V-VECMO在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用

1、V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（ 2）V-V ECMO 在急性呼吸衰竭中的應(yīng)用（ 2 ）重癥行者翻 譯組 范震 V-V ECMO 的并發(fā)癥在 V-V ECMO 運(yùn)行中各種 潛在威脅生命的并發(fā)癥十分常見；因此，能盡早的了解，識(shí) 別和及時(shí)處理 ECMO 的各種并發(fā)癥是十分重要的。插管并 發(fā)癥 V-V ECMO 往往需要較大的流量， 使用較大型號(hào)的插管 （可達(dá)到 32Fr ），留置較大型號(hào)插管會(huì)引起很多問題，插管 首先需要有熟練操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在操作同時(shí)需要精良的設(shè) 備。當(dāng) ECMO 過程中合并深靜脈血栓形成時(shí)，很難及時(shí)發(fā) 現(xiàn)和診斷出來。連續(xù)的監(jiān)測發(fā)現(xiàn)在 V-V ECMO 后有接近 20%

2、的患者發(fā)現(xiàn)存在深靜脈血栓（ T.Muller ，未報(bào)導(dǎo)的數(shù)據(jù)） 。預(yù) 防深靜脈血栓的形成是 ECMO 抗凝的一個(gè)重要的適應(yīng)癥。 即便是在持續(xù)抗凝狀態(tài)下，超聲掃描是 ECMO 拔管后應(yīng)該 做的檢查。 DVT 是十分常見的，其后遺癥可能會(huì)威脅生命， 需要更進(jìn)一步的研究。技術(shù)相關(guān)并發(fā)癥現(xiàn)代的 ECMO 系統(tǒng) 本身技術(shù)的并發(fā)癥與過去相比明顯減少。 ECMO 耗材的和電 子系統(tǒng)相關(guān)的不良事件的發(fā)生往往都較緊急，需要快速的更 換系統(tǒng)。最近一項(xiàng) 265 例成人 V-V ECMO 的報(bào)道顯示需要 更換系統(tǒng)耗材（如：泵頭 /氧和器血栓形成，氧和效能變差） 的患者有 83 例；45%為緊急更換， 55%是可選擇性

3、的更換。 在膿毒癥患者中氧和器被細(xì)菌定植及污染也有被報(bào)道，還有 相關(guān)纖溶亢進(jìn)和出血。 血栓和出血 V-V ECMO 的患者中有少 數(shù)患者發(fā)生肝素相關(guān)血小板減少（ HIT ）。多數(shù)專家認(rèn)為 HIT 存在于 ECMO 治療中，也給患者和 ECMO 機(jī)械系統(tǒng)帶來較 高的血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。因此，如果懷疑 HIT 存在就需要選擇 其他種類的抗凝藥物（如：阿加曲班） 。然而， ELISA 試驗(yàn) 檢測得出血小板因子 4 抗體的假陽性率很高，所以需要加做 血小板聚合試驗(yàn)來確診。 輕微的溶血在 V-V ECMO 中較常出 現(xiàn)。近期一項(xiàng) 184 例成人 ECMO 的研究報(bào)道輕微的溶血發(fā) 生于 99 例患者中；24

4、例 V-V ECMO 患者進(jìn)展為叫嚴(yán)重的溶 血（血清游離血紅蛋白 0.5g/l ）。需要更多的數(shù)據(jù)觀察 ECMO 發(fā)生溶血的原因，并闡明溶血對(duì)死亡率的影響。 Weingart 報(bào)道了應(yīng)用 ECMO 后血小板計(jì)數(shù)下降到了上 ECMO 前 60% 的水平，這種情況在 A-V CO2 清除模式中并沒有發(fā)生。 ARDS 患者 V-V ECMO 支持的預(yù)后短期預(yù)后使用 ECMO 支 持嚴(yán)重呼吸衰竭一直存在爭議，有爭議性的數(shù)據(jù)認(rèn)為與傳統(tǒng) 的肺保護(hù)性通氣策略相比， ECMO 影響生存率。 CESAR 研 究評(píng)估策略為將嚴(yán)重呼吸衰竭患者隨機(jī)納入具有 ECMO 能 力的單中心，另外一組應(yīng)用傳統(tǒng)的通氣策略的中心。

