小兒危重癥的處理

1、第十四章 小兒危重癥的處理第一節(jié) 小兒心肺復(fù)蘇心跳、呼吸驟停是指患兒突然呼吸及循環(huán)功能停止。 心肺復(fù)蘇是 包括采用一組簡單的技術(shù)，使生命得以維持的方法。心肺復(fù)蘇的 3 個方面1. 基本生命支持 包括一系列支持恢復(fù)呼吸或心跳與呼吸停止 兒童的有效的通氣或循環(huán)功能的技能。2. 高級生命支持 為心肺復(fù)蘇的第二階段，需有經(jīng)驗的醫(yī)護人員 參與且分工明確，協(xié)調(diào)處理呼吸、胸外心臟按壓、輔肋藥物應(yīng)用、輸 液、監(jiān)護及必要的記錄等。3. 穩(wěn)定及復(fù)蘇后的臨護 為使復(fù)蘇后的病人穩(wěn)定而進行的進一 步處理及監(jiān)護。小兒心跳、呼吸驟停的病因 引起小兒心跳、呼吸驟停的原因很多，其中最危險因素包括：(1) 心血管系統(tǒng)的狀態(tài)不穩(wěn)定

2、，如大量失血、難治性心力衰意竭、 低血壓和反復(fù)發(fā)作的心律失常。(2) 急速進展的肺部疾病，如嚴重的哮喘、重癥肺炎、新生兒呼 吸窘迫綜合征等。(3) 外科手術(shù)后的早期，如應(yīng)用全身麻醉及大量鎮(zhèn)靜劑，使患兒 對各種刺激的反射能力改變。(4) 安有人工氣道的患兒氣管插管發(fā)生堵塞或脫開。(5) 患兒神經(jīng)系統(tǒng)疾病有急劇惡化時，如呼吸肌麻痹者。診斷臨床表現(xiàn)為突然昏迷，部分有一過性抽搐， 呼吸停止， 面色灰暗 或發(fā)紺，瞳孔對光反射消失。大動脈搏動消失，聽診心音消失。心電 圖檢查可見等電位線或室顫 等。一旦患兒突然昏迷及大血管搏動消失即可診斷， 不必反復(fù)觸摸脈 搏或聽心音，以免延誤搶救年長兒心率 30 次 /分

3、，新生兒心率 60 次/分為胸外心臟按壓的 指征。新生兒無自主呼吸或為無效喘息，有自主呼吸但心率 8 歲)， 胸部按壓法同成人。每次按壓與放松比例為 1： 1，按太深度為胸部 厚度的 1/31/2，頻率在新生兒為 100 次/分、年長兒為 80 次/分。胸 外按壓與呼吸的配合在新生兒為 3：1，年長兒為 5： 1。按壓后 1 分 鐘判斷有無改善， 觀察頸動脈、股動脈搏動，瞳孔大小及皮膚顏色等。 如觸及大動脈搏動提示按壓有效； 如監(jiān)測發(fā)現(xiàn)血氧飽和度值上升也提4. 藥物 多數(shù)患兒經(jīng)上述 ABC 處理后心跳、呼吸可恢復(fù)。但如 無效可試用藥物，最好靜脈內(nèi)給藥。常用藥物有：(1) 腎上腺素： 0.01m

4、g/kg 靜脈或骨髓腔內(nèi)給藥，或 0.1mg/kg 氣 管內(nèi)給藥。間隔 5 分鐘重復(fù) 1 次。用于治療心跳停止和心動過緩患兒。(2) 碳酸氫鈉：用于控制心跳、呼吸驟停所致的酸中毒，劑量為 1mg/kg ，通過靜脈或骨髓腔給藥。(3) 阿托品：用于低灌注和低血壓性心動過緩、預(yù)防氣管插管引 起的神經(jīng)性心動過緩、房室傳導(dǎo)阻滯所引起的少見的癥狀性心動過 緩。劑量為 0.02mg/kg，靜脈、氣管內(nèi)或骨髓腔給藥。間隔 5 分鐘重 復(fù) 1 次。兒童最大劑量不能超過 1mg，青少年不超過 2mg 。(4) 葡萄糖：在低血糖時應(yīng)給予葡萄糖。 劑量 0.5.0g/kg，用 25% 葡萄糖液靜脈注射。(5) 利多

