臨床醫(yī)學(xué)血管導(dǎo)管和氣管導(dǎo)管感染的相關(guān)問題

1、血管導(dǎo)管和氣管導(dǎo)管感染的 相關(guān)問題 ICU常用導(dǎo)管 血管導(dǎo)管 氣管導(dǎo)管 導(dǎo)尿管 鼻胃管、鼻腸管 引流管 其他 ICU的主要醫(yī)院感染是什么？ VAP CR-BSI CR-UTI 耐藥菌感染 其他 國際醫(yī)院感染控制協(xié)會（INICC）公布的2002- 2007院內(nèi)感染的發(fā)生率 歐美已經(jīng)將ICU感染列為重 點 血管導(dǎo)管感染血管導(dǎo)管感染 CRBSI 導(dǎo)管類型與感染發(fā)生率 外周靜脈導(dǎo)管 外周動脈導(dǎo)管 中心靜脈導(dǎo)管CVC 中心動脈導(dǎo)管即肺動脈插管 經(jīng)外周靜脈插至中心靜脈的導(dǎo)管PICCs 有隧道的中心靜脈導(dǎo)管 全植入式血管內(nèi)裝置TIDs INICC公布的2002-2007CRBSI總的發(fā) 生率 相關(guān)性血源感染

2、的嚴(yán)重程度 整體死亡率 相關(guān)死亡率 醫(yī)院住院天數(shù)延長 相關(guān)費用 31893189例次深靜脈導(dǎo)管標(biāo)本取得的514514株病原菌分 類 中華急救醫(yī)學(xué)2006年10月第26卷第 10期 CRBSI形成的機制 細菌移行 內(nèi)皮細胞機械損傷 生物膜形成 CRBSI感染途徑 皮膚感染 接頭污染 血源性感染 輸液感染 CRBSI診斷臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、寒顫或置管部位紅腫、硬 結(jié)、或有膿液滲出。 推薦意見：CRBSICRBSI的臨床表現(xiàn)不典型，診斷 需重視臨床表現(xiàn)并結(jié)合實驗室檢查。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.C

3、ID 2009;49:1-45 CRBSI診斷導(dǎo)管培養(yǎng) 當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時，導(dǎo)管培養(yǎng)是診斷 CRBSI的金標(biāo)準(zhǔn)。 定量培養(yǎng)和半定量培養(yǎng)技術(shù)是目前最可靠的診斷方 法。當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時，應(yīng)同時對導(dǎo)管 尖端進行培養(yǎng)。 當(dāng)懷疑CRBSI而拔除導(dǎo)管時應(yīng)進行導(dǎo)管培養(yǎng)，不 應(yīng)常規(guī)進行導(dǎo)管培養(yǎng) 。 不推薦進行導(dǎo)管尖端的定性肉湯培養(yǎng)。 對于CVC，應(yīng)當(dāng)進行導(dǎo)管尖端培養(yǎng)，而不是導(dǎo)管 皮下段培養(yǎng)。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI診斷血培養(yǎng) 導(dǎo)管尖端以及至少一次

4、經(jīng)皮穿刺留取的血培養(yǎng)分離 到相同致病菌，即可確診CRBSICRBSI。 血培養(yǎng)診斷：只有15152525被證實存在感染。 經(jīng)皮穿刺留取血培養(yǎng)時，應(yīng)仔細進行皮膚消毒，使 用酒精或碘酊或洗必太( (0.5%)0.5%)，不應(yīng)使用碘伏； 消毒時應(yīng)充分接觸皮膚，然后等待足夠長的時間待 其干燥，以減少血培養(yǎng)污染的機會。 經(jīng)導(dǎo)管留取血培養(yǎng)時，應(yīng)使用酒精或碘酊或洗必太 ( (0.5%)0.5%)進行導(dǎo)管接頭的消毒，而不應(yīng)使用碘伏。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI確診標(biāo)準(zhǔn) 血

