S524-醫(yī)院-2017年護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃

1、濰坊市人民醫(yī)院2017年護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃2017年護(hù)理部將根據(jù)醫(yī)院的總體計(jì)劃以及山東省護(hù)理質(zhì) 控中心工作計(jì)劃要求，以過圉旨標(biāo)監(jiān)測(cè)為切入點(diǎn)，嚴(yán)格落實(shí)護(hù) 理工作制度,大力開展精細(xì)化護(hù)理,努力提升護(hù)理服務(wù)品質(zhì), 利用管理工具持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量，使各項(xiàng)護(hù)理服務(wù)落到實(shí)處, 切實(shí)保障患者安全，特制走質(zhì)控計(jì)劃如下：一. 護(hù)理質(zhì)量實(shí)行目標(biāo)管理根據(jù)山東省護(hù)理質(zhì)控中心要求,結(jié)合我院往年質(zhì)控結(jié)果, 制走護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)如下：I. 護(hù)理組織管理:合格分?jǐn)?shù)95分，合格率95%e2病區(qū)管理：合格分?jǐn)?shù)95分,合格率=95%。3臨床護(hù)理質(zhì)量管理：合格分?jǐn)?shù)92分,合格率95%e4. 護(hù)理安全管理:合格分?jǐn)?shù)95分，合格率=95%。5.

2、 危重病人護(hù)理：合格分?jǐn)?shù)95分，合格率95%e6一級(jí)護(hù)理：合格分?jǐn)?shù)95分，合格率二95%。7. 精細(xì)化管理：合格分?jǐn)?shù)92分，合格率工95%。8. 患者滿意度90%e9. 高?；颊邏函忥L(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率n95%。10. 住院患者非預(yù)期壓瘡發(fā)生率為零。II. 高?；颊邏嫶?跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符合率=95%。12. 患者身份識(shí)別正確率95%e13. 急救物品完好率100%e14. 不良事件每百?gòu)埓参荒陥?bào)告“0件。15住院患者疼痛評(píng)估正確率95%e重點(diǎn)環(huán)節(jié)交接正確率90%e17. 非計(jì)劃拔管發(fā)生率0.5%oe18. 健康宣教知曉率85%e19護(hù)理措施落實(shí)率85%e各科室需將一級(jí)護(hù)理患者護(hù)理措施落實(shí)及健康宣教內(nèi)容

3、分 解、細(xì)化，根據(jù)?？铺厣x取關(guān)鍵環(huán)節(jié)制走相應(yīng)的質(zhì)量管理目 標(biāo),每月組織檢查,每季度上報(bào)護(hù)理部。二. 護(hù)理質(zhì)控常態(tài)化：繼續(xù)推行護(hù)理部一科護(hù)士長(zhǎng)一科室三級(jí)護(hù)理質(zhì)控,護(hù)理部 重點(diǎn)加強(qiáng)急、危重癥、一級(jí)護(hù)理及大手術(shù)患者質(zhì)量管理,追蹤 落實(shí)科護(hù)士長(zhǎng)檢查發(fā)現(xiàn)重大問題及不良事件突出問題,組織落 實(shí)專項(xiàng)檢查,每季度按照精細(xì)化護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)及示范病房創(chuàng)建標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行督導(dǎo)檢查，每半年對(duì)護(hù)士長(zhǎng)管理材料進(jìn)行檢查。 對(duì)工作中出現(xiàn)的重大問題,實(shí)行項(xiàng)目管理，成立專項(xiàng)質(zhì)控小組, 對(duì)問題進(jìn)行根因分析,制定整改措施,連續(xù)追蹤三個(gè)月，確保 問題得到解決。科護(hù)士長(zhǎng)全面負(fù)責(zé)本片區(qū)內(nèi)護(hù)理質(zhì)控工作,按 照計(jì)劃每月進(jìn)行督導(dǎo)檢查。護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)