5、卡因：當存在室顫時可用利多卡因。劑量：負荷量 1mg/kg，維持量為每分鐘 2025ug/kg。5. 其他治療 對復(fù)蘇后患兒出現(xiàn)的低血壓、心律紊亂、顱內(nèi)高 壓等應(yīng)分別給予預(yù)防及處理。第二節(jié) 感染性休克感染性休克是發(fā)生在嚴重感染的基礎(chǔ)上，由致病微生物及其產(chǎn) 物所引起的急性循環(huán)障障， 有效循環(huán)血容量減少， 組織血流灌注不足， 所至的一種臨床綜合征。臨床以血墳下降、脈搏細速、膚色蒼白、肢 冷和尿量減少等為主要表現(xiàn)。起病急，變化快，如不及時搶救，?？?危及生命。病因與發(fā)病機制1. 病因 各種病原微生物感染均可導(dǎo)致感染性休克，其中尤以 革蘭陰性細菌的感染最為多見，其次為金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球 菌，因革

6、蘭陰性細菌能分泌內(nèi)毒素，極易引起內(nèi)毒素休克。兒科常見 的原發(fā)病有中毒型痢疾、暴發(fā)型流腦、敗血癥、重癥肺炎和急性壞死 性腸炎等。另外，在有全身免疫功能缺陷時， 如患有慢性病、 白血病、 淋巴瘤等，器官移植，長期應(yīng)用免疫抑制劑、抗癌藥物、放射治療和 放置靜脈插管和導(dǎo)尿管等， 極易誘發(fā)革蘭陰性細菌感染而導(dǎo)致感染性 休克。2. 發(fā)病機制 感染性休克是多種因素互相作用、互為因果的綜 合結(jié)果，其發(fā)病機制極為復(fù)雜。 20世紀 60 年代提出的微循環(huán)障礙學(xué) 說，為休克的發(fā)病機制奠定了基礎(chǔ)。 隨著細胞分子生物學(xué)研究的進展， 對感染性休克的發(fā)病機制有了更深的理解， 它廣泛涉及神經(jīng)體液、 內(nèi) 分泌、免疫、凝血等多個

7、系統(tǒng)，并認識到免疫炎癥反應(yīng)失控導(dǎo)致內(nèi)環(huán) 境失衡、細胞功能損害在休克發(fā)病機制中起重要作用。 現(xiàn)在認為休克 是外因、內(nèi)因和醫(yī)源性因素構(gòu)成致病網(wǎng)絡(luò)作用下， 機體由全身炎癥反 應(yīng)綜合征 (SIRS)、嚴重敗血癥發(fā)展為多臟器功能不全綜合征過程中的 急性循環(huán)衰竭。臨床表現(xiàn) 小兒感染性休克起病迅猛，甚至在原發(fā)病未顯現(xiàn)前就發(fā)生嚴重 休克，表現(xiàn)為循環(huán)功能不全，組織缺血、缺氧，重要器官代謝功能障 礙。臨床根據(jù)患兒表現(xiàn)分為：1. 休克代償期 以臟器低灌注為主要表現(xiàn)?；颊呱裰旧星澹?煩躁焦慮、神情緊張，面色和皮膚蒼白，口唇和甲床輕度發(fā)紺，肢端 濕冷。因缺氧致代償性呼吸、心率增快，血壓正?；蚵缘?，眼底和甲 皺微循環(huán)檢

8、查可見動脈痙攣。 實驗室檢查可出現(xiàn)高乳酸血癥和低氧血癥。2. 休克失代償期 隨著休克發(fā)展，患者煩躁或意識不清，面色 青灰，四肢厥冷，肛指溫差 6，唇、指 (趾 )端明顯發(fā)紺，皮膚毛細 血管再充盈時間 3 秒；由于心肌缺氧、中毒致心音低鈍，血壓下降， 收縮壓降至 10.6kpa(80mmHg)以下，原有高血壓者降低 20%以上，脈 壓4kpa(30mmHg)。尿量更少，甚至無尿。3. 休克不可逆期 此期指由于基礎(chǔ)疾病的加重，或常規(guī)抗休克 治療難以糾正，或反復(fù)發(fā)生的臨床階段?；純罕憩F(xiàn)為血壓明顯下降， 心音極度低鈍，常合并肺水腫或急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS) 、DIC、 腎功能衰竭、腦水腫和胃腸

9、功能衰竭等多臟器功能衰竭。由金黃色葡萄球菌 (金葡萄 )或鏈球菌某些特殊菌株產(chǎn)生的外毒 素引起的一種少見的急性臨床表現(xiàn)稱中毒性休克綜合征 (toxic shock syndrome,TSS)。是感染性休克的特殊類型。(1) 金葡菌 TSS：是由非侵襲金葡菌產(chǎn)生的外毒素引起。 TSS 的 主要臨床表現(xiàn)為急起高熱，體溫在 39以上，伴有惡心、嘔吐、腹 痛、腹瀉、肌痛、咽痛和頭痛等癥狀。 患者常有煩躁不安和意識不清， 但無局灶性神經(jīng)體征工腦膜刺激征。嚴重低血壓導(dǎo)致低容量性休克。 也可表現(xiàn)為直立性低血壓或直立性頭暈。 發(fā)病頭 2 天可發(fā)生猩紅熱樣 皮疹，嚴重低血壓時可不出現(xiàn)皮疹， 12 周后皮膚脫屑。

