工程施工安全監(jiān)督管理資料格式參考樣本

1、附件2:黑龍江省房屋建筑和市政基礎(chǔ)設(shè)施工程施工安全監(jiān)督管理資料格式參考樣本（2015年）（參考樣本）編號(hào)： xxxx（年）xx (月) xx x(序號(hào)) 工程施工安全監(jiān)督檔案工程名稱(chēng)：建設(shè)單位：監(jiān)理單位：施工單位：開(kāi)竣工日期：建 檔 日 期存檔日期：XXX建設(shè)安全監(jiān)督管理xx（站） 編號(hào)： 安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位現(xiàn)申請(qǐng)辦理xxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目的安全監(jiān)督手續(xù)并提交如下資料：1、安全監(jiān)督登記表；2、危險(xiǎn)性較大（超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大）分部分項(xiàng)工程清單；3、中標(biāo)通知書(shū)或工程發(fā)包手續(xù)；4、安全生產(chǎn)費(fèi)用專(zhuān)戶(hù)存款憑證；5、施工

2、合同中約定的安全防護(hù)、文明施工措施費(fèi)用計(jì)劃；6、施工現(xiàn)場(chǎng)總平面布置圖；7、施工進(jìn)度計(jì)劃表（圖）；8、臨時(shí)設(shè)施搭建及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物和地下管線等專(zhuān)項(xiàng)防護(hù)措施； 9、施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人考核證、安全管理人員（符合規(guī)定數(shù)量）考核證、特種作業(yè)人員資格證；10、建設(shè)、施工、監(jiān)理單位法定代表人及項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)承諾書(shū)。申請(qǐng)單位： （建設(shè)單位公章） 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 聯(lián)系電話： 安全監(jiān)督登記表 編號(hào)： 工程概況工程名稱(chēng)（XXX工程項(xiàng)目X標(biāo)段）工程地點(diǎn)市、 縣（市）區(qū)（XXX街XXX交口或XXX街路XXX號(hào)）合同開(kāi)工日期合同竣工日期工程類(lèi)型住宅建筑、工業(yè)建筑、市政工程、路橋工程、地鐵工

3、程、設(shè)備安裝、裝修裝飾、節(jié)能改造、管線工程、市政其他、公共建筑安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化創(chuàng)建目標(biāo)（合格、優(yōu)良）新建 改擴(kuò)建 其他勘察單位單位全稱(chēng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人設(shè)計(jì)單位單位全稱(chēng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人建設(shè)單位單位全稱(chēng)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話監(jiān)理單位單位全稱(chēng)項(xiàng)目總監(jiān)姓名聯(lián)系電話注冊(cè)證書(shū)號(hào)安全監(jiān)理姓名聯(lián)系電話注冊(cè)證書(shū)號(hào)安全監(jiān)理證號(hào)施工總承包單位單位全稱(chēng)公司安全管理負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話安全考核證號(hào)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓 名聯(lián)系電話注冊(cè)證號(hào)安全考核證號(hào)現(xiàn)場(chǎng)專(zhuān)職安全管理人員姓 名崗位證號(hào)安全考核證號(hào)姓 名崗位證號(hào)安全考核證號(hào)姓 名崗位證號(hào)安全考核證號(hào)安全監(jiān)督登記表（單位工程分表）單位工程名稱(chēng)XX號(hào)樓工程概況建筑規(guī)模（建筑面積或體量）（m2、m、km）工程總

4、造價(jià) 萬(wàn)元結(jié)構(gòu)/層次（結(jié)構(gòu)/ XXX）建筑總高度專(zhuān)業(yè)分包單位單位名稱(chēng)1分包分部分項(xiàng)工程名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)聯(lián)系電話單位名稱(chēng)2分包分部分項(xiàng)工程名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)聯(lián)系電話單位名稱(chēng)3分包分部分項(xiàng)工程名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全考核證號(hào)聯(lián)系電話勞務(wù)分包單位單位名稱(chēng)1安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話單位名稱(chēng)2安全生產(chǎn)許可證有效期現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話 編號(hào)： 施工安全監(jiān)督告知書(shū) 安告字 號(hào) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（ 建設(shè)單位名稱(chēng)）：你單位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

