201X年門(mén)診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)

1、2018年門(mén)診病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、基本情況2018年我院于& 9、10、11、12月隨機(jī)抽查每個(gè)科室每位門(mén)診醫(yī)生門(mén)診病歷共874份,不合格225份，及格率：74.26%, 我院門(mén)診病歷合格率目標(biāo)值為95% （如表1、圖1）。2018年& 9、10、11、12月份門(mén)診病歷合格情況（表1）月份合格率不合格率847.37%52.63%974.46%25.54%1073.58%26.42%1176.74%23.26%1285.35%14.65%平均74.26%25.74%精品2018年8、9、10、11、12月份門(mén)診病歷合格情況（圖1 ）八月九月十月十一月十二月2018年& 9、10、11、12月份門(mén)

2、診病歷調(diào)查樣本情況（圖 2）250,212八月 九月 十月 十一月十二月二、不合格門(mén)診病歷構(gòu)成1、 不合格門(mén)診病歷中最常見(jiàn)的缺陷是沒(méi)有書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷、現(xiàn)病史 書(shū)寫(xiě)不全或欠準(zhǔn)確。包括現(xiàn)病史重點(diǎn)不明確或內(nèi)容含栩，初診現(xiàn)病史 描述與主訴不相關(guān)或主要癥狀描述不清，復(fù)診現(xiàn)病史未描述經(jīng)過(guò)治療 后的效果及病情變化情況，往往以“病情同前”來(lái)代替病情轉(zhuǎn)歸情況， 重要的過(guò)去史、個(gè)人史、家族史無(wú)記載或有重要缺陷。2、不合格病歷中查體不全或有遺漏也占相當(dāng)一部分比例。具體表 現(xiàn)在缺查體記錄、查體記錄不準(zhǔn)確、遺漏與主訴相關(guān)的常規(guī)檢查、遺 漏主要部位和有鑒別意義的陰位性體征、陽(yáng)性體征描述欠規(guī)范。3、不合格病歷中處理意見(jiàn)記錄不

3、全或采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄 多數(shù)表現(xiàn)為藥物用法書(shū)寫(xiě)欠規(guī)范，口服藥無(wú)用法或按說(shuō)明書(shū)服用；對(duì) 進(jìn)行有創(chuàng)性檢查治療、門(mén)診手術(shù)缺少必要的患者或家屬簽字；患者拒 絕某項(xiàng)檢查或治療時(shí)往往只在門(mén)診病歷上寫(xiě) , 而無(wú)患者或家居簽字 不合格病歷中無(wú)主訴或主訴描述不規(guī)范多數(shù)表現(xiàn)為寫(xiě)了主要癥狀而 無(wú)發(fā)病時(shí)間。三、不合格門(mén)診病歷缺陷原因分析1、高強(qiáng)度的門(mén)診工作給門(mén)診病歷的書(shū)寫(xiě)增加了難度。與三甲醫(yī) 院相比 , 我院醫(yī)生的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足 , 此外，我院的分級(jí)就診轉(zhuǎn)診等制度 還未宗全落實(shí)，門(mén)診出診醫(yī)生每天面對(duì)大量的患者 , 在書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷 時(shí)不得不追求速度嚴(yán)造成門(mén)診病歷記載簡(jiǎn)單字跡潦草。2、部分醫(yī)師對(duì)門(mén)診病歷的重要性缺乏認(rèn)

4、識(shí)，自我保護(hù)的法律意 識(shí)薄筑。門(mén)診病歷作為醫(yī)療糾紛鑒定的重要文件， 在醫(yī)療糾紛訴訟中 具有舉足輕重的作用 , 是醫(yī)療機(jī)構(gòu)舉證的重要依據(jù)之一。無(wú)過(guò)失的醫(yī) 療行為可因病歷的缺陷導(dǎo)致醫(yī)院的敗訴可。3、門(mén)診醫(yī)生出診的間斷性。門(mén)診醫(yī)師多采取每天輪換的方式， 造成部分患者第一天掛號(hào) 就診、檢查，第二又換另個(gè)醫(yī)生看報(bào)告、 下醫(yī)病。因此有些門(mén)診病歷往往由多個(gè)醫(yī)師共同完成，由于不貫，導(dǎo) 致門(mén)診病歷處理意見(jiàn)記錄不全或采取的治療措施無(wú)相應(yīng)記錄。4、責(zé)任心不強(qiáng)。個(gè)別醫(yī)務(wù)人員責(zé)任心不強(qiáng) , 表現(xiàn)在詢問(wèn)病史不夠 詳細(xì), 遺滿主要病史，查體不認(rèn)真。四、管理對(duì)策及持續(xù)改進(jìn)1、合理安排醫(yī)生工作量醫(yī)院門(mén)診部與臨床科主任根據(jù)各臨床