10、(2) 鏈球菌 TSS(STSS)：亦稱鏈球菌 TSS 樣綜合征。主要致病物 質(zhì)為致熱性外毒素 A 。本病潛伏期短，起病急驟，常有畏寒、發(fā)熱、 頭痛、咽痛、咽部充血、嘔吐、腹瀉等前驅(qū)癥狀?；颊呷碇卸景Y狀 嚴重，近半數(shù)有不同程度的低血壓，甚至出現(xiàn)昏迷，少數(shù)有多器官功 能損害。發(fā)熱第 2 天可出現(xiàn)猩紅熱樣皮疹，恢復(fù)期皮膚出現(xiàn)脫屑。輔助檢查(1) 外周血象：白細胞計數(shù)大多增高，在 (1030) 109/L 之間； 中性粒細胞增多伴核左移現(xiàn)象。 血細胞壓積和血紅蛋白增高為血液濃 縮的標志。并發(fā) DIC 時血小板進行性減少。(2) 病原學(xué)檢驗：在抗菌藥物治療前常規(guī)進行血 (或其他體液、 滲 出液 )和

11、膿液培養(yǎng) (包括厭氧菌培養(yǎng) )，分離得到致病菌后作藥敏試驗。(3) 尿常規(guī)，腎功能，血生化，血氣分析，出、凝血時間等檢查 都可能發(fā)生變化。(4) 其他：心電圖、 X 線檢查等可按需進行。診斷 對易于并發(fā)休克的一些感染性疾病患者應(yīng)給予足夠的警惕和實 施適當?shù)谋O(jiān)護。感染性休克診斷標準及分度見表 14-1。表 14-1 感染性休克的診斷標準及分度項目輕度重度神志清楚，到萎靡或煩躁模糊到昏迷或驚厥面色肢溫肢蒼白，手足發(fā)涼面色蒼灰，四肢濕冷，發(fā)紺，皮膚花紋脈搏細速微弱或摸不到呼吸增快深長或淺慢，節(jié)律不整血壓略低或正常，脈壓差為 2.7明顯下降或測不出，脈壓 3 秒充盈時間注：脈搏、心率增快，要除外高熱、

12、哭鬧、藥物等因素的影響；心率增快，指超過 該年齡正常值上限。各年齡正常心率， 以下數(shù)值可供參考： 新生兒 110150 次/分，2 歲左右 80125次/分； 4歲左右 75115次/分；6歲左右 65105 次/分； 8歲左右 60100次/分。 血壓降低，指收縮壓低于年齡 2+60mmHg ，脈壓差正常值為 30mmHg。正常尿量，每小 時嬰兒不少于 10ml ，兒童不少于 20ml。正常毛細血管再充盈時間：按壓指甲，松手后顏 色于 1 秒內(nèi)恢復(fù)正常。治療1.病因治療 及時清除化膿病灶，根據(jù)病因及致病菌類別選用 2 種以上高效抗生素聯(lián)合應(yīng)用，早期、足量靜脈給藥。2.抗休克治療(1) 補充血

13、容量：用2：1等滲含鈉液 (2份生理鹽水： 1份等張?zhí)妓?氫鈉)補充 血容量、 降低血 液黏稠度 、糾正 酸中毒。 補液量 按 1020ml/kg，總量每次 300ml，首批液體應(yīng)于 11.5 小時內(nèi)快速靜 滴完畢。重癥者常用低分子右旋糖酐，它既可提高血將膠體滲透壓， 且擴容作用強，又可降低血液黏稠度，疏通微循環(huán)，防止 DIC。對重 癥休克患兒， 多同時用晶體與膠體液擴容。 以后應(yīng)用的液體成分和張 力，應(yīng)根據(jù)血氣和血生化值決定。(2) 繼續(xù)輸液：經(jīng)首批快速輸液后血壓多可回升，并趨穩(wěn)定。重癥 患兒血壓僅略有回升，此時需繼續(xù)輸液，在 68 小時內(nèi)給予液本 3060ml/kg，有時酌情可用至 801