5、項(xiàng)目安全監(jiān)督申請(qǐng)及相關(guān)資料已收到，經(jīng)查驗(yàn)，所提交資料符合相關(guān)規(guī)定。我xx將在你單位取得施工許可證后組織召開(kāi)建設(shè)、勘察、設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位及相關(guān)人員參加的施工安全監(jiān)督告知會(huì)議，并確定對(duì)該項(xiàng)目開(kāi)展施工安全監(jiān)督工作起始時(shí)間。經(jīng)辦人：聯(lián)系電話： （監(jiān)督機(jī)構(gòu)章） 年 月 日簽收人： 年 月 日聯(lián)系電話： 現(xiàn)場(chǎng)檢查筆錄 編號(hào)： 企業(yè)名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)企業(yè)地址安全生產(chǎn)許可證有效期項(xiàng)目負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系電話現(xiàn)場(chǎng)檢查記錄情況（現(xiàn)場(chǎng)勘察示意圖或照片可另附）建設(shè)單位：監(jiān)理單位：工程地址：工程名稱(chēng)：檢查單位：檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分檢查人（執(zhí)法證號(hào)）：施工企業(yè)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日總監(jiān)理工

6、程師（簽字）：建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：年 月 日注：本表一式四份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各一份。 編號(hào)： 安全隱患整改通知書(shū)改正字第 號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工單位）：經(jīng)查，你單位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx 項(xiàng)目存在下列安全隱患： 請(qǐng)你單位接到本通知后，立即組織全面檢查和整改，并于 年 月 日前整改完畢，經(jīng)建設(shè)、監(jiān)理單位驗(yàn)收合格后，將安全隱患整改完成報(bào)告書(shū)及整改佐證材料報(bào)送安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)。逾期未整改或整改不合格的，將依法予以行政處罰。監(jiān)督人員： 執(zhí)法證號(hào)：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)章）年 月 日施工單位簽收人： 電話： 職務(wù)： 監(jiān)理單位

7、簽收人： 電話： 職務(wù)： 建設(shè)單位簽收人： 電話： 職務(wù)： 本通知書(shū)一式四份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各一份。 編號(hào)： 安全隱患整改完成情況報(bào)告書(shū)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：根據(jù)你單位xxxx年xx月xx日簽發(fā)的安全隱患限期整改通知書(shū)xxx號(hào)的要求，我單位立即組織了整改，目前已將xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程相關(guān)安全隱患整改完畢，并通過(guò)建設(shè)、監(jiān)理單位驗(yàn)收合格?，F(xiàn)將安全隱患整改完成情況報(bào)告書(shū)及整改佐證材料報(bào)上。整改情況簡(jiǎn)述：施工單位 ： （公章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 監(jiān)理單位: （公章） 總 監(jiān) 理 工 程 師（簽字）： 建設(shè)單

8、位： (公章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日注：1、“整改情況簡(jiǎn)述”：應(yīng)針對(duì)整改通知書(shū)提出的問(wèn)題，逐條寫(xiě)出整改完成情況，此頁(yè)不夠可續(xù)頁(yè)。2、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對(duì)施工單位的整改情況進(jìn)行監(jiān)督并驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后在本表蓋章確認(rèn)。 編號(hào)： 安全隱患停工整改通知書(shū)改正字第 號(hào) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工單位）：你單位施工的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目，經(jīng)檢查存在下列較大安全生產(chǎn)隱患： ?，F(xiàn)責(zé)令你單位暫時(shí)停止xxxxxxxxxxxx（部位）的施工，并立即進(jìn)行整改。在此期間你單位應(yīng)采取有效措施，防止發(fā)生生產(chǎn)安全事故。整改完畢后，將恢復(fù)施工申請(qǐng)書(shū)及整改