5、主要終 點(diǎn)是患者 6 個(gè)月的死亡率或嚴(yán)重致殘， 90 例患者隨機(jī)進(jìn)入 ECMO 組（37 vs 53% p=0.03 ）。然而 22 例進(jìn)入 ECMO 組 的患者并沒有接受 ECMO 治療（支持以前已經(jīng)死亡或在轉(zhuǎn) 運(yùn)中提高傳統(tǒng)通氣支持在轉(zhuǎn)運(yùn)的中心） 。此外，控制對(duì)照組并沒有統(tǒng)一的肺保護(hù)性通氣的方案，實(shí)行肺保護(hù)性通氣治療的時(shí)間明顯高于 ECMO組。V-V ECMO 成功應(yīng)用于 HIN1 相關(guān)的 ARDS. 這些結(jié)果來源于澳大利亞和新西蘭聯(lián)合小組 （ANZICS ），英國聯(lián)合小組， 法國 REVA 數(shù)據(jù)網(wǎng)， 和意大利 ECMO 數(shù)據(jù)網(wǎng)都報(bào)道對(duì)于此類嚴(yán)重的呼吸衰竭使用 ECMO 支持有很好的結(jié)果。非

6、隨機(jī) ECMO 研究，包括傾向性配對(duì) 研究和病例對(duì)照研究，都存在選擇上的偏向而弱化了研究本 身的說服力。事實(shí)上 CESAR 研究具有嚴(yán)重的方法學(xué)上的局 限性，在 V-V ECMO 廣泛應(yīng)用于嚴(yán)重 ARDS 患者前需要更 多的有利證據(jù)來證實(shí)。目前正在進(jìn)行的一項(xiàng)多中心的關(guān)于 ECMO 治療嚴(yán)重 ARDS 的隨機(jī)研究（ EOLIA ）試驗(yàn)（臨床 試驗(yàn).govNVT01470703 ）將觀察對(duì)于嚴(yán)重 ARDS應(yīng)用高支 持機(jī)械通氣無效的患者應(yīng)用 V-V ECMO 與傳統(tǒng)治療方法是 否更加有效。長期預(yù)后目前很少有觀察成人 ECMO 長期預(yù) 后的研究。 Frenckner 第一次報(bào)道了 21 例患者的長期預(yù)

7、后。 大多數(shù)患者在呼吸功能檢查提示在正常范圍內(nèi)時(shí)往往 CT 掃 描提示已經(jīng)有限制性的纖維化病灶形成。 同樣的，在 CESAR 試驗(yàn)或其他 HIN1 相關(guān)的 ECMO 支持的 ARDS 患者也是同 樣的表現(xiàn)， 這些患者與傳統(tǒng)治療 ARDS 的患者相比或具有更 好的生活質(zhì)量。然而有一點(diǎn)需要知道的是 ECMO 組的患者 經(jīng)性別和年齡相匹配校正后在一年中的生活質(zhì)量方面差于 一般治療組。最終，在六個(gè)月的隨訪中巨大的長期生理和心 理的創(chuàng)傷出現(xiàn)在 84 例 ECMO 支持的患者中。 這個(gè)結(jié)果也提 示存在不盡如人意的心理健康問題，這類患者持續(xù)存在心理 和精神相關(guān)的問題，例如：焦慮（ 34% ），抑郁（ 25%

8、 ），或 創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙綜合癥。 此外 36% 的患者存在勞力性呼吸困 難， 30% 的患者在隨訪 17 個(gè)月后還需要呼吸治療。還需要 更多的研究更好的去觀察和了解 ARDS 應(yīng)用 V-V ECMO 支 持治療后的長期預(yù)后的后遺癥。 V-V ECMO 死亡和預(yù)后危險(xiǎn) 因素評(píng)分系統(tǒng)最近的研究顯示嚴(yán)重 ARDS 應(yīng)用 V-V ECMO 支持的患者住院死亡率為 29-43% ，較高的并發(fā)癥和長期的 身心損害的發(fā)生促使我們需要在 ECMO 之前確定影響死亡 的危險(xiǎn)因素。高齡和上機(jī)前的合并癥，如：免疫功能不全與 升高的死亡率相關(guān)，因此決定應(yīng)用 ECMO 前應(yīng)該考慮是否 存在這種狀態(tài)。在上 ECMO 以前