5、管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染的預(yù)防與治療指南(2007) Basic and Special Aproaches for the prevention of CRBSI Basic Practices Catheter Checklist（導(dǎo)管置管流程表） Hand Hygiene（洗手） Site choice（置管位置選擇） Catheter Cart or Kit（置管包） Maximal sterile barriers（最大無菌化） Chlorhexidine skin antisepsis（洗必泰皮 膚消毒） Special Practices Chlorhexidine Bathe（洗必泰沖

6、洗） Coated catheters（涂層導(dǎo)管） Antimicrobial lock（抗生素封管） Maximal sterile barriers p 帽子 p 口罩 p 無菌手套 p 無菌衣 p 大范圍的無菌輔巾 Time to CRBSIbetween baseline period and intervention(hand hygiene and catheter care) period (p2ug/mL的醫(yī)院，則應(yīng) 使用其他藥物，如達托霉素 。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2

7、009;49:1-45 CRBSI治療策略 應(yīng)當(dāng)根據(jù)當(dāng)?shù)乜股孛舾行再Y料以及疾病 的嚴(yán)重程度決定經(jīng)驗性治療是否需要覆蓋 革蘭陰性桿菌（如四代頭孢菌素，碳青霉 烯，-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶復(fù)合制劑，加 或不加氨基糖甙類抗生素）。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI治療策略 留置股靜脈導(dǎo)管的危重病患者懷疑存在 CRBSI時，經(jīng)驗性抗生素治療除覆蓋革蘭 陽性菌外，還應(yīng)該覆蓋革蘭陰性桿菌及念 珠菌屬 。 IDSA Guidelines for Intravascular Ca

8、theter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI治療策略 對于具有下列危險因素的感染患者，應(yīng)經(jīng) 驗性治療可疑的導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌血癥： 完全胃腸外營養(yǎng)，長期使用廣譜抗生素， 血液系統(tǒng)惡性腫瘤，骨髓或或?qū)嵸|(zhì)臟器移 植受體，股靜脈留置導(dǎo)管，全身多部位念 珠菌屬定植。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI治療策略 對于可疑導(dǎo)管相關(guān)性念珠菌血癥進行經(jīng)驗 性治療時，應(yīng)使用棘白菌素類藥物，拔除 導(dǎo)管后(72 h)若真菌血癥或菌血癥仍持

9、 續(xù)存在，或者存在感染性心內(nèi)膜炎或化膿 性血栓性靜脈炎，以及合并骨髓炎的患兒， 抗生素療程應(yīng)為4-6周。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI治療策略 金黃色葡萄球菌、銅綠假單胞菌、真菌或分 枝桿菌引起的CRBSI，應(yīng)拔除導(dǎo)管。 對于CRBSI患者，若想保留導(dǎo)管，應(yīng)再次 留取血培養(yǎng) 。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI治療策略 發(fā)生導(dǎo)

10、管隧道感染或輸液港膿腫時應(yīng)當(dāng)拔除 導(dǎo)管，必要時切開引流。如沒有合并菌血癥 或真菌血癥，抗生素療程為7-10天。 懷疑導(dǎo)管出口部位感染的患者，應(yīng)留取導(dǎo)管 出口部位滲出液培養(yǎng)及血培養(yǎng)。 IDSA Guidelines for Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 CRBSI治療策略 對于非復(fù)雜性CRBSI，如果拔除導(dǎo)管，抗 生素療程為5-7天，若保留導(dǎo)管且聯(lián)合應(yīng)用 抗生素封管治療，抗生素療程為10-14天 。 金黃色葡萄球菌CRBSI患者應(yīng)拔除感染導(dǎo) 管，并接受4-6周的抗生素治療。 IDSA Guidelines fo