9、報(bào)告報(bào)我單位，接到我單位簽發(fā)的恢復(fù)施工通知書(shū)后方可允許施工。監(jiān)督人員： （監(jiān)督機(jī)構(gòu)章） 年 月 日建設(shè)單位簽收人： 電話： 職務(wù)： 監(jiān)理單位簽收人： 電話： 職務(wù)： 施工單位簽收人： 電話： 職務(wù)： 本通知書(shū)一式四份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各一份。 編號(hào)： 恢復(fù)施工申請(qǐng)書(shū) xxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：根據(jù)你單位xxxx年xx月xx日簽發(fā)的xxx號(hào)安全隱患停工整改通知書(shū)的要求，我單位立即組織了整改，目前已將xxxxxx xxxxxxxxxxxx xxxxxx工程項(xiàng)目存在的xxxxxx xxxxxx較大安全隱患整改完畢（詳見(jiàn)整改完成情況報(bào)告書(shū)），并通過(guò)建設(shè)、監(jiān)理單位驗(yàn)收合

10、格，現(xiàn)申請(qǐng)恢復(fù)施工。附：整改完成情況報(bào)告書(shū)及整改佐證材料。施工單位 ： （公章） 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 監(jiān)理單位: （公章） 總 監(jiān) 理 工 程 師（簽字）： 建設(shè)單位： (公章) 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日注：1、“整改情況簡(jiǎn)述”：應(yīng)針對(duì)整改通知書(shū)提出的問(wèn)題，逐條寫(xiě)出整改完成情況。2、建設(shè)單位、監(jiān)理單位對(duì)施工單位的整改情況進(jìn)行監(jiān)督并驗(yàn)收，驗(yàn)收合格后在本表蓋章確認(rèn)。 編號(hào)： 恢復(fù)施工通知書(shū) 復(fù)工字 號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx (施工單位)：你單位xxxx年xx月xx日?qǐng)?bào)送的 xxxxxxxxxxxx工程恢復(fù)施工申請(qǐng)書(shū)收悉，經(jīng)查驗(yàn)后，現(xiàn)提出如下意見(jiàn)： 同意該工程自x

11、xxx年xx月xx日起恢復(fù)施工。 監(jiān)督人員： （監(jiān)督機(jī)構(gòu)章） 年 月 日建設(shè)單位簽收人： 職務(wù)： 日期： 監(jiān)理單位簽收人： 職務(wù)： 日期： 施工單位簽收人： 職務(wù)： 日期： 注：1、本通知一式四份，監(jiān)督機(jī)構(gòu)、監(jiān)理單位、施工單位、建設(shè)單位各一份。 編號(hào)： 中止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位組織建設(shè)的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目，現(xiàn)已施工到 xxxxxxxxxxxx xxxxxxxxxxx（工程形象），該項(xiàng)目因xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx原因，擬于 xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施

12、工。我單位已經(jīng)做好現(xiàn)場(chǎng)相關(guān)防護(hù)，現(xiàn)提出中止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)，并附中止施工期間安全保障措施方案相關(guān)資料。中止施工期間，我單位保證會(huì)同施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全保障措施，確保工程現(xiàn)場(chǎng)不發(fā)生生產(chǎn)安全事故。建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：聯(lián)系電話： （建設(shè)單位公章） 年 月 日施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）：（施工單位公章） （監(jiān)理單位公章） 年 月 日 年 月 日 注：1、此表一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理、監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。 2、提交此表時(shí)，需后附施工單位、監(jiān)理單位驗(yàn)收合格后蓋章確認(rèn)的中止施工期間安全保障措施書(shū)面材料。 編號(hào)： 中止施工安全監(jiān)督告知書(shū)安告字 號(hào) xxxxxxxxxxx

13、xxxxxxxxxxxxx（建設(shè)單位名稱(chēng)）：你單位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目中止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)資料已收到，所提交資料符合有關(guān)規(guī)定，同意中止施工，現(xiàn)將項(xiàng)目中止施工期間相關(guān)事項(xiàng)告知如下：一、自中止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)提交之日起，安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)中止對(duì)該項(xiàng)目施工安全監(jiān)督。二、在中止施工期間，你單位應(yīng)會(huì)同施工、監(jiān)理單位嚴(yán)格落實(shí)安全保障措施、安全責(zé)任，避免發(fā)生生產(chǎn)安全事故。三、該工程恢復(fù)施工前5個(gè)工作日，向我單位提出恢復(fù)安全監(jiān)督申請(qǐng)，同時(shí)提交工程現(xiàn)場(chǎng)安全設(shè)施、設(shè)備驗(yàn)收合格報(bào)告。監(jiān)督人員： （監(jiān)督機(jī)構(gòu)章） 年 月 日簽收人： 日期：編號(hào)： 恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)xxxxxx