9、機(jī)械通氣超過 7 天意味著 更加不良的預(yù)后，而在兩個(gè)研究中顯示上 ECMO 之前給患 者進(jìn)行俯臥位通氣和應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑對(duì)患者具有保護(hù) 性的作用。 ECMO 治療 ARDS 患者中經(jīng)常出現(xiàn)頑固性低氧 血癥，較低的肺順應(yīng)性 （平臺(tái)壓 V-V ECMO 支持的具體管理 V-V ECMO 支持 ARDS 患者中的機(jī)械通氣是以較難的問題， 依賴于 ECMO 系統(tǒng)的有效性，體外循環(huán)的運(yùn)轉(zhuǎn)情況，和病 情發(fā)展的階段。 ECMO 的主要目的就是要給患者提供充足的 氧供和二氧化碳排除，同時(shí)使肺得到休息而等待肺的好轉(zhuǎn)。 肺休息意味著更小的分鐘通氣量更低的平臺(tái)壓也還有更低 的呼吸頻率和更低的氧濃度。機(jī)械通氣中需要

10、注意的三個(gè)挑 戰(zhàn)性的問題 1.如果 V-V ECMO 中血流量不足和患者存在高 動(dòng)力的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)具有高的心輸出量，就會(huì)有一部分血 液到達(dá)自身功能較差的肺而這部分血液為低氧和血液，而沒 有通過人工膜肺再經(jīng)過肺，這樣導(dǎo)致低動(dòng)脈血氧飽和度。這 種情況下需要應(yīng)用更大型號(hào)的靜脈引流管來達(dá)到更高的流 量( 4l/min )，這樣可以解釋在這種情況下不必使用肺保護(hù) 性機(jī)械通氣策略。 也可以解釋為什么平臺(tái)壓在 V-V ECMO 中 是一個(gè)很好的預(yù)測預(yù)后的指標(biāo)。 2. 第二個(gè)挑戰(zhàn)是繼續(xù)給于患 者機(jī)械通氣支持保證肺適中的通氣是使肺泡維持開放，避免 完全的肺泡塌陷。完全的肺泡塌陷需要更長的恢復(fù)時(shí)間，盡 管沒有嚴(yán)

11、謹(jǐn)?shù)臄?shù)據(jù)明確支持。這種機(jī)械通氣推薦保證充分的 PEEP水平(10cmH2O ),平臺(tái)壓w 25cmH20，觸發(fā)壓力 3.當(dāng)患者病情穩(wěn)定時(shí)患者自身出現(xiàn)了自主呼吸被認(rèn)為盡力呼 吸肌盡力呼吸的一種方法。這種呼吸很難成為有效的呼吸的 一部分， 因?yàn)閬碜曰颊弑旧砗头尾康拇碳ず軓?qiáng)。 而控制 CO2 的排除需要依賴體外循環(huán)和氣流速需要控制呼吸驅(qū)動(dòng)。其他 原因的挑戰(zhàn)就是在這種很差的呼吸力學(xué)的肺情況下應(yīng)用壓 力控制機(jī)械通氣模式是很困難的。在這種情況，有意思的結(jié) 果報(bào)道使用神經(jīng)調(diào)節(jié)輔助通氣 (NAVA )。NAVA能完成兩個(gè) 重要的目的：在一些嚴(yán)重限制性肺疾病的患者中使人機(jī)對(duì)抗 減低到最小(尤其雙觸發(fā))和縮短固有

12、呼吸時(shí)間，允許患者 自主呼吸控制的模式。作為控制 CO2 清除的體外調(diào)節(jié)器而 驅(qū)動(dòng)呼吸。這種通氣方式目前還沒有被推薦，這些僅來自一 些規(guī)模較小的研究。在臨床實(shí)踐中醫(yī)師更多的使用肺保護(hù)通 氣策略之后情況有所改善后首先考慮的是撤除 ECMO 先于 機(jī)械通氣。 V-V ECMO 同時(shí)應(yīng)用機(jī)械通氣時(shí)選則何種最佳通 氣策略目前還不確定還需要進(jìn)一步基于臨床觀察，需要關(guān)注 近期正在進(jìn)行的和計(jì)劃進(jìn)行的臨床研究的結(jié)果。 抗凝 ECMO 中的抗凝效果會(huì)隨著時(shí)間的推移在技術(shù)上和臨床實(shí)踐中產(chǎn) 生較大的變化，尤其對(duì)于使用涂層管路隨著時(shí)間的推移更需 要抗凝來保證體外循環(huán)管路的通暢。綜合考慮到減少管路溶 血和 DIC 的發(fā)