4、落實(shí)科內(nèi)護(hù)理質(zhì)量管理 工作。三. 加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估保障患者安全參照山東省5項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與護(hù)理指導(dǎo)意見，結(jié)合我 院實(shí)際情況，修訂并在醫(yī)院全面啟用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量 表、Morse跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表（2008版）、Humpty Dumpty兒童跌倒評(píng)估量表、Caprini風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表、非計(jì) 劃性拔管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表,各科室可根據(jù)專業(yè)特點(diǎn)合理選擇疼痛 評(píng)估工具,根據(jù)評(píng)估情況,全面落實(shí)各項(xiàng)防范措施”保障患者 安全。!1!加強(qiáng)專科護(hù)11、充分發(fā)揮專科護(hù)理小組作用，不斷完善相關(guān)?？苾?nèi)容， 更新知識(shí)結(jié)構(gòu),開展護(hù)理新技術(shù),提升醫(yī)院整體的護(hù)理質(zhì)量。 如靜療小組、造口傷口護(hù)理小組、糖尿病?？谱o(hù)理小組、重癥 護(hù)理?？?/p>

5、小組等。各?？菩〗M應(yīng)掌握學(xué)科發(fā)展前沿知識(shí),結(jié)合 臨床實(shí)際工作，制走相應(yīng)的工作流程及標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)臨床護(hù)理工作 進(jìn)行檢查督導(dǎo)。2、每月組織護(hù)理學(xué)術(shù)大講堂，為臨床護(hù)士搭建護(hù)理學(xué)術(shù)平 臺(tái),討論分析臨床疑難典型病例,探討專業(yè)學(xué)術(shù)問題,分享學(xué) 術(shù)經(jīng)驗(yàn)。增強(qiáng)護(hù)士學(xué)習(xí)主觀能動(dòng)性和工作自信心,提高護(hù)士評(píng) 判性思維能力和解決問題能力，使護(hù)士注重在臨床實(shí)踐中利用 案例情景提高判斷問題和解決問題的能力,從而提升護(hù)士的床 邊綜合能力。五. 利用質(zhì)量管理工具持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量各科室應(yīng)重視質(zhì)量管理相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)，更新知識(shí)轉(zhuǎn)變觀 念，應(yīng)用先進(jìn)的管理方法和工具，用數(shù)據(jù)說話代替?zhèn)鹘y(tǒng)的經(jīng)驗(yàn) 管理。積極開展品管圈活動(dòng)，讓護(hù)士主動(dòng)參與質(zhì)量管

6、理，從要 我做變我要做,增強(qiáng)工作責(zé)任感，提升解決問題的能力， 提高醫(yī)院的整體管理和服務(wù)水平。六. 質(zhì)控實(shí)施方案質(zhì)量管理應(yīng)遵循以下原則：病人第一的原則、預(yù)防為主的 原則、事實(shí)和數(shù)據(jù)化的原則、以人為本全員參與的原則、持續(xù) 改進(jìn)的原則。1. 護(hù)理管理：半年檢查一次,健全護(hù)理管理組織體系,制 走護(hù)理質(zhì)量目標(biāo),落實(shí)護(hù)理核心制度,加強(qiáng)護(hù)士資質(zhì)管理,強(qiáng) 化護(hù)士分層次管理及培訓(xùn)。2. 病區(qū)管理：每季度檢查一次，從人員、環(huán)境、儀器設(shè)備、 藥品、急救車、消毒隔離六大方面入手,實(shí)施精細(xì)化管理,全 方位做好病區(qū)管理。3 臨床護(hù)理質(zhì)量管理：每季度全面檢查一次，重點(diǎn)加強(qiáng)危 重、一級(jí)護(hù)理及大手術(shù)病人督導(dǎo)檢查。重視責(zé)任護(hù)士專

7、科知識(shí) 的掌握和床邊綜合能力的提高，落實(shí)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及各項(xiàng)治療護(hù)理 措施,針對(duì)患者的疾病特征設(shè)計(jì)路徑化的評(píng)估流程,為患者提 供完善的、個(gè)體的宣教內(nèi)容。做好基礎(chǔ)護(hù)理和生活護(hù)理,按要 求規(guī)范書寫護(hù)理文書。4.安全管理：每季度檢查一次,每月專項(xiàng)檢查。從患者身 份識(shí)別、腕帶管理、重點(diǎn)患者交接、口頭醫(yī)囑執(zhí)行、危急值管 理、重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理、不良事件管理、墜床/跌倒管理以及壓 瘡管理九個(gè)方面全面落實(shí)患者安全管理目標(biāo)，確保患者安全。5精細(xì)化管理：每季度檢查一次，從護(hù)士配備情況、示范 病房創(chuàng)建、物資耗材管理、臨床路徑開展、危重病人管理、品 管圈質(zhì)控方法的應(yīng)用、健康宣教落實(shí)及出入院延伸服務(wù)的開展 八大方面入手,實(shí)施