14、xxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位組織建設(shè)的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目，工程形象為xxxxxxx 該項(xiàng)目因 xxxxxxxxxxxxxxxxxx 原因，于xxxx年xx月xx日至xxxx年xx月xx日中止施工。該工程項(xiàng)目在中止施工期間，嚴(yán)格落實(shí)各項(xiàng)安全保障措施，未發(fā)生安全事故，現(xiàn)已達(dá)到恢復(fù)施工條件，擬于xxxx年xx月xx日起恢復(fù)施工，現(xiàn)申請(qǐng)恢復(fù)施工安全監(jiān)督。附：工程施工復(fù)工條件驗(yàn)收?qǐng)?bào)告。 申請(qǐng)單位： （建設(shè)單位公章） 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簽字： 聯(lián)系電話： 編號(hào)： 恢復(fù)施工安全監(jiān)督告知書(shū) 安告字 號(hào)xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

15、xx（建設(shè)單位名稱(chēng)）：你單位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx工程項(xiàng)目恢復(fù)施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)及相關(guān)資料已收到。經(jīng)查驗(yàn)，符合恢復(fù)施工條件，自xxxx年xx月xx日起我單位將恢復(fù)對(duì)該工程項(xiàng)目施工安全監(jiān)督工作。監(jiān)督人員： （監(jiān)督機(jī)構(gòu)章） 年 月 日簽收人： 日期：聯(lián)系電話： 編號(hào)： 終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)xxxxxxxxxxxxxxxxxx（監(jiān)督機(jī)構(gòu)） ：我單位組織建設(shè)的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目現(xiàn)已終止施工。施工現(xiàn)場(chǎng)經(jīng)相關(guān)單位驗(yàn)收已達(dá)到終止施工標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)申請(qǐng)終止施工安全監(jiān)督。 申請(qǐng)單位： （建設(shè)單位公章） 年 月 日建設(shè)單

16、位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 聯(lián)系電話： 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： （施工單位公章） （監(jiān)理單位公章） 年 月 日 年 月 日 編號(hào)： 終止施工安全監(jiān)督告知書(shū) 安告字 號(hào) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（建設(shè)單位）：你單位提交的 xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目終止施工安全監(jiān)督申請(qǐng)書(shū)已收到，經(jīng)查驗(yàn)，該項(xiàng)目符合終止施工條件，自xxxx年xx月xx日xx時(shí)起，我單位終止對(duì)該項(xiàng)目的施工安全監(jiān)督工作。監(jiān)督人員： （監(jiān)督機(jī)構(gòu)章） 年 月 日簽收人：聯(lián)系電話： 日期：編號(hào)： 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)書(shū) xxxxxxx

17、xxxxxxxxxxx（監(jiān)督機(jī)構(gòu)）：我單位施工的xxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目，現(xiàn)已終止施工。在項(xiàng)目施工期間，我單位認(rèn)真落實(shí)工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)相關(guān)規(guī)定，每月進(jìn)行自評(píng)打分，由建設(shè)、監(jiān)理單位對(duì)自評(píng)情況進(jìn)行了審核并簽署了意見(jiàn)。該項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)自評(píng)結(jié)論為xxx（優(yōu)良、合格、不合格）?，F(xiàn)提交項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)自評(píng)報(bào)告及相關(guān)資料，并提出考評(píng)申請(qǐng)。 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人：施工單位安全負(fù)責(zé)人： （施工單位公章） 年 月 日建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： （建設(shè)單位公章）年 月 日總監(jiān)理工程師： （監(jiān)理單位公章） 年 月 日 注：1、本申請(qǐng)書(shū)一式四份，建設(shè)、施工、監(jiān)理單位以及監(jiān)督機(jī)構(gòu)各一份。2