13、生， 同時(shí)減少為抗凝而導(dǎo)致的出血因此可減少 輸血的需求。然而用多大抗凝劑量才能保正管路的通暢和避 免 DVT 的發(fā)生因人而異。應(yīng)用較大劑量的抗凝藥物需要充 分評(píng)估患者的出血危險(xiǎn)因素。在臨床中因個(gè)體不同而抗凝劑 量的變化范圍很廣。在 ELSO 的官方網(wǎng)站上 () 可以通過了解指南來幫助我們使用 和監(jiān)測 V-V ECMO 的抗凝。 V-V ECMO 眾多不確定的抗凝 問題當(dāng)中能夠明確的是現(xiàn)代的管路允許使用低劑量的抗凝， 目前報(bào)道的有因有嚴(yán)重的出血而連續(xù) 20 天未使用抗凝。然 而，目前對(duì)于在具有嚴(yán)重出血的 V-V ECMO 的患者成功使用 抗凝也成為可能。

14、 在 V-V ECMO 中抗凝需要嚴(yán)密動(dòng)態(tài)的評(píng)估。 同時(shí)在這種情況下每個(gè)中心因嚴(yán)格按照中心內(nèi)部的管理規(guī) 章來進(jìn)行抗凝和監(jiān)測。輸血接受 ECMO 治療的患者特別是 在低氧血癥呼吸衰竭患者輸濃縮紅細(xì)胞的閾值在傳統(tǒng)的觀 念上來看目的是保證血紅蛋白在正常范圍 ( 120-140g/l )。然 而，目前這種觀點(diǎn)受到更多的挑戰(zhàn)。一些案例提供的數(shù)據(jù)建 議更低的輸血閾值或更少的輸注濃縮紅細(xì)胞的觀點(diǎn)在臨床 實(shí)踐中被逐漸接受并獲得較好的結(jié)果。 38 例 ARDS 應(yīng)用 ECMO 支持的研究報(bào)道輸血策略為血紅蛋白低于 70g/l 輸注 紅細(xì)胞，抗凝目標(biāo)為保持 APTT 40-60s ，在撤除 ECMO 時(shí) 自體回輸

15、管路中的血液的情況下有少于三分之二的患者需 要輸注的濃縮紅細(xì)胞和每日輸注的濃縮紅細(xì)胞的中位數(shù)減 少了 0.11 單位。這些患者的出院率為 74% 。另外一組為血 紅蛋白低于 70g/l 作為輸血的閾值的 18 例嚴(yán)重 ARDS 接受 ECMO 支持的研究中的生存出院的患者為 61% 。因推薦意 見中變化范圍很大所以血小板輸注的閾值的也同樣的很難 去確定。需要更多的研究去評(píng)價(jià)更低的輸注閾值對(duì)短期和長 期預(yù)后的影響。 V-V ECMO 過程中患者早期康復(fù)管理以往臥 床休息作為重癥患者管理的一部分。這種情況下盡管患者進(jìn) 行短時(shí)間的機(jī)械通氣也會(huì)發(fā)生肌肉力量減弱，這樣會(huì)延長患 者住 ICU 和住院時(shí)間，

16、 并且延遲機(jī)能恢復(fù)時(shí)間導(dǎo)致延緩出院 回家和參加工作。 在 ICU 中早期簡單康復(fù)策略可能會(huì)減輕肌 肉力量減弱和肢體功能下降，但是在 ECMO 中作用如何仍 不清楚。總是習(xí)慣于給于 ECMO 患者絕對(duì)的臥床，充分的 鎮(zhèn)靜和最小的干擾的護(hù)理模式。這種管理模式主要考慮到患 者短期的安全。而這種管理方式延長患者制動(dòng)時(shí)間而導(dǎo)致肌 肉力量減弱和更差的長期預(yù)后， 包括增加了離開 ICU 后一年 內(nèi)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，也減低了生存患者的健康相關(guān)生活質(zhì)量。目 前并沒有關(guān)于 ECMO 患者的早期康復(fù)訓(xùn)練的 RCTs 研究； 然而有一些前后對(duì)照和病例對(duì)照研究提示早期康復(fù)訓(xùn)練能 夠提高生存率， 減少機(jī)械通氣時(shí)間， 減少住 I