8、精細(xì)化管理,全方位做好病區(qū)管理。6. 專項(xiàng)檢查：各類示范病房檢查每季度一次；每月進(jìn)行危 重護(hù)理患者、患者滿意度、查對(duì)制度的落實(shí)、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等專項(xiàng) 檢查；急救物品完好率、護(hù)理措施落實(shí)率、健康教育知曉率每 季度檢查一次。7. 夜間護(hù)理工作檢查：科室應(yīng)重視夜間護(hù)理工作質(zhì)量,增 加高年資護(hù)理人員，保證患者護(hù)理安全。夜間護(hù)理工作檢查仍 分為兩個(gè)片區(qū),組織護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行夜查房，確保夜間護(hù)理工 作的落實(shí)。8特殊護(hù)理單元檢查：根據(jù)新修訂?？瀑|(zhì)控標(biāo)準(zhǔn),加大質(zhì) 控力度，每月一次專人質(zhì)控，確?；颊甙踩?。9.質(zhì)量分析與持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)：各科室質(zhì)控小組根據(jù)質(zhì)控計(jì) 劃進(jìn)行質(zhì)控。每月要有質(zhì)控重點(diǎn),上月質(zhì)控存在問題下月質(zhì)控 中應(yīng)有

9、體現(xiàn),對(duì)關(guān)鍵性問題隨后3個(gè)月中要有追蹤，如：護(hù)理 不良事件、近期常見問題等。每月召開科室質(zhì)控管理會(huì)議,利 用質(zhì)量管理工具對(duì)質(zhì)控結(jié)果進(jìn)行分析、總結(jié),制走改進(jìn)措施, 并及時(shí)追蹤評(píng)價(jià)，做到持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。每季度對(duì)科室質(zhì)控情況進(jìn)行總結(jié)分析，用以指導(dǎo)下一步的質(zhì)控工作。七. 質(zhì)控結(jié)果的應(yīng)用：將質(zhì)控結(jié)果應(yīng)用到績(jī)效考核中，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬 的分配原則，提高護(hù)士工作積極性。L護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)每次檢查一項(xiàng)不達(dá)標(biāo)扣200元。2. 落實(shí)分級(jí)護(hù)理行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)z每個(gè)一級(jí)護(hù)理病人護(hù)理質(zhì)量達(dá) 標(biāo)每床日獎(jiǎng)勵(lì)3元。3. 重視危重病人管理,每個(gè)病重病人護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)每床日 獎(jiǎng)勵(lì)3元，每個(gè)病危病人護(hù)理質(zhì)量達(dá)標(biāo)每床日獎(jiǎng)勵(lì)5元。4. 每上

10、報(bào)一例護(hù)理不良事件，獎(jiǎng)勵(lì)20元，年度不達(dá)標(biāo)扣 200元,對(duì)隱瞞不報(bào)一經(jīng)查實(shí)每件扣1000元并取消科室及護(hù) 士長(zhǎng)評(píng)優(yōu)資格。5. 滿意度100%每月獎(jiǎng)勵(lì)200元,98%每月獎(jiǎng)勵(lì)100元, 90%扣 200 元。6. 院外新聞媒體公開表?yè)P(yáng)每件獎(jiǎng)勵(lì)500元,投訴每件扣罰 500 元。7. 各類示范病房每季度評(píng)審達(dá)標(biāo)者獎(jiǎng)勵(lì)1000元。病房 有多個(gè)示范項(xiàng)目只獎(jiǎng)勵(lì)一次。8. 科室每完成一個(gè)品管圈，評(píng)審合格獎(jiǎng)勵(lì)1000元。護(hù)理部2017年2月附件仁濰坊市人民醫(yī)院2017年臨床科室護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃表項(xiàng)目1 月2月3 月4 月5 月6 月7 月8 月9 月10 月11月12月護(hù)理管理VV病區(qū)管理VVVV臨床護(hù)理質(zhì)量管