18、、施工單位提交申請(qǐng)書(shū)時(shí)，應(yīng)同時(shí)提交自評(píng)報(bào)告、每月自評(píng)打分表以及企業(yè)對(duì)項(xiàng)目考評(píng)情況進(jìn)行檢查的記錄及整改情況 。 編號(hào)： 工程項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果告知書(shū) 安告字 號(hào) xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx（施工單位）：你單位提交的xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx項(xiàng)目的安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)申請(qǐng)材料已收到。按照住建部安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)相關(guān)規(guī)定，結(jié)合我單位對(duì)該項(xiàng)目日常安全監(jiān)督抽查情況，該項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)結(jié)果為：xx（優(yōu)良、合格、不合格）考評(píng)結(jié)果為不合格的主要原因及主要責(zé)任單位：1、 2、 3、 上述問(wèn)題按照有關(guān)要求，立即進(jìn)行整改。附表：建筑施工項(xiàng)目基本情況表

19、（監(jiān)督機(jī)構(gòu)公章） 年 月 日簽收人： 日期：附表建筑施工項(xiàng)目基本情況表工程項(xiàng)目名稱(chēng)工程項(xiàng)目地址施工總承包企業(yè)名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)施工分包企業(yè)名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)施工分包企業(yè)名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)施工分包企業(yè)名稱(chēng)安全生產(chǎn)許可證編號(hào)施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)施工單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)考核合格證編號(hào)建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師工程施工現(xiàn)場(chǎng)平面布置示意圖 編號(hào)： 工程名稱(chēng)注：1示意圖應(yīng)明確表示現(xiàn)場(chǎng)整體范圍、新建項(xiàng)目范圍、主要道路、大門(mén)及辦公區(qū)、生活區(qū)、施工區(qū)。2示意圖應(yīng)明確標(biāo)注上述區(qū)域及方位、大型起重機(jī)械、主要物料存放區(qū)等信息，大門(mén)處標(biāo)注經(jīng)緯度。3示意圖應(yīng)盡量采用Corel

20、DRAW、AutoCAD等矢量圖形，普通圖片格式應(yīng)保證清晰，便于查看和調(diào)取。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱(chēng)規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下地上）分部分項(xiàng)工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間專(zhuān)項(xiàng)方案基坑支護(hù)降水工程開(kāi)挖深度3m的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。雖未超過(guò)3m但地質(zhì)條件和周?chē)h(huán)境復(fù)雜的基坑（槽）支護(hù)、降水工程。土方開(kāi)挖工程基坑（槽）的開(kāi)挖深度3m。模板工程支撐體系各類(lèi)工具式模板工程，包括滑模、爬模、大模、飛模等?；炷聊０逯喂こ檀钤O(shè)高度5m或搭設(shè)跨度10m。施工總荷載10kN/m2或集中線荷載15kN/m2。高度大于水平投影寬度且相對(duì)獨(dú)立無(wú)聯(lián)系構(gòu)件。承重支撐系統(tǒng)：用于鋼

21、結(jié)構(gòu)安裝等滿堂支撐體系。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量10kN的起重吊裝工程。采用起重機(jī)械進(jìn)行安裝的工程。起重機(jī)械設(shè)備的安裝、拆卸。腳手架工程搭設(shè)高度24m的落地式鋼管腳手架工程。附著整體和分片提升腳手架工程。懸挑腳手架工程。吊籃腳手架工程。自制卸料平臺(tái)、移動(dòng)操作平臺(tái)工程。新型及異型腳手架工程。拆除、爆破工程建筑物、構(gòu)筑物拆除工程。采用爆破拆除工程。其他建筑幕墻安裝工程。鋼結(jié)構(gòu)、網(wǎng)架、索模結(jié)構(gòu)安裝工程。人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。預(yù)應(yīng)力工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安

22、全監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目前“”內(nèi)打“”。超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單 工程名稱(chēng)規(guī)模（m2、m、km）結(jié)構(gòu)形式建筑總高度層數(shù)（地下地上）分部分項(xiàng)工程工程規(guī)模預(yù)計(jì)實(shí)施起止時(shí)間專(zhuān)項(xiàng)方案專(zhuān)家論證深基坑工程開(kāi)挖深度5m的的土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程。開(kāi)挖深度雖未超過(guò)5m，但地質(zhì)條件、周?chē)h(huán)境和地下管線復(fù)雜，或影響毗鄰建筑（構(gòu)筑）物安全的基坑（槽）土方開(kāi)挖、支護(hù)、降水工程。模板工程支撐體系工具式模板工程：包括滑模、爬模、飛模工程?；炷聊０逯喂こ檀钤O(shè)高度8m或搭設(shè)跨度18m。施工總載荷15kN/m2或集中線載荷20kN/m。單點(diǎn)集中荷載700kg的承重支撐

