設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書樣表[共6頁]

1、設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書（樣表）被申請機關(guān): 肅州區(qū)衛(wèi)生局設(shè)置單位（人）：各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室 地址：醫(yī)療機構(gòu)具體設(shè)置地址聯(lián)系人：醫(yī)療機構(gòu)法人或經(jīng)辦人員 聯(lián)系方式：座機或手機號申請核定項目類 別：衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室）名 稱：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院（衛(wèi)生室）選 址：醫(yī)療機構(gòu)具體設(shè)置地址所有制形式：全民（村衛(wèi)生室填集體）經(jīng)營性質(zhì)：政府舉辦非營利性床位（牙椅）：實際床位數(shù)服務(wù)對象：社會診療科目：衛(wèi)生院填：婦女保健科、兒科、兒童保健科、麻醉科、急診醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)學(xué)科、中醫(yī)科、中西結(jié)合科、醫(yī)學(xué)檢驗科、醫(yī)學(xué)影像科（開設(shè)口腔科的在診療科目中加填口腔科、）。村衛(wèi)生室填：預(yù)防保健、全科醫(yī)療（一般醫(yī)療）投資總額：填注冊資

2、金其 他：提交文件目錄：1. 設(shè)置醫(yī)療機構(gòu)申請書2. 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表3. 醫(yī)療機構(gòu)名稱申請審核核定表4. 醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明5. 資信證明設(shè)置單位（人）： （章）年 月 日填寫說明1.被申請機關(guān)：填寫設(shè)置審批機關(guān)；2.設(shè)置單位（人）：填寫擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)的上級主管單位或出資人；3.地址：填寫設(shè)置單位(人)的法定地址，個人填寫家庭地址；4.類別：按照醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則第三條填報相應(yīng)類別；5.名稱：填寫申請的醫(yī)療機構(gòu)名稱；6.選址：擬設(shè)醫(yī)療機構(gòu)所在地的詳細(xì)地址；7.所有制形式：從下列形式中選擇相應(yīng)項目填報：（只能填一個）a、全民 b、集體 c、私人 d、中外合資（合作）e、其他

3、；8.經(jīng)營性質(zhì)：填寫政府舉辦非營利性、非政府辦非營利性、營利性；9.床位(牙椅)：填寫擬建床位數(shù)、牙椅數(shù)以及觀察床位數(shù)；10.服務(wù)對象：（只能填報一個）a、社會 b、內(nèi)部 ；11.診療科目：完整填寫申請的一級、二級科目；12.提交文件目錄：按照省級衛(wèi)生行政部門規(guī)定填寫。醫(yī)療機構(gòu)法定代表人簽字表姓 名法人姓名職 務(wù)院長（室長）人事關(guān)系所在 單 位醫(yī)療機構(gòu)名稱電 話座機或手機號工作單位地 址醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地址電 話家庭住址電 話簽字（法人親筆簽字）年 月 日人事關(guān)系所在單位 (章) （單位公章） 年 月 日身份證復(fù)印件:本醫(yī)療機構(gòu)印章: （申請設(shè)置衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室蓋章） 法定代表人印章: （法人印鑒

4、） 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)名稱申請審核核定表 申請單位（人）： 肅州區(qū)xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （衛(wèi)生室） （章）（單位公章） 地址： 醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地 郵編： 電話：申請單位（人）申請醫(yī)療機構(gòu)名稱為：肅州區(qū)xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （衛(wèi)生室）申請理由：醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證到期換證申請單位（人）上級主管部門意見：（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室蓋章）簽 字： 年 月 日衛(wèi)生行政部門核定名稱：年 月 日衛(wèi)生行政部門主管科室意見： 簽 字： 年 月 日衛(wèi)生行政部門主管領(lǐng)導(dǎo)核批：簽 字: 年 月 日衛(wèi)生行政部門局長核批： 簽 字： 年 月 日醫(yī)療機構(gòu)法定代表人任職證明 肅州區(qū) 衛(wèi)生局：茲證明 (醫(yī)療機構(gòu)法人) 同志，身份證號碼： 622

5、102xxxxxxxxxxxx ，具備完全民事行為能力，符合醫(yī)療機構(gòu)管理條例實施細(xì)則規(guī)定的條件，經(jīng)正式任命擬在 xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（或村衛(wèi)生室） 擔(dān)任 院長（室長 ） 職務(wù)，是該醫(yī)療機構(gòu)的法定代表人，按照規(guī)定代表醫(yī)療機構(gòu)行使職權(quán)。 兼任其他職務(wù)情況：特此證明醫(yī)療機構(gòu)（章） 醫(yī)療機構(gòu)上級主管部門（章）（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生辦公室） 年 月 日 年 月 日 注：另附法定代表人的任職文件和原任職務(wù)的免職文件。資 信 證 明設(shè)置單位（人）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或村衛(wèi)生室名稱地 址醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置地址資金總額固定資金： 萬元，流動資金： 萬元。固定資金來源構(gòu)成和數(shù)額單位自籌及國家項目配備 金額： 萬元流動資金來源和數(shù)額業(yè)務(wù)收入、上級財政補助 金額： 萬元主管財務(wù)單位證明 （章）（衛(wèi)生院由財務(wù)結(jié)算中心蓋章，村衛(wèi)生室由各村委會蓋章）負(fù)責(zé)人簽字： 年 月 日 財政部門