11、理VVVV安全管理VVV7精細(xì)化護(hù)理7VVV示范病房管理7VVV有效查對(duì)VVVVVVVVVV7V風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估VVVVVVVVVVVV急救物品完好率VVVV患者滿意度VVVV7VVVVV7V危重患者質(zhì)量檢查VVVVVVVVVVVV上月存在問題追蹤VVVVVVVVVV7V不良事件追蹤VVVVVVVVVV7V夜間護(hù)理質(zhì)量檢查VVVVVVVVVVVV8濰坊市人民醫(yī)院2017年門診.醫(yī)技科室護(hù)理質(zhì)控計(jì)劃表科室1 月一2月3 月m5 月6 月7 月8月9 月10 月12 月手術(shù)室77血液凈化中心、1消毒供應(yīng)科、1靜脈藥物配置中心、擺藥中心、急診門診門診注射室、介入導(dǎo)管室心內(nèi)一科導(dǎo)管室心內(nèi)二科導(dǎo)管室急診部導(dǎo)管室

12、呼吸內(nèi)科肺功能室小兒輸液室整形美容門診泌尿外科膀胱鏡室骨科封閉室77V肛腸外科腸鏡室超激光檢查室、門診手術(shù)室牙科門診、普外科穿刺室變態(tài)反應(yīng)治療室皮膚科治療室眼科治療室頜面外科治療室婦科手術(shù)室消化內(nèi)科內(nèi)鏡室耳鼻喉門診piccn 診老專家門診治療室查體中心生殖醫(yī)學(xué)科門診120急救中心放射科核醫(yī)學(xué)科、/、1、附件2：統(tǒng)計(jì)上報(bào)指標(biāo)說明指標(biāo)X計(jì)算公式住院患者跌倒發(fā)生率公式1:住院患者跌倒發(fā)生率2尸主土昭皿同期住院患者中發(fā)生跌倒例數(shù) 住院患者跌倒發(fā)生率=X 1000%0統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患看人日數(shù)說明：分子：某一統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有住院患者和急診觀察室患者發(fā)生跌倒病例總?cè)舜螖?shù)（包括跌倒 造成或未造成傷害）。納入標(biāo)準(zhǔn)

13、：所有的住院病人、急診觀察室的病人發(fā)生的跌倒（同一患者每 次跌倒都計(jì)1例）。分母：該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)所有住院患者和急診觀察室患者住院的人日數(shù)。 統(tǒng)計(jì)周期：每季度。公式2 :住院患者跌倒傷害率嚴(yán)主土昭皿同期住院患肴中發(fā)生跌倒傷害例數(shù) 住院患者跌倒傷害率= X100%統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)有記錄的患者跌倒例數(shù)說明：“跌倒傷害例數(shù)”是指“跌倒傷害”分級(jí)“輕度、中度、重度、死亡”的例數(shù)。公式3 :重復(fù)跌倒發(fā)生率壬K昭同期內(nèi)發(fā)生2次及以上跌倒病例數(shù) _門“， 重復(fù)跌倒發(fā)生率= x 100%統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)有記錄的患者跌倒例數(shù)相關(guān)釋義1. 住院患者跌倒發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒發(fā)生例數(shù)（包括造成或未造成傷害）與統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院

14、患者總?cè)巳諗?shù)的千分比稱為住院患者跌倒的發(fā)生率。2. 住院患者跌倒傷害率：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者跌倒發(fā)生傷害例數(shù)與統(tǒng)汁周期內(nèi)有記錄的跌倒例數(shù)的比例稱為跌倒傷害率。3. 與指標(biāo)監(jiān)測(cè)相關(guān)名詞的定義（1）跌倒：是指住院患者在醫(yī)療機(jī)構(gòu)任何場(chǎng)所，未預(yù)見性的倒于地而或倒于比初始位置更 低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無(wú)幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無(wú)論其由生理原因（如皐厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地而） 上也應(yīng)視其為跌倒并上報(bào)。（2）跌倒傷害：跌倒傷害是指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。跌倒對(duì)患者造成 的影響，根據(jù)NDNQI做出的分級(jí)定義如下：無(wú)：想者未因跌倒