23、系統(tǒng)。起重吊裝安裝拆卸工程采用非常規(guī)起重設(shè)備、方法，且單件起吊重量100kN的起重吊裝工程。起重量300kN的起重設(shè)備安裝工程。安裝高度200m的內(nèi)爬起重設(shè)備的拆除工程。腳手架工程搭設(shè)高度50m的落地式鋼管腳手架工程。提升高度150m附著式整體和分片提升腳手架。架體高度20m的懸挑腳手架工程。拆除、爆破工程采用爆破拆除工程。拆除中容易引起有毒有害氣（液）體或粉塵擴(kuò)散、易燃易爆事故發(fā)生的特殊建、構(gòu)筑物拆除工程?？赡苡绊懶腥?、交通、電力設(shè)施、通訊設(shè)施或其它建、構(gòu)筑物安全的拆除工程。文物保護(hù)建筑、優(yōu)秀歷史建筑歷史文化風(fēng)貌區(qū)控制范圍的拆除工程。其他施工高度50m的建筑幕墻安裝工程?？缍?6m的鋼結(jié)構(gòu)安

24、裝工程?？缍?0m的網(wǎng)架和索模結(jié)構(gòu)安裝工程。開(kāi)挖深度超過(guò)16m的人工挖孔樁工程。地下暗挖、頂管及水下作業(yè)工程。采用新技術(shù)、新工藝、新材料、新設(shè)備及尚無(wú)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程。注：本表用于建設(shè)單位辦理安全監(jiān)督手續(xù)時(shí)提交；存在危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程，請(qǐng)?jiān)谙鄳?yīng)項(xiàng)目前“”內(nèi)打“”。安全文明施工費(fèi)投入計(jì)劃表 工程名稱(chēng)施工單位費(fèi)用總額序號(hào)費(fèi)用名稱(chēng)單位數(shù)量金額（萬(wàn)元）投入時(shí)間合計(jì)注：1費(fèi)用總額為招投標(biāo)確定的金額。 2明細(xì)列表中數(shù)量、金額、投入時(shí)間為概算量。建設(shè)工程開(kāi)（復(fù)）工現(xiàn)場(chǎng)條件自查（查驗(yàn)）表 工程名稱(chēng)序號(hào)自查（查驗(yàn)）項(xiàng)目自查（查驗(yàn)）內(nèi)容自查（查驗(yàn)）情況1現(xiàn)場(chǎng)封閉圍擋：連續(xù)無(wú)破損、缺斷，

25、硬質(zhì)材料，干凈，整齊，高度1.8、2.5m。圍墻外側(cè)2m內(nèi)硬化和綠化處理。大門(mén)：鐵質(zhì)材料，無(wú)變形，美觀，干凈，燈箱門(mén)柱，體現(xiàn)企業(yè)文化。大門(mén)口：硬化處理，有防止污水外排措施，有輪胎清洗設(shè)施。2施工場(chǎng)地地面：平整，不積水，不揚(yáng)塵。道路：硬化處理，車(chē)行暢通，不積水，不揚(yáng)塵。料具擺放：整齊，不超高，有防塵措施，有防傾倒、塌落措施。3宣傳公示按要求設(shè)置“五牌一圖”。危險(xiǎn)部位懸掛警示標(biāo)志。懸掛安全文明宣教圖文。4現(xiàn)場(chǎng)布置按平面布置圖布置料具、作業(yè)區(qū)、生活區(qū)、工作區(qū)。按照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范規(guī)定，對(duì)腳手架、臨邊防護(hù)、臨時(shí)用電、起重設(shè)備等進(jìn)行驗(yàn)收，形成驗(yàn)收?qǐng)?bào)告并經(jīng)建設(shè)、施工、監(jiān)理單位驗(yàn)收合格后簽字蓋章。5臨時(shí)設(shè)施生

