住院病歷痛風首次病程記錄簿文本

1、市醫(yī)院病史記錄科室：5 病區(qū)： 床號： 住院號： 1：出生地：性別：住址：年齡：病史述者：患者本人婚姻：可靠程度：供參考職業(yè)：入院日期： 2012-05-03 ，09：00民族：漢族記錄日期： 2012-05-03 ，14：00主訴：反復趾指關節(jié)腫痛 10 年，加重 7 天?，F(xiàn)病史 ：患者 10 年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關節(jié)紅腫熱腫，以夜間發(fā)病多見，持 續(xù)數(shù)天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關節(jié)，同時伴關節(jié)功能障礙，疼痛發(fā) 作時不能屈伸，曾于市長征醫(yī)院就診，確診為“痛風” ，平時不規(guī)則服用“小打片、別嘌 醇”，患者關節(jié)腫脹漸為嚴重，關節(jié)畸形變硬，近 7 天來患者前述癥狀更為明顯，

2、經(jīng)當?shù)?游醫(yī)針刺療法后，關節(jié)出現(xiàn)潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者無畏 寒、發(fā)熱，無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、 尿痛、血尿，無雙下肢水腫。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。既往史 ：患者原有“冠心病”史 4 年，否認有肝炎、肺結(jié)核、血吸蟲病等傳染病病史，否 認高血壓、糖尿病史，無潰瘍病史，無食物、藥物等過敏史，無手術、重大外傷史，無輸 血史，預防接種隨社會進行。個人史 ：出生本地，未長期居住外地，無疫水接觸史，無煙酒等特殊嗜好。適齡結(jié)婚，配 偶體健，育有三兒二女，子女體健。家族史 ：家族中無傳染病接觸史、無遺傳病史可詢。體格檢查T 3

3、6.9 P 74 次分 R 19次 / 分Bp 135/80mmHg神志清，精神可，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，步入病房，自主體位，體檢合作。全身皮膚 粘膜未見黃染、瘀點、瘀斑、蜘蛛痣、肝掌，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形。眼瞼 無浮腫，鞏膜無黃染，兩側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。耳鼻無畸形，無膿性分泌物。 唇無發(fā)紺，口腔粘膜無潰瘍，咽不充血，扁桃體不腫大。頸軟，頸靜脈不怒，氣管居中， 甲狀腺不腫大。胸廓無畸形、壓痛，胸壁靜脈不曲，兩側(cè)呼吸運動均勻?qū)ΨQ，兩側(cè)語顫對 稱，兩肺叩診清音，呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心尖搏動位于左側(cè)第五肋間鎖骨中線 側(cè) 0.5cm，無震顫，心濁音界不擴大，心率 88 次

4、/ 分，律不齊，第一心音強弱不等， . 下載可編輯 .市醫(yī)院病史記錄科室：5病區(qū)： 床號： 住院號： 1各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。脈率不規(guī)則，強弱不等，脈搏短絀。無毛細血管征和股動脈 槍擊音。腹平，無壓痛反跳痛，無肌衛(wèi)， Murphy 征陰性，麥氏點無壓痛，肝脾肋下未及， 無移動性濁音，雙腎區(qū)無叩痛，腸鳴音 4 次/ 分。脊柱及四肢無畸形、活動正常，趾指各 關節(jié)腫脹明顯，關節(jié)僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節(jié)面破潰，紅腫， 壓痛明顯，見豆渣樣物排出，雙下肢無水腫。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦 膜刺激征陰性。輔助檢查血常規(guī)（本院 2012-05-03） ：白細胞 14.76

5、 109/L ，中性 0.75 ，淋巴 0.20 ，血紅蛋白 99g/L 血尿酸（本院 012-05-03 ）：640umol/L 。初步診斷 ：痛風石合并感染 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 缺血性心肌病 心律失常房顫 心功能級下載可編輯市醫(yī)院病史記錄科室：5病區(qū)： 床號： 住院號： 12012-05-03 ，10： 00首次病程記錄患者，歲，家住，因“反復趾指關節(jié)腫痛 10 年，加重 7 天” 入院于 2012-05-03 ，09：00。病例特點 ：1、患者 10 年前始無明顯誘因下突發(fā)第一跖趾關節(jié)紅腫熱腫，以夜間發(fā)病多見，持續(xù) 數(shù)天后自行緩解，未予足夠重視，后漸累及趾指各關節(jié)，同時伴關節(jié)功能障