15、而受傷（無(wú)體征或癥狀），如果X線、CT或其它跌倒后評(píng)估未發(fā)現(xiàn)受傷情 況。輕度（嚴(yán)重程度I級(jí)）：患者跌倒后需要敷料、冰塊、傷口淸理、抬起上肢、局部藥物來緩解癥狀，或?qū)е吗鰝虿羵?。中度（?yán)重程度級(jí)II）：患者跌倒后需要傷口縫合，局部需要皮膚膠來幫助傷口愈合，或夾 板治療及局部肌肉/關(guān)節(jié)拉傷。重度（嚴(yán)重程度級(jí)m）：跌倒導(dǎo)致手術(shù)、石膏治療、需要神經(jīng)科會(huì)診（顱底計(jì)折，硬膜下小 血腫）或內(nèi)傷（肋計(jì)件折，肝臟小裂傷）或想凝血疾病的患者需要接受輸血治療。死亡：患者因?yàn)榈巩a(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死（而非因?yàn)閷?dǎo)致跌倒的生理事件本身而 致死）。（3）住院患者：包括所有住院患者和急診觀察室患者。備注跌倒是護(hù)理質(zhì)量

16、的核心指標(biāo)，通過對(duì)住院患者跌倒發(fā)生率的監(jiān)測(cè)，獲得跌倒發(fā)生的頻率、 嚴(yán)重程度和跌倒發(fā)生相關(guān)聯(lián)的英他信息，通過根本原因分析，識(shí)別跌倒的相關(guān)危險(xiǎn)因素，采取 有效的預(yù)防措施，減少跌倒不良事件的發(fā)生，藉此提高住院患者的安全性。指標(biāo)2計(jì)算公式住院患者壓瘡發(fā)生率公式1 :住院患者壓瘡發(fā)生率同期住院想者壓瘡新發(fā)病例數(shù)住院患者壓瘡發(fā)生率二X100%統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總數(shù)說明：分子：某一統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者發(fā)生院內(nèi)壓瘡的病例數(shù)C如果院內(nèi)壓瘡患者從醫(yī)院一個(gè)科 室轉(zhuǎn)入另一科室，或同一住院期間內(nèi)多次發(fā)生，均作為1例次計(jì)算。分母：取該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者總?cè)藬?shù)，包括休克、疼痛無(wú)法控制、卄折待修復(fù)及臨終等 暫無(wú)法進(jìn)行壓瘡護(hù)理的

17、患者。解釋：該公式用于訃算某時(shí)間段醫(yī)療機(jī)構(gòu)院內(nèi)壓瘡發(fā)生率，能較為客觀地反映院內(nèi)壓瘡發(fā)生情 況和壓瘡管理質(zhì)量，使用簡(jiǎn)單，可操作性強(qiáng)，國(guó)內(nèi)外普遍使用。統(tǒng)計(jì)周期：每季度。相關(guān)釋義1. 壓瘡發(fā)生率：是指某一時(shí)間段內(nèi)某人群中新發(fā)生壓瘡患者的人數(shù)與該人群總數(shù)的百分比。 新發(fā)生壓瘡是指該統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)新發(fā)生的壓瘡，不包括之前已發(fā)生的或已存在的壓瘡。2. 壓瘡：2009年，美國(guó)國(guó)家壓瘡咨詢委員會(huì)（National Pressure Ulcer Advisorjf Panel, NPUAP） 和歐洲圧瘡專家咨詢組（European Pressure Ulcer Advisory Panel, EPUAP）聯(lián)合左義壓