26、活區(qū)、辦公區(qū)與作業(yè)區(qū)隔離。鋼筋作業(yè)區(qū)、木工作業(yè)區(qū)、攪拌機(jī)作業(yè)區(qū)、人員安全通道等均應(yīng)搭設(shè)防護(hù)棚。生活設(shè)施有專(zhuān)人管理，干凈整潔，通風(fēng)，不使用通鋪，有防砸、防觸電、防中毒、防火災(zāi)、防傳染疾病、防蚊蠅滋生措施。施工單位意見(jiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）年 月 日監(jiān)理單位意見(jiàn)總監(jiān)理工程師（簽字）：（單位公章）年 月 日建設(shè)單位意見(jiàn)項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）：（單位公章）年 月 日注：本表可用于工程項(xiàng)目開(kāi)工、恢復(fù)施工時(shí)現(xiàn)場(chǎng)條件的自檢自查；也可用于監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)時(shí)參照使用。危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專(zhuān)項(xiàng)施工方案（施工組織設(shè)計(jì)）審批表工程名稱(chēng)結(jié)構(gòu)形式項(xiàng)目負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話建筑高度編制人聯(lián)系電話技術(shù)職稱(chēng)方案名稱(chēng)總包單位安

27、全部門(mén)審核意見(jiàn)：簽字（章）： 年 月 日總包單位設(shè)備部門(mén)審核意見(jiàn)：簽字（章）： 年 月 日總包單位質(zhì)量部門(mén)審核意見(jiàn)：簽字（章）： 年 月 日總包單位技術(shù)部門(mén)審核意見(jiàn)：簽字（章）： 年 月 日總包單位技術(shù)負(fù)責(zé)人審核意見(jiàn)：簽字（章）： 年 月 日監(jiān)理單位總 監(jiān)審核意見(jiàn)：簽字（章）： 年 月 日注：本表為工程項(xiàng)目施工專(zhuān)項(xiàng)施工方案、組織設(shè)計(jì)報(bào)審用表（表內(nèi)部門(mén)可增加）。施工現(xiàn)場(chǎng)重大危險(xiǎn)源識(shí)別匯總表 工程名稱(chēng)： 施工單位： 編號(hào)重大危險(xiǎn)源名稱(chēng)、場(chǎng)所風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)控制措施要求編制人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工現(xiàn)場(chǎng)重大危險(xiǎn)源控制措施表工程名稱(chēng)： 施工

28、單位： 危險(xiǎn)源名稱(chēng)可能導(dǎo)致事故類(lèi)別及危險(xiǎn)程度風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)危險(xiǎn)源出現(xiàn)的場(chǎng)所和部位危險(xiǎn)源的控制措施編制人： 項(xiàng)目負(fù)責(zé)人： 年 月 日注：本表由施工單位填寫(xiě)，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位各存一份。施工現(xiàn)場(chǎng)超過(guò)一定規(guī)模危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程專(zhuān)家論證報(bào)告工程名稱(chēng)： 施工單位： 危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程名稱(chēng)總包項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話分包單位分包項(xiàng)目經(jīng)理聯(lián)系電話評(píng)審專(zhuān)家一覽表姓名性別年齡工作單位職務(wù)職稱(chēng)專(zhuān)業(yè)專(zhuān)家論證意見(jiàn)：（本頁(yè)不夠可附頁(yè)）專(zhuān)家（簽字） 年 月 日專(zhuān)家論證結(jié)果： 年 月 日注：專(zhuān)項(xiàng)施工方案經(jīng)專(zhuān)家論證提出意見(jiàn)后，施工單位應(yīng)按專(zhuān)家意見(jiàn)修改專(zhuān)項(xiàng)施工方案并進(jìn)行審批，施工單位應(yīng)按照修改后的專(zhuān)項(xiàng)施工方案施工。 編