14、00ml/kg，依生化結(jié)果給予 1/22/3 張液體。宜“先濃后淡”，必要時也可再用低分子右旋糖酐 510ml/kg。 經(jīng)上處理，若患兒安靜入睡或神志清楚，四肢溫暖，毛細血管再充盈 時間1 秒；收 縮壓12.0kpa(90mmHg)， 脈搏有 力，每 小時尿 量1ml/kg，可視為休克得到糾正。(3) 維持輸液：用于維持生理需要。 考慮到患兒微循環(huán)障礙已解除， 且在抗休克階段已輸入大量液體，休克基本糾正后每 1 個 24 小時輸 液量為 5080ml/kg，多用含鉀維持液均勻輸入。3. 糾正酸中毒 糾酸與擴容多同時進行。黨用 2：1 等滲含鈉液或 用 1.4%碳酸氫鈉，用量應(yīng)結(jié)合血氣分析、電解

15、質(zhì)測定等綜合考慮， 一般不主張大課桌一快速靜注高滲碳酸氫黃。4. 血管活性藥物的應(yīng)用(1) 抗膽堿能藥：有山莨菪堿 (654-2)、阿托品及東莨菪堿，首選山 莨菪堿，每次用量為 0.52mg/kg，每 1015 分鐘靜脈注射一次， 直至 面色轉(zhuǎn)紅，肢體溫暖，血壓回升，尿量增多。此后逐漸延長用藥間隔 時間，病情穩(wěn)定后再逐漸減量。 若患兒同時伴有驚厥或呼吸衰竭則選 用東莨菪堿，每次用量為 0.020.04mg/kg，用法同山莨菪堿。(2)受體阻滯劑：常用藥物為酚妥拉明， 0.10.2mg/kg，以葡萄 糖液稀釋后靜滴，開始時宜慢，以后根據(jù)反應(yīng)調(diào)整滴數(shù)。(3) 受體興奮劑：目前應(yīng)用較多的是多巴胺，常

16、用劑量為每分鐘25ug/kg。(4) 縮血管藥物：僅在下列情況下考慮應(yīng)用：冷休克伴有心力衰竭 者，可于應(yīng)用擴血管藥的同時，加用縮血管藥，防血壓驟降，可加強 心肌收縮； 應(yīng)用擴血管藥病情未見好轉(zhuǎn)者可同用縮血管藥。 常用間羥 胺， 100200mg/L，滴速為 2040 滴/分。5. 保護重要器官(1)強心劑：由于心肌缺血、缺氧及擴容時快速大量輸液，感染性 休克患兒易導(dǎo)致心功能不全，應(yīng)給予快速強心藥如西地蘭 1520ug/kg，必要時再繼續(xù)洋地黃化。(2)包括氧療和各種方式的機械通氣。新生兒、小嬰兒可應(yīng)用鼻塞 持續(xù)氣道正壓給氧。 嚴重呼吸困難或呼吸衰竭時宜及時氣管插管應(yīng)用 呼吸機治療。6. 抗介質(zhì)

17、治療 旨在阻止毒性介質(zhì)產(chǎn)生或拮抗其作用，減少自身 損傷。(1)糖皮質(zhì)激素：重癥休克多主張應(yīng)，且主張大劑量、短療程及早 使用。常用制劑為甲潑尼龍，每日 530mg/kg，用 12 天。亦可用地 塞米松，每日 0.5mg/kg 或更大劑量。其機制是大劑量激素對缺氧細 胞有保護作用。且能中和毒素，降低周圍血管阻力，改善微循環(huán)。(2)納絡(luò)酮：能有效提高重型休克的血壓，恢復(fù)意識及尿量，每次 用量為 0.010.02mg/kg，靜注或皮下注射。可根據(jù)病情重復(fù)使用。中醫(yī)相關(guān)鏈接感染性休克屬中醫(yī)“厥證” 、“脫證”等范疇。凡陽氣不能通達四 末，冷不過腕踝者稱為厥，冷過肘膝者稱為逆。主要是陰陽失調(diào)，氣 血逆亂而致的忽然昏厥、 不省人事而伴四肢逆冷的證候。 病因多為外 感時邪，而以溫熱邪毒為主。早期表現(xiàn)為邪熱內(nèi)閉；若正不勝邪，則 由內(nèi)閉而致外脫；最后陰陽離絕，導(dǎo)致死亡。辯證論治：熱毒內(nèi)閉。證候：高熱，煩躁，或精神萎靡，甚則 神志昏迷，強直抽搐，喉中痰鳴，胸腹灼熱，面色蒼白，手足厥冷， 口喝喜飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃燥，脈細數(shù)。治法：以 清熱解毒，通腑開竅。方藥：清瘟敗毒飲合小承氣湯加減，并配用安 宮牛黃丸，至寶丹或紫雪丹，開竅醒神。氣陰虧竭。證候：神志不 清，面色蒼白，呼吸促而弱，皮膚干燥，尿少口干，四肢厥冷，唇舌 干絳，苔少而干，脈細數(shù)而無力。