18、瘡為：皮膚 和皮下組織的局限性損傷，通常發(fā)生在件隆突處，一般由壓力或壓力聯(lián)合剪切力引起。因彌漫 性蜂窩組織炎、散在性的膠帶撕脫傷、動(dòng)靜脈功能不全、糖尿性相關(guān)神經(jīng)病變及失禁性皮炎造 成的皮膚損傷均為非壓力因素導(dǎo)致，不屬于壓瘡范疇。3. 住院患者院內(nèi)壓瘡：又稱醫(yī)院獲得性壓瘡（Hospital-acquired pressure ulcer, HAPU）,是 指患者在住院期間獲得的壓瘡，即患者入院24h后發(fā)生的或入院24h后才在護(hù)理文書中記錄的壓 瘡。備注壓瘡的發(fā)生是個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，初次上報(bào)的壓瘡為新發(fā)壓瘡的始發(fā)階段，期別較低，僅便于 數(shù)據(jù)收集的相對(duì)準(zhǔn)確，但壓瘡的轉(zhuǎn)歸更體現(xiàn)過程管理的效果，反映醫(yī)院的管

19、理水平和護(hù)理質(zhì)量， 因此，在收集壓瘡發(fā)生率的同時(shí)，也應(yīng)關(guān)注壓瘡的轉(zhuǎn)歸及預(yù)后。指標(biāo)3計(jì)算公式ICU某導(dǎo)管非計(jì)劃 性拔管發(fā)生率ICU某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管發(fā)生率ICU同期該導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管例數(shù)=x 1000%oICU統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某導(dǎo)管留置總?cè)諗?shù)說明：分子：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)發(fā)生某導(dǎo)管非計(jì)劃性拔管的例數(shù)，如同一患者某類導(dǎo)管多次發(fā)生非計(jì)劃 性拔管，則按頻次計(jì)算拔管例數(shù)。分母：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某導(dǎo)管的留置總?cè)諗?shù)，即統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)某管逍每天帶管病例數(shù)之和。解釋：此方法沿用了 2011年三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院感染規(guī)范中三大導(dǎo)管感染率監(jiān)測(cè)的計(jì) 算方法，是目前國(guó)內(nèi)外較普遍的汁算方法，常用于重癥醫(yī)學(xué)科氣管插管非計(jì)劃性拔管的監(jiān)測(cè)。 該

20、法考慮了導(dǎo)管留巻日數(shù)對(duì)UEX發(fā)生的影響，獲得的發(fā)生率數(shù)值范用更為集中，利于同級(jí)別醫(yī) 院同部門之間的比較。相關(guān)釋義1. 非計(jì)劃性拔管率：非計(jì)劃性拔管率是指統(tǒng)訃周期內(nèi)住院患者發(fā)生的某導(dǎo)管非計(jì)劃拔管例 數(shù)占該周期內(nèi)某導(dǎo)管留垃總?cè)諗?shù)的比例。2. 非計(jì)劃性拔管:非計(jì)劃性拔管(Unp lanned Extubation,UEX)又稱意外拔 (Accidental Extubation. AE),指任何意外發(fā)生的或被想者有意造成的拔管。其實(shí)質(zhì)是指非醫(yī)護(hù)人員il劃范疇 內(nèi)的拔管，通常包含以下情況：未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行拔除的導(dǎo)管；各種原因?qū)е碌膶?dǎo)管 滑脫；因?qū)Ч苜|(zhì)量問題及導(dǎo)管堵塞等情況需要提前的拔管。3.

21、高危導(dǎo)管：各種類型導(dǎo)管發(fā)生UEX會(huì)給患者帶來不同的不良后果，依據(jù)拔管對(duì)患者病 情或預(yù)后影響程度可將導(dǎo)管分為髙危以及非高危導(dǎo)管。UEX發(fā)生后導(dǎo)致生命危險(xiǎn)或病情加重的 導(dǎo)管視為高危導(dǎo)管，如氣管導(dǎo)管、胸引管、T管、腦室引流管和動(dòng)靜脈插管；另外在某些科室由 于疾病和手術(shù)的特殊性，可以根據(jù)英特點(diǎn)列出高危導(dǎo)管，如胃和食道手術(shù)后的胃管及鼻腸管、 前列腺及尿道手術(shù)后的尿管等。不同醫(yī)院及科室，其UEX發(fā)生的特征不同，目前國(guó)內(nèi)外重點(diǎn)關(guān) 注和監(jiān)控的高危導(dǎo)管主要是氣管插管。4. 導(dǎo)管留置日數(shù)：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)住院患者留置某導(dǎo)管的總?cè)諗?shù)。5. 重癥醫(yī)學(xué)科(ICU)：科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī) 學(xué)