29、號(hào)： XXXXXX項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)自評(píng)報(bào)告（封面）報(bào)告編制單位： 報(bào)告編制人： 編制日期： 施工單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工單位安全機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人（簽字）： 建設(shè)單位項(xiàng)目負(fù)責(zé)人（簽字）： （公章）監(jiān)理單位總監(jiān)理工程師（簽字）： （公章） （施工單位公章） 年 月 日自評(píng)報(bào)告應(yīng)包含內(nèi)容：1、項(xiàng)目建設(shè)、監(jiān)理、施工總承包、專(zhuān)業(yè)承包等單位及其項(xiàng)目主要負(fù)責(zé)人名錄。2、項(xiàng)目依據(jù)建筑施工安全檢查標(biāo)準(zhǔn)（JGJ59-2011）進(jìn)行自評(píng)的過(guò)程及結(jié)果。3、建筑施工企業(yè)安全管理機(jī)構(gòu)對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)情況的檢查情況。4、項(xiàng)目施工期間因安全生產(chǎn)受到住房城鄉(xiāng)建設(shè)主管部門(mén)獎(jiǎng)懲情況（包括限期整改、停工整改、通報(bào)批評(píng)、

30、行政處罰、通報(bào)表?yè)P(yáng)、表彰獎(jiǎng)勵(lì)等）。5、項(xiàng)目發(fā)生生產(chǎn)安全責(zé)任事故情況。6、建設(shè)、監(jiān)理單位對(duì)項(xiàng)目安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化自評(píng)材料的審核意見(jiàn)（審核意見(jiàn)應(yīng)加蓋審核單位公章）。7、其他內(nèi)容。（參考樣本）工程建設(shè)單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理主要內(nèi)業(yè)資料明細(xì)工程項(xiàng)目建設(shè)單位查驗(yàn)項(xiàng)目查驗(yàn)內(nèi)容查驗(yàn)情況建設(shè)單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理資料1、工程項(xiàng)目安全監(jiān)督登記表。2、施工現(xiàn)場(chǎng)變配電站、變壓器、地上地下管線及毗鄰建筑物、構(gòu)筑物示意圖及資料移交單（如有）。3、建設(shè)工程施工許可證。4、夜間施工審批手續(xù)（如有）。5、施工合同。6、安全文明施工費(fèi)用支付憑證。7、危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單、超過(guò)一定規(guī)模的危險(xiǎn)性較大的分部分項(xiàng)工程清單8、組織工程項(xiàng)

31、目進(jìn)行安全檢查相關(guān)記錄、復(fù)查記錄。9、組織召開(kāi)安全生產(chǎn)會(huì)議記錄。10、上級(jí)管理部門(mén)、政府主管部門(mén)下達(dá)的監(jiān)察指令和整改反饋資料。11、安全生產(chǎn)承諾書(shū)。12、其他內(nèi)容資料。 注：本表可用于建設(shè)單位安全管理資料自檢自查；也可作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的參照內(nèi)容。（參考樣本）工程監(jiān)理單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理主要內(nèi)業(yè)資料明細(xì)工程項(xiàng)目監(jiān)理單位查驗(yàn)項(xiàng)目查驗(yàn)內(nèi)容查驗(yàn)情況監(jiān)理單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理資料1、監(jiān)理合同。 2、監(jiān)理規(guī)劃、安全監(jiān)理實(shí)施細(xì)則。3、安全監(jiān)理專(zhuān)題會(huì)議記錄。4、總、分包單位資質(zhì)、安全生產(chǎn)許可證及管理人員資格證、特種作業(yè)人員資格證審核資料。5、施工起重機(jī)械安裝/拆卸報(bào)審表。6、施工起重機(jī)械驗(yàn)收核查表、使用登記證明。7、監(jiān)理通知單。 8、工作聯(lián)系單。9、施工現(xiàn)場(chǎng)安全隱患通知書(shū)；相應(yīng)隱患整改合格報(bào)告。10、工程中止施工告知書(shū)。11、工程恢復(fù)施工告知書(shū)。12、安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)化考評(píng)各階段監(jiān)理打分表。13、施工組織設(shè)計(jì)、專(zhuān)項(xiàng)施工方案（專(zhuān)家論證報(bào)告）及工程項(xiàng)目應(yīng)急救援預(yù)案報(bào)審、審核資料。14、上級(jí)管理部門(mén)、政府主管部門(mén)下達(dá)的監(jiān)察指令和整改反饋資料 。 15、法人及總監(jiān)理工程師安全生產(chǎn)承諾書(shū)。16、其他內(nèi)容資料。注：本表可用于監(jiān)理單位安全管理資料自檢自查；也可作為監(jiān)督機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)查驗(yàn)的參照內(nèi)容。（參考樣本）工程施工單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全管