中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員師承學習人員

1、附件 1中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程度政治面貌健康狀況現從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯系電話戶籍所在地身份證號碼跟師學習地點跟師學習時間年 月至 年 月醫(yī)術專長近五年 服務人數文化學習 經歷跟師學習 醫(yī)術及實踐 經歷醫(yī)術專長 綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料 5 例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日 期： 年 月 日指導老師基本情況姓名性別民族工作單位從事中醫(yī)臨床工作時間職稱聯系電話身份證號碼醫(yī)師資格證書編碼醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼臨床特長指導老師意見簽

2、 字：日 期： 年 月 日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓性別職稱民族業(yè) 專資格證 編碼執(zhí)業(yè)證 編碼推薦醫(yī)師意見日月 簽年 。推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓性別職稱民族業(yè) 專資格證 編碼執(zhí)業(yè)證 編碼推薦醫(yī)師意見日月 簽年 。初審意見）縣級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日復審意見）地市級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日審核意見）省級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（師承學習人員）申請參加醫(yī) 師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正 清楚。3. 第

3、12 頁由申請人填寫，第 3 頁由申請人的指導老師填寫， 第 4-5 頁由推薦醫(yī)師填寫，第 6 頁由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5. 照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無” 。8. 身份證號碼：也可填寫軍官證、港澳居民來往內地通行證、 臺灣居民來往大陸通行證等其他有效 身份證明編號。9. 跟師學習地點：應具體到跟師學習及臨床實踐醫(yī)療機構。10. 醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證 范圍。11. 近五年服務人數：是指近五年內在指導老師指導下應用醫(yī)術

4、 專長服務的人數。12. 醫(yī)術專長綜述：包括醫(yī)術的基本內容及特點描述、適應癥或 適用范圍、安全性及有效性的說明等。13. 指導老師基本情況：需附指導老師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書復印件，中醫(yī)類副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格證書復 印件或者指導老師工作單位出具的 從事中醫(yī)臨床工作十五年以上證明材料 。14. 指導老師意見：包括對學生跟師學習情況的評價意見及出師 結論等。15. 推薦醫(yī)師基本情況：需附推薦醫(yī)師醫(yī)師資格證書、醫(yī)師執(zhí)業(yè) 證書復印件。16. 推薦醫(yī)師意見： 包括被推薦人姓名、 醫(yī)術專長和推薦理由等。中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）醫(yī)師資格考核申請表姓名性別照片出生年月民族文化程

5、度政治面貌健康狀況現從事主要職業(yè)工作單位家庭地址通訊地址郵編聯系電話戶籍所在地身份證號碼醫(yī)術實踐地點醫(yī)術實踐時間年 月至 年 月醫(yī)術專長近五年 服務人數學習途徑自學 家傳 跟師 自創(chuàng)醫(yī)術淵源個人學習 經歷醫(yī)術實踐 經歷醫(yī)術專長 綜述回顧性中醫(yī)醫(yī)術實踐資料 5 例（需提供患者真實姓名、住址、電話，以附件形式附后）本人承諾所填報信息全部真實準確，如有虛假，個人自行承擔后果。本人簽字：日 期： 年 月 日推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓性別職稱民族業(yè) 專資格證 編碼執(zhí)業(yè)證 編碼推薦醫(yī)師意見日月 簽年 。推薦材料推薦醫(yī)師基本情況姓性別職稱民族業(yè) 專資格證 編碼執(zhí)業(yè)證 編碼推薦醫(yī)師意見日月 簽年 。初審意見）

6、縣級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日復審意見）地市級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日審核意見）省級中醫(yī)藥主管部門意見審核人簽字單位負責人簽字（單位公章）年月日填表說明1. 本表供中醫(yī)醫(yī)術確有專長人員（多年實踐人員）申請參加醫(yī) 師資格考核時使用。2. 一律用鋼筆或簽字筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正 清楚。3. 第 12 頁由申請人填寫，第 3-4 頁由推薦醫(yī)師填寫，第 5 頁 由各級中醫(yī)藥主管部門填寫。4. 表內的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數字填寫。5. 照片應為申請人近期二寸免冠白底照片。6. 文化程度：填寫申請人目前所取得的最高學歷。7. 工作單位：沒有工作單位者，填“無” 。8. 醫(yī)術實踐地點：應具體到 XX?。▍^(qū)、市） XX市（地、州、盟） XX縣（區(qū)、旗） XX鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道） 。9. 醫(yī)術專長：應包括使用的中醫(yī)藥技術方法和擅長治療的病證 范圍。10. 近五年服務人數：是指近五年內應用醫(yī)術專長服務的人數。11. 醫(yī)術淵源：包括中醫(yī)醫(yī)療服務類非物質文化遺產傳承脈絡、 家族行醫(yī)記載記錄、醫(yī)籍文獻等。12. 個人學習經歷：包括文化學習和醫(yī)術學習經歷。13. 醫(yī)術專長綜述：包