22、科建設(shè)與管理指南(試行)的基本要求。包含綜合ICU (ICU).呼吸ICU (RICU)、心臟ICU(CCU)、急診 ICU (EICU)、外科 ICU (SICU)、內(nèi)科CU (MICU)、神經(jīng)內(nèi)(外)ICU (NICU)、燒 傷 ICU (BICU)、兒童 ICU (PICU)、新生兒 ICU (NICU)等。指標(biāo)4計(jì)算公式ICU患者 呼吸機(jī)相 關(guān)性肺炎 (VAP) 發(fā)生率同期ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染例數(shù)ICU患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率=X100%ICU統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù) 說明：分子：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)確診為呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染的例數(shù)。分母：統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)有創(chuàng)機(jī)械通氣總?cè)諗?shù)，即統(tǒng)計(jì)周期內(nèi)每

23、天有創(chuàng)機(jī)械通氣數(shù)量之和。 統(tǒng)計(jì)周期：每季度。相關(guān)釋義1.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(Hospital Acquired Pneumonia, HAP)：指具有如卜至少一個(gè)危險(xiǎn)因素的患者發(fā)生的肺炎，這些危險(xiǎn)因素包括：（1）過去90天曾經(jīng)住院2天以上；（2）過去90 天在療養(yǎng)院或其它類似機(jī)構(gòu)居??；（3）過去30天一直在接受抗菌藥物或化療等門診靜脈治療；（4）過去30天一直在家接受傷口護(hù)理；（5）過去30天一直在接受門診或透析治療：（6）有一 個(gè)家庭成員帶有多重耐藥菌病原體。2. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（Ventilator Associate Pneumonia, VAP）：是指建立人1：氣道（氣 管插管或氣管切

24、開）并接受機(jī)械通氣時(shí)所發(fā)生的肺炎，包括發(fā)生肺炎48h內(nèi)曾經(jīng)使用人工氣道 進(jìn)行機(jī)械通氣者。鑒于感控目標(biāo)監(jiān)測(cè)的人力目前只能覆蓋監(jiān)護(hù)室，因此更多的焦點(diǎn)是放在監(jiān)護(hù)室危重病人的 特左人群中。其中建立人工氣道并接受機(jī)械通氣的人群更是醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎的高危人群，因 此將這類人群的肺炎稱之為ICU呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎。3. 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的診斷：VAP的診斷困難，爭(zhēng)議較大。臨床表現(xiàn)和影像學(xué)改變通常不典型。根據(jù)現(xiàn)有研究證據(jù)，VAP 的診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，并結(jié)合影像學(xué)改變和病原學(xué)檢查。臨床診斷：（1）胸部X線影響可見新發(fā)生的，或進(jìn)展期的浸潤(rùn)陰影；如同是滿足至少以下2 項(xiàng)：體溫38C,或V36C：氣管支氣管岀現(xiàn)膿性

25、分泌物：外周血細(xì)胞計(jì)數(shù)10xl0VL 或 V lOW 微生物學(xué)診斷：1. 標(biāo)本留?。篤AP的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，早期獲得病原學(xué)檢査結(jié)果具有重要。獲取病原 學(xué)標(biāo)本通常首選經(jīng)氣管導(dǎo)管吸引分泌物的非侵入性方法：英次為氣管鏡保護(hù)性毛刷或氣管鏡肺 泡灌洗獲取樣本。但以上方法獲取標(biāo)本進(jìn)行培養(yǎng)耗時(shí)4872小時(shí)。2. 氣道分泌物圖片檢查：是一種可在接診第一時(shí)間進(jìn)行的快速檢測(cè)方法，涂片檢査結(jié)果以 22%的白細(xì)胞內(nèi)有微生物吞噬為陽(yáng)性標(biāo)準(zhǔn)。其他推薦的如血液C反應(yīng)蛋白和降鈣素的升高也具 有一定的臨床意義。3. CPIS評(píng)分法：1991年P(guān)ugin等提岀的CPIS評(píng)分法是綜合了臨床、影像學(xué)和微生物學(xué)的 情況，用于診斷肺