5、科 室業(yè)務(wù)特點(diǎn)， 各臨床醫(yī)生接診速度， 為每位醫(yī)生制定個(gè)性化的號(hào)源數(shù) 量，在滿足患者需求的同時(shí)充分考慮到醫(yī)生的負(fù)荷 , 保證門(mén)診病歷的 書(shū)寫(xiě)質(zhì)量。2、加強(qiáng)法律法規(guī)的培訓(xùn)增強(qiáng)法律和自我保護(hù)意識(shí)。醫(yī)院通過(guò)年輕醫(yī)生參加醫(yī)療訴訟案件庭審旁聽(tīng) ; 工作兩年內(nèi)醫(yī)生到醫(yī)務(wù)處、門(mén)診 部輪轉(zhuǎn)多與投訴和糾紛接待 : 參加行風(fēng)辦、門(mén)診部、醫(yī)務(wù)處組織的投 訴案例分析會(huì) ; 學(xué)習(xí)醫(yī)院網(wǎng)站醫(yī)療糾紛案例教育課件等多種途徑提高 醫(yī)務(wù)人員風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)和防范意識(shí)，時(shí)刻牢記規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷的重要 性。3 、提高門(mén)診出診醫(yī)師的連續(xù)性做到門(mén)診醫(yī)師相對(duì)固定。 根據(jù)醫(yī) 院門(mén)診工作的特點(diǎn)， 科室盡量多安排臨床經(jīng)驗(yàn)豐富、 業(yè)務(wù)水平過(guò)硬的 醫(yī)師在門(mén)

6、診工作，同時(shí)針對(duì)各專(zhuān)科特點(diǎn) , 要求部分科室安排常駐門(mén)診 醫(yī)生，或 3個(gè)月一輪換 ,保證門(mén)診醫(yī)師的相對(duì)固定。4、多渠道、多形式加強(qiáng)門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的業(yè)務(wù)培訓(xùn)對(duì)新人職醫(yī)生 和實(shí)習(xí)進(jìn)修生 進(jìn)行門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范的崗前培訓(xùn)、考試 ; 將門(mén)診病 歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范匯編于應(yīng)知應(yīng)會(huì)口袋本， 臨床醫(yī)生人手一冊(cè)， 讓醫(yī)生隨時(shí) 翻閱、學(xué)習(xí) , 并納人到“三基三嚴(yán)”考試中。5、成立病案質(zhì)衛(wèi)檢查專(zhuān)家?guī)鞂?zhuān)家?guī)鞂?shí)行動(dòng)態(tài)管理。凡具備副高 以上職稱熱心病歷質(zhì)量管理、 門(mén)診病歷質(zhì)量良好的醫(yī)務(wù)人員可進(jìn)人專(zhuān) 家?guī)鞂?duì)在檢查中查出丙級(jí)、 重度缺陷門(mén)診病歷的， 該專(zhuān)家白動(dòng)退出專(zhuān) 家片。6、制定標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)根據(jù)三級(jí)綜合醫(yī)院等級(jí)評(píng)審 標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)

7、施細(xì)則病萬(wàn)書(shū)丐基木規(guī)范病歷質(zhì)革考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，制定 醫(yī)院門(mén)診病歷質(zhì)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，并根據(jù)省廳要求對(duì)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)改進(jìn)7、加強(qiáng)院科兩級(jí)質(zhì)控考核院部成立病案管理委員會(huì)定期分析全 院病歷質(zhì)量情況 , 門(mén)診部每月抽調(diào)病案質(zhì)量檢查專(zhuān)家?guī)斐蓡T對(duì)門(mén)診病 歷進(jìn)行檢查， 將有問(wèn)題的情況現(xiàn)場(chǎng)匯總式兩份， -份由科室主任簽收， 一份上交門(mén)診部 , 門(mén)診部對(duì)所查出的問(wèn)題匯總，形成書(shū)面整改通知書(shū) 發(fā)到科室 , 要求限期幣改，同時(shí)對(duì)科室進(jìn)行考核，在下一輪檢查中對(duì) 整改情況進(jìn)行督查 ; 科室根據(jù)蔡改通知書(shū)內(nèi)容向門(mén)診部提交書(shū)面整改 措施, 同時(shí)科室對(duì)不合格病歷責(zé)任人進(jìn)行二次考核。8、加大宣傳，強(qiáng)化患者對(duì)門(mén)診病歷的保存意識(shí)門(mén)診病歷由患者 保

8、管，經(jīng)常出現(xiàn)患者復(fù)診時(shí)不攜帶初診門(mén)診病歷， 復(fù)診時(shí)重新注冊(cè)掛 號(hào)，導(dǎo)致醫(yī)生不知初診病情 , 系統(tǒng)也查不出患若初診檢驗(yàn)檢查報(bào)告 : 患者未攜帶門(mén)診病歷要求簡(jiǎn)易門(mén)診直接開(kāi)藥的現(xiàn)象。 因此醫(yī)院通過(guò)宣 傳展板、醫(yī)生提型病歷上注明等方式提配患者保存門(mén)診病歷。五、總結(jié)。門(mén)診病歷是對(duì)患者疾病發(fā)生、發(fā)展轉(zhuǎn)歸檢查、診斷、治療過(guò)程的 記錄, 是臨床實(shí)踐工作的總結(jié)，又是探索疾病規(guī)律的依據(jù)，也是處理 醫(yī)療糾紛的法律證據(jù)。 所以規(guī)范和完善病歷質(zhì)量， 對(duì)預(yù)防醫(yī)療糾紛發(fā) 生 , 在尊重患者權(quán)利的基礎(chǔ)上保護(hù)醫(yī)務(wù)人員的合法權(quán)益至關(guān)重要。門(mén) 診病歷質(zhì)革檢查是醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)上管理的重要組成部分， 是提高醫(yī)務(wù)人 員業(yè)務(wù)素質(zhì)和醫(yī)療水平的重要手段。因此，醫(yī)院要通過(guò)門(mén) 診病歷質(zhì) 量檢查與PDCA循環(huán)的階梯式