6、礙，疼痛發(fā)作 時不能屈伸，曾于外院就診，確診為“痛風” ，平時不規(guī)則服用“小打片、別嘌醇” ，患者 關節(jié)腫脹漸為嚴重，關節(jié)畸形變硬，近 7 天來患者前述癥狀更為明顯，經(jīng)當?shù)赜吾t(yī)針刺療 法后，關節(jié)出現(xiàn)潰爛，疼痛難忍，故來本院要求住院治療。本病程中患者無畏寒、發(fā)熱， 無惡心、嘔吐，無呼吸困難，無咳嗽、咯痰，無腹瀉、黑便，無尿頻、尿急、尿痛、血尿， 無雙下肢水腫。發(fā)病以后食欲差、睡眠尚可，大小便正常。2、體檢： T 36.9 ，P 74 次/分，R 19 次/分，Bp 135/80mmHg，神志清，雙肺無異 常體征，心率 88次/ 分，律不齊，第一心音不等，脈率不規(guī)則，強弱不等，脈搏短絀，腹 部平坦

7、，腹軟，右下腹部固定壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，腸鳴音 5 次/ 分。趾指各關節(jié)腫脹 明顯，關節(jié)僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節(jié)面破潰，紅腫，壓痛明顯， 見豆渣樣物排出，雙下肢無水腫。腹壁反射、膝腱反射正常，巴彬斯基征、腦膜刺激征陰 性。3、輔檢：血常規(guī) （本院 2012-05-03） ：白細胞 14.76 109/L ，中性 0.75 ，淋巴 0.20 ，血紅 蛋白 99g/L 。血尿酸（本院 2012-05-03 ）：640umol/L 。初步診斷 ：痛風石合并感染冠狀動脈粥樣硬化性心臟病缺血性心肌病心律失常房顫心功能級診斷依據(jù) ：1、患者原有“冠心病”史。2、反復趾指關節(jié)腫痛 1

8、0年，加重 7 天。曾經(jīng)市人醫(yī)確診為“痛風” 。. 下載可編輯 .3、血常規(guī) （本院 2012-05-03） ：白細胞 14.76 109/L ，中性 0.75 ，淋巴 0.20 ，血紅蛋 白99g/L 。血尿酸（本院 2012-05-03 ）：640umol/L 。市醫(yī)院病史記錄科室：5 病區(qū)： 床號：住院號： 1鑒別診斷：1、假性痛風：系關節(jié)軟骨鈣化所致，多見老年人，膝關節(jié)最常受累，關節(jié)炎無明顯 季節(jié)性，血尿酸水平正常， X 線可見軟骨呈線狀鈣化或關節(jié)旁鈣化。2、化膿性關節(jié)炎及創(chuàng)傷性關節(jié)炎：有關節(jié)外傷史，化膿性關節(jié)炎關節(jié)囊可培養(yǎng)出細 菌，兩者血尿酸水平均不高，關節(jié)囊液檢查無尿酸鹽結(jié)晶。1、

9、一般治療：臥床休息、多飲水。2、抗感染治療。3、營養(yǎng)心肌、抗心律失常治療。4、對癥處理。5、完善各常規(guī)檢查2012-05-04 08 ： 00 立志主任醫(yī)師查房 立志主任醫(yī)師聽取病史匯報，作補充問診后查體：趾指各關節(jié)腫脹明顯，關節(jié)僵硬、 畸形，活動受限，無一定形狀且不對稱，關節(jié)面破潰，紅腫，壓痛明顯，兩肺未聞及干濕 羅音。心率 75次/ 分，律不齊，第一心音強弱不等，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，腹平， 雙下肢無水腫。徐院長分析該病特點如下：反復趾指關節(jié)腫痛 10 年，逐年加重，排除其 它原因所致的關節(jié)炎癥，結(jié)合血尿酸等輔檢，診斷明確?；颊吣昀希胤乐共l(fā)長期痛風 所致腎病變及代綜合癥，今檢腎功能

10、正常，按原診療計劃，遵囑執(zhí)行，續(xù)觀病情。2012-05-05 09：00 飛副主任醫(yī)師查房 患者關節(jié)疼痛明顯好轉(zhuǎn)，靜休時無明顯胸悶氣急，無發(fā)熱，無咳嗽咳痰，無雙下肢水 腫，無心前區(qū)疼痛，無端坐呼吸，納可，睡眠可，二便正常。查體： T 36.8 ，P 72 次/ 分，神清，精神可，趾指各關節(jié)仍腫脹，關節(jié)僵硬、畸形，活動受限，無一定形狀且不對 稱，關節(jié)面無明顯滲出，紅腫，壓痛，心率 85 次/ 分，律不齊，腹平，雙下肢不腫。飛副 主任醫(yī)師查過病人后指出： 根據(jù)患者病史， 結(jié)合臨床表現(xiàn)及輔檢， 診斷明確。 患者經(jīng)對癥、 抗炎等治療后病情明顯好轉(zhuǎn)， 目前患者心功能尚可， 今治療同前， 囑患者限定高嘌呤食物， 適當運動，多飲水，增加尿酸排泄，避免誘發(fā)因素，續(xù)觀變化。. 下載可編輯 .2012-05-08 07:30 患者自訴癥狀較前有所好轉(zhuǎn)， 指趾關節(jié)無明顯疼痛， 活動后氣急， 靜休時無明顯胸悶， 無發(fā)熱