26、炎并評(píng)估感染的嚴(yán)重程度，由6項(xiàng)內(nèi)容組成：體溫；外周血白細(xì)胞計(jì) 數(shù)：（3）氣管分泌物情況；（4）氧合指數(shù)（PaO:/FiO:）：胸部x線片示肺部浸潤(rùn)進(jìn)展；（6）氣管 吸出物微生物培養(yǎng)。2003年Luna等對(duì)CPIS進(jìn)行了修訂，去除了對(duì)痰培養(yǎng)結(jié)果的要求，稱為簡(jiǎn) 化CPIS,利于早期評(píng)估患者肺部感染程度。備注VAP是機(jī)械通氣患者常見并發(fā)癥，目前已證實(shí)多種預(yù)防措施可降低VAP的發(fā)病率，循證醫(yī)學(xué) 提出集束化預(yù)防方案可有效降低VAP發(fā)生，護(hù)理管理者可側(cè)重監(jiān)測(cè)VAP預(yù)防的過程指標(biāo)（指在 預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎感染發(fā)生所經(jīng)歷的程序形成的可監(jiān)測(cè)的指標(biāo)），例如單個(gè)預(yù)防措施執(zhí)行正 確率、集束化措施執(zhí)行正確率等。附件3

27、：2016年臨床科室通用檢測(cè)指標(biāo)說明指標(biāo) 名稱計(jì)算公式檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)1、住院 患者壓瘡 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 符合率評(píng)估符合例數(shù)符合率（） =X100%査檢總例數(shù)分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)住院患者壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估符 合例數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)抽樣查檢者總例數(shù)注：抽樣查檢、或全部跟蹤所有住院患者的 壓瘡評(píng)估質(zhì)量，按照查檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，評(píng) 估均符合標(biāo)準(zhǔn)視為“評(píng)估符合”。同時(shí)記錄 具體時(shí)間，納入科室質(zhì)控分析項(xiàng)目。1、患者入院后當(dāng)班內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄。2、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與病情相符。3、壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)正確。4、高度風(fēng)險(xiǎn)患者每24小時(shí)評(píng)估記錄1次。5、中度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估記錄2次。6、輕度風(fēng)險(xiǎn)患者每周評(píng)估記錄1次。7、發(fā)生病情變化（如手術(shù)

28、、分娩、病情惡化等） 時(shí)，隨時(shí)評(píng)估記錄。8、對(duì)于壓瘡評(píng)估存在風(fēng)險(xiǎn)的患者放置警示牌。2、住院 患者跌倒 /墜床風(fēng) 險(xiǎn)評(píng)估符合率評(píng)估符合例數(shù)符合率（） =X100%査檢總例數(shù)分子:單位時(shí)間內(nèi)住院患者跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng) 估符合例數(shù)分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)查檢患者總例數(shù)注：抽樣查檢、或跟蹤所有住院患者的跌倒 /墜床評(píng)估質(zhì)量，按照查檢標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。評(píng) 估均符合標(biāo)準(zhǔn)視為“評(píng)估符合”。同時(shí)記錄 具體時(shí)間，納入科室質(zhì)控分析項(xiàng)目。1、患者入院后當(dāng)班內(nèi)完成風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估與記錄。2、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分與病情相符。3、跌倒/墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等級(jí)正確。4、對(duì)存在中度及以上風(fēng)險(xiǎn)的患者，每周至少評(píng)估 記錄1次。5、發(fā)生病情變化（如手術(shù)、分娩、病情惡化、使 用髙危藥品等）時(shí)，隨時(shí)評(píng)估記錄。6、對(duì)存在高風(fēng)險(xiǎn)的患者放置警示牌。3、急救 物品完好率完好件數(shù)完好率（） =X100%査檢總件數(shù)分子：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)查檢急救物品完好件數(shù) 分母：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)查檢急救物品總件數(shù)注：抽樣查檢、或全部查檢科室所物品，按