17、CU 時(shí)間和提高 功能恢復(fù)。在一項(xiàng)對(duì)照究中患者應(yīng)用 ECMO 支持等待移植， 患者接受了肢體物理鍛煉后具有更短的機(jī)械通氣時(shí)間和住 ICU 時(shí)間（ 4vs.34 天）。在美國一個(gè)專業(yè)的 ECMO 中心的一 項(xiàng) 100 例患者的觀察研究， ICU 患者進(jìn)行早期的功能康復(fù)在 ECMO 期間。觀察者發(fā)現(xiàn) 35%（ 35/100 接受了 ECMO 支持） 能夠早期活動(dòng)和 51% （18/35 ）的患者能夠行走。在經(jīng)驗(yàn)豐 富，多學(xué)科協(xié)醫(yī)師組成的 ECMO 團(tuán)隊(duì)和設(shè)施完善的 ECMO 中心進(jìn)行早期的功能恢復(fù)鍛煉是安全可行的。 ECMO 支持的 患者在上機(jī)以前往往存在心功能和呼吸功能不全這些會(huì)導(dǎo) 致長時(shí)間的患

18、病和很高的治療花費(fèi)。進(jìn)一步的研究顯示在這 種高危險(xiǎn)因素的患者中需要建立安全有效的早期康復(fù)計(jì)劃， 尤其在 AVERT 研究（急性中風(fēng)的早期康復(fù)鍛煉的 RCT 研究） 中早期活動(dòng)組在 90 天中功能恢復(fù)較差。未來多中心臨床試 驗(yàn)將計(jì)劃填補(bǔ)這個(gè)證據(jù)的空白。 V-V ECMO 的倫理考慮，無 效的情況和終點(diǎn)在急性呼吸衰竭中有些情況下使用 ECMO 支持被認(rèn)為是徒勞的， 主要基于幾方面的考慮。 ECMO 支持 主要是為肺本身恢復(fù)爭取時(shí)間或作為等待移植的一個(gè)過度。 因此如果患者肺沒有充分恢復(fù)氧和的機(jī)會(huì)，也不打算進(jìn)行肺 移植的情況下 ECMO 支持被認(rèn)為是徒勞的。除以上明確的 情況外，還應(yīng)參考患者本人和家屬

19、的意愿并告知如果行 ECMO 有可能是徒勞的。 然而，所面對(duì)的挑戰(zhàn)也是很明顯的： 什么時(shí)機(jī)是能夠恢復(fù)的窗口期？哪些情況能確切的提示就 算進(jìn)行積極的 ECMO 支持不可逆的肺損傷仍然不能成功的 恢復(fù)。重要的是，很多 ECMO 支持的患者在上 ECMO 之前 已經(jīng)存在多種合并癥或因膿毒癥，多發(fā)傷或其他疾病導(dǎo)致的 多種臟器功能衰竭。這種情況下，過去的觀點(diǎn)認(rèn)為從患者整 體情況來看，在這種情況下應(yīng)用 ECMO 支持可能是無效治 療。此外，我們還應(yīng)考慮到這種情況下的 ARDS 患者需要 ECMO 支持的時(shí)間為幾個(gè)月而非幾周， 因此很難限定 ECMO 支持的最長時(shí)間。使用相關(guān)的評(píng)分系統(tǒng)可能會(huì)幫助我們在判 斷

20、和決策。例如，RESP評(píng)分低于6 (risk class V)提示 可能的生存率為 18% 。然而， 孤立的看待低死亡率是不全面 的， ECMO 支持下需要更多的去關(guān)注患者的生存質(zhì)量而不是 單純的延長生命。因此，這個(gè)評(píng)分系統(tǒng)真正的意義是在更進(jìn) 一步的治療選擇不會(huì)有很好的生存機(jī)會(huì)和能接受的預(yù)后時(shí) 可以幫助決策患者是否選擇不要進(jìn)行 ECMO 。 ECMO 是一 項(xiàng)侵入性，高風(fēng)險(xiǎn)和資源密集型治療方法要求醫(yī)師能夠掌握 并處理相關(guān)并發(fā)癥。無效的醫(yī)療意味著違反了專業(yè)的醫(yī)療標(biāo) 準(zhǔn)，不公平的使用醫(yī)療資源，違背了自然規(guī)律。耐心的選擇 下，持續(xù)的評(píng)估治療的目的需要在停止 ECMO 治療時(shí)需要 結(jié)合患者的意愿，內(nèi)科醫(yī)師和治療中心需要認(rèn)識(shí)到 ECMO 僅僅是一項(xiàng)挽救生命的工具，并不是阻止人們尊嚴(yán)的去死亡 的工具。未來展望 ECMO 廣泛迅速的應(yīng)用于成人 ARF 的支 持意味著對(duì)于人的健康系統(tǒng)是重要的經(jīng)濟(jì)和技術(shù)的挑戰(zhàn)。然 而對(duì)于 EC