急性期：在冠在冠 狀動(dòng)脈閉塞狀動(dòng)脈閉塞1010分分 鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)，鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)， 發(fā)生心肌缺血和發(fā)生心肌缺血和 損傷的心電圖改損傷的心電圖改 變，先出現(xiàn)變，先出現(xiàn)心內(nèi)心內(nèi) 膜下缺血膜下缺血表現(xiàn)為表現(xiàn)為 巨大高聳的巨大高聳的T T波波 ，然后出現(xiàn)，然后出現(xiàn)STST段段 呈上斜型升高呈上斜型升高 （二）心肌梗死的圖形演變及分期（二）心肌梗死的圖形演變及分期 v急性期：急性期：梗塞后梗塞后 數(shù)小時(shí)至數(shù)天，數(shù)小時(shí)至數(shù)天， 可持續(xù)到數(shù)周（可持續(xù)

10、到數(shù)周（ 4 4周），從周），從STST段段 弓背向上抬高呈弓背向上抬高呈 單向曲線，出現(xiàn)單向曲線，出現(xiàn) 壞死型壞死型Q Q波，至波，至 STST段基本恢復(fù)到段基本恢復(fù)到 等電線，等電線，T T波倒波倒 置置 （二）心肌梗死的圖形演變及分期（二）心肌梗死的圖形演變及分期 v亞急性期：亞急性期：數(shù)數(shù) 周至數(shù)月（周至數(shù)月（6 6 個(gè)月），表現(xiàn)個(gè)月），表現(xiàn) STST段恢復(fù)到基段恢復(fù)到基 線，病理性線，病理性Q Q 波持續(xù)存在，波持續(xù)存在， T T波逐漸由倒波逐漸由倒 置較深變淺或置較深變淺或 表現(xiàn)慢性冠狀表現(xiàn)慢性冠狀 動(dòng)脈供血不足動(dòng)脈供血不足 （二）心肌梗死的圖形演變及分期（二）心肌梗死的圖形演變及

11、分期 v陳舊期：陳舊期：急性心急性心 肌梗死肌梗死3 36 6個(gè)月個(gè)月 之后或更久，心之后或更久，心 電圖電圖STST段恢復(fù)正段恢復(fù)正 常，常，T T波恢復(fù)正常波恢復(fù)正常 或持續(xù)倒置、低或持續(xù)倒置、低 平，保持不變，平，保持不變， 殘留病理性殘留病理性Q Q波，波， 如為小面積的心如為小面積的心 肌梗死，可不遺肌梗死，可不遺 留病理性留病理性Q Q波波 （二）心肌梗死的圖形演變及分期（二）心肌梗死的圖形演變及分期 （三）心肌梗死的定位診斷（三）心肌梗死的定位診斷 心肌梗死部位心肌梗死部位ST抬高或抬高或Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 前間壁心肌梗死前間壁心肌梗死 前壁心肌梗死前壁心肌梗死 下壁心肌

12、梗死下壁心肌梗死 前側(cè)壁心肌梗死前側(cè)壁心肌梗死 高側(cè)壁心肌梗死高側(cè)壁心肌梗死 V1V2（V3)導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) V3V5導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) V5、V6導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) I、 aVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) 心肌梗死部位心肌梗死部位ST抬高或抬高或Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián) 后壁心肌梗死后壁心肌梗死 廣泛前壁心肌梗死廣泛前壁心肌梗死 右室心肌梗死右室心肌梗死 心房梗死心房梗死 后下壁心肌梗死后下壁心肌梗死 V7V9導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) V1V6及及I、aVL導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) V3RV5R 某些導(dǎo)聯(lián)某些導(dǎo)聯(lián)PR段抬高或壓低段抬高或壓低 II、III、aVF及及V7V9導(dǎo)聯(lián)導(dǎo)聯(lián) （三）心肌梗死的定位診斷（三）心肌梗死的定位診斷 心

13、肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction V1 V2 V3 前間隔梗死：前間隔梗死： V1V3出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波波 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction V5 V6 前側(cè)壁梗死：前側(cè)壁梗死：V5V6、 出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波波 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 廣泛前壁梗死：廣泛前壁梗死：V1V6、I、aVL出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波波 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localizatio

14、n of myocardial infarction 廣泛前壁梗死：廣泛前壁梗死：I、aVL 、V1V6出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波波 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 下壁梗死：下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波波 aVF 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial infarction 后下壁梗死：后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波，波， V1V3出現(xiàn)反常出現(xiàn)反常R波增高波增高 心肌梗死的定位心肌梗死的定位 localization of myocardial in

15、farction 后下壁梗死：后下壁梗死：、aVF出現(xiàn)壞死型出現(xiàn)壞死型Q波，波， V1V3出現(xiàn)反常出現(xiàn)反常R波增高波增高 （二）損傷型心電圖改變（二）損傷型心電圖改變1（ST壓低）壓低） myocardial ischemia 當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，當(dāng)心內(nèi)膜下心肌損傷時(shí)，ST向量指向心內(nèi)膜向量指向心內(nèi)膜 ，表現(xiàn)為，表現(xiàn)為ST段呈水平型或下垂型下移和段呈水平型或下垂型下移和J點(diǎn)點(diǎn) 下移，下移的下移，下移的ST段與段與R波的夾角波的夾角90o 臨床意義臨床意義 上述上述STT波改變只是非特異性的心肌復(fù)極波改變只是非特異性的心肌復(fù)極 異常的共同表現(xiàn)異常的共同表現(xiàn) ， 可見于可見于 v典型心絞痛發(fā)作典

16、型心絞痛發(fā)作發(fā)作性發(fā)作性ST壓低，壓低，T波倒置波倒置 v變異型心絞痛變異型心絞痛ST抬高抬高 v也可見于心肌炎、心肌病或其它各種器質(zhì)性心也可見于心肌炎、心肌病或其它各種器質(zhì)性心 臟病等或電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床臟病等或電解質(zhì)紊亂和藥物的影響，應(yīng)根據(jù)臨床 予以鑒別診斷。予以鑒別診斷。 “壞死型壞死型”Q波改變，表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián)波改變，表現(xiàn)為面向壞死區(qū)的導(dǎo)聯(lián) 出現(xiàn)病理性出現(xiàn)病理性Q波（寬度波（寬度0.04s，深度，深度1/4R）或呈）或呈 QS波波 （一）心肌梗死（一）心肌梗死-基本圖形基本圖形 心肌梗死基本圖形的意義心肌梗死基本圖形的意義 缺血型缺血型T波改變波改變最常見，但對(duì)心肌梗死的診斷的特最常見，但對(duì)心肌梗死的診斷的特 異性較差異性較差 損傷型損傷型ST段改變段改變對(duì)急性心肌梗死診斷的特異性較對(duì)急性心肌梗死診斷的特異性較 強(qiáng)，但亦可見于變異型心絞痛等其他情況強(qiáng)，但亦可見于變異型心絞痛等其他情況 典型的壞死型典型的壞死型Q波波被認(rèn)為是被認(rèn)為是心肌梗死可靠的診斷依心肌梗死可靠的診斷依 據(jù)，據(jù)，但對(duì)于治療來(lái)說(shuō)，為時(shí)已晚但對(duì)于治療來(lái)說(shuō)