11、r Intravascular Catheter-Related Infection.CID 2009;49:1-45 氣管導(dǎo)管相關(guān)感染 呼吸機相關(guān)性肺炎 啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo) 管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。 MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP。 氣管導(dǎo)管內(nèi)壁定植菌 氣管導(dǎo)管內(nèi)壁細菌的定植可發(fā)生于插管 后的12小時內(nèi)，而以48小時達到高峰。 在肺內(nèi)所發(fā)現(xiàn)的細菌最早是和口咽部分 泌物一致，其后和氣管導(dǎo)管內(nèi)壁上的定 植菌一致，最后才和下呼吸道內(nèi)細菌一 致。 European Respiratory Journal 1999; 13:

12、546551 Journal of Clinical Microbiology 2007; 45:15881593 VAP致病因素和感染途徑 致病因素 細菌在呼吸道和消化道的定植 細菌侵入下呼吸道 感染途徑 吸入上呼吸道的菌叢 來自不恰當(dāng)?shù)暮粑委?細菌的血行播散 氣管導(dǎo)管相關(guān)性肺炎（ETAP） Endotracheal Tube-associated Pneumonia （ETAP） ETAP發(fā)病機制 抑制咳嗽反射 抑制纖毛清除功能 損傷氣管上皮細胞 為細菌從進入下呼吸道提供直捷通路 導(dǎo)管表面生物膜形成 VAP or ETAP 氣管導(dǎo)管 氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 經(jīng)口氣管插管 氣管套管 經(jīng)鼻氣

13、管插管 優(yōu)點：插管操作方 便，舒適，保留時 間長。 缺點：管徑小，不 易引流，鼻竇炎。 經(jīng)口氣管插管 優(yōu)點：管腔大，易 于吸痰。 缺點：不宜長期使 用，不便于口腔護 理 ，易誤吸。 氣管套管 保留時間長。 縱隔完整性破壞。 ARDS縱隔氣腫、皮下氣腫。 有創(chuàng)無創(chuàng)序貫。 死腔與生物膜 病原學(xué) 早發(fā)性VAP(機械通氣4天)：多為敏感菌，如肺炎鏈球菌、流 感嗜血桿菌、MSSA和敏感的腸道革蘭陰性桿菌(如大腸桿菌、 肺炎克雷伯桿菌、變形桿菌和粘質(zhì)沙雷桿菌)。 晚發(fā)性VAP(機械通氣5天)：很可能是MDR細菌所致，包括 銅綠假單胞菌、產(chǎn)ESBL的肺炎克雷伯桿菌和鮑曼不動桿菌、耐 藥腸道細菌屬、嗜麥芽窄食

14、單胞菌，以及MRSA、MRSE等。 Am J Respir Crit Care Med, 2005；171:388416 ICU呼吸機相關(guān)性肺炎的病原菌 VAP預(yù)防措施 Continuous aspiration of subglottic secretins Silver-coated ETT Oral hygiene Peep Prone position Closed tracheal suntion systems Selective oropharyngeal decontamination and selective digestive tract decontamination

15、Continuous aspiration of subglottic secretins（CASS） In the largest trial to date , CASS was able to reduce the incidence density of VAP, median length of ICU stay, and antibiotic use, and led to overall cost savings in the postoperative course of patients undergoing major surgery. The recent Canadia

16、n Critical Care Trials group guideline update on VAP prevention recommends subglottic secretion drainage in patients predicted to require more than 72 h of mechanical ventilation. Muscedere J,et al.J Crit Care 2008; 23:126137 Bouza E,et al.Chest 2008; 134:938946 Silver-coated ETT Patients receiving

17、a silver-coated endotracheal tube had a statistically significant reduction in the incidence of VAP and delayed time to VAP occurrence compared with those receiving a similar, uncoated tube. Marin H,et al.Jama 2009;300(7):805-813 Oral hygiene Lorraine B,et al. Journal of Neuroscience Nursing 2008;40

18、:291-298 Summa Health System VAP Rates 20032008 Peep Manzano F,et al.CCM 2008;36:2225-2231 Closed tracheal suctionz systems Siempos II, et al.Br J Anaesth 2008; 100:299306 uno beneficial effects on VAP incidence, mortality, or ICU stay. uhigher colonization of the respiratory tract. Prone position?

19、Two recent meta-analyses suggest that the prone position during mechanical ventilation does not reduce mortality or duration of ventilation and should not be used routinely for acute hypoxemic respiratory failure. The two reports are, nevertheless, contradictory in t h e i r a p p r e c i a t i o n

20、of t h e VA P incidence reduction. selective digestive tract decontamination (SDD) selective oropharyngeal decontamination (SOD) D e s i g n ： P r o s p e c t i v e o b s e r va t i o n a l s t u d y of determination the incidence rates of hospital acquired infections (HAI) during the first 14 days

21、after ICU discharge after treatment during ICU-stay with SDD, SOD or Standard Care (SC). Results：Post-ICU incidences of HAI per 1,000 days at risk were 11.2(SDD), 12.9(SOD) and 8.3(SC) in ICU, yielding relative risks, as compared to SC, of 1.49 (0.92.47) for SOD and 1.44 (0.872.39) for SDD. Incidenc

22、es of surgical site infections (per 100 surgical procedures) were 4(SC) and 11.8(SOD) and 8(SOD). Among patients that succumbed in the hospital after ICU-stay (n = 58) eight (14%) had developed HAI after ICU discharge; 3 of 21 after SDD, 3 of 15 after SOD and 2 of 22 after SC. Conclusions：Incidences

23、 of HAI in general wards tended to be higher in patients that had received either SDD or SOD during ICU-stay, but it seems unlikely that these infections have an effect on hospital mortality rates. Does the orientation of the trachea effect bacterial colonization ？ Result：Pneumonia was found in 6/8

24、of trachea-up sheep and the same microorganisms were isolated from the lungs and the proximal trachea. No pneumonia was found in trachea-down sheep ( (p 0.007). ). Conclusions: The trachea is oriented above horizontal, a flow of mucus from the proximal trachea toward the lungs is highly associated w

25、ith bacterial colonization of the airways and pneumonia. Novel System for Complete Removal of Secretions within the Endotracheal Tube！ Mucus Shaver can remove all mucus from the lumen of the ETT, restoring the appearance of the lumen to that of a new, unused ETT. 其他措施 體位 半臥位和平臥 48小時定期更換呼吸回路和不更換呼吸回路

26、吸痰前氣管導(dǎo)管內(nèi)滴入等滲鹽水 早期氣管切開和晚期氣管切開 使用抑酸劑 可以肯定有效的措施 盡早拔除氣管導(dǎo)管，降低VAP發(fā)生率 使用含有酒精溶劑的肥皂液洗手 控制抗生素使用，減少耐藥菌產(chǎn)生 加強培訓(xùn)教育 VAP治療 加強人工氣道管理 恰當(dāng)抗菌藥物治療 Is there still room Is there still room for improvement? for improvement? 生物膜是血 管導(dǎo)管和氣管 導(dǎo)管感染形成 的共同機制。 ? ? ? 生物膜 導(dǎo)致接受內(nèi)置型設(shè)備治療 患者致命感染的罪魁禍?zhǔn)祝?人體常用的醫(yī)療導(dǎo)管和植入物 自然界生物膜 認(rèn)識生物膜 生物膜是有機體在物質(zhì)表面的一層粘附層。 特性： 具有粘附性，不易清除。 通過化學(xué)信號同其他微生物交流。 通過群體感應(yīng)信號導(dǎo)致群落細胞同時產(chǎn)生毒素。 生物膜的形成 認(rèn)識生物膜 不良生物膜：內(nèi)置性設(shè)備由于較高的生物相容性，極適于生物膜的形 成 有害生物膜：不良生物膜導(dǎo)致的感染 生物膜上的微生物 不同于浮游狀態(tài)的微生物：細胞壁40的蛋白質(zhì)突變。 生物微生物緊密，具有高抗生素抗性：增加1500倍。 Biofilm on a catheter Staphylococcus aureus biofilm on the surface of a cathete