急性胃腸炎病歷模板

1、姓名 ：*性 別：男年 齡 ：5 歲民族： 漢族住 址 ：*婚姻： 未婚出生日期 ：2012.04證件號碼 ： *工作單位 ：暫無職 業(yè)： -詳細(xì)地址 ：*聯(lián)系電話：-聯(lián) 系 人 ：*關(guān) 系：父母入院日期 ：2017-4-23病歷完成日期 ：2017-4-23病史申訴者 ： 患兒家長代訴可靠程度 ：可靠過敏史 （）入院記錄主訴：嘔吐、腹瀉 2天，加重 1天。現(xiàn)病史：患者 2 天前進(jìn)食不潔食物后出現(xiàn)惡心 、嘔吐。非噴射性 ，嘔吐物為胃內(nèi)容物 。無 咖啡樣液體及其他異樣 。 嘔吐后癥狀減輕 。漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛 。疼痛引起腹瀉 ，腹瀉 后疼痛減輕 ，為黃色稀水樣便 ，無粘液、膿血，無里急后重 ，

2、每天 4-5 次。求進(jìn)一步治 療，遂來我院，門診查以 “急性胃腸炎 ”收入我科 。患者自發(fā)病以來 ，神志清，精神差，食欲 減退，無口干 、口渴。即往史：既往體健，否認(rèn)有“結(jié)核、傷寒”及其他傳染病史 。否認(rèn)手術(shù)、外傷輸血史 。無藥物 食物過敏史 。個(gè)人史：生于原籍 ，曾在外地務(wù)工 ，無長期外地居住史 ，未到過疫區(qū) 。無煙酒等其它不良word 資料可編輯嗜好 家族史：父母均健在 ，否認(rèn)家族中有遺傳性 及傳傳染性疾 病史。體格檢查T 36.8 W 25 Kg發(fā)育正常 ， 營養(yǎng)良好 ，神志清醒 ，精神差 ，急性面容 ，自動(dòng)體位 ， 查體合作 。全身皮 膚粘膜無黃染 ，未觸及腫大淋巴結(jié) 。頭顱五官正常無

3、畸形 ， 眼瞼無浮腫 ，鞏膜無黃染 ，雙 側(cè)瞳孔等大等圓 ，對光反射靈敏 。 耳廓無畸形 ，外耳道無膿血性分泌物 ，乳突無壓痛 。鼻 外觀無畸形 ，鼻通暢 ，鼻中隔無偏曲 ，鼻腔無異常分泌物 ，無鼻翼扇動(dòng) ，副鼻竇區(qū)無壓 痛。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血 ，扁桃體無腫大 。頸軟無抵抗 ，頸靜脈無怒張 ，氣管居 中 ，甲狀腺未觸及腫大 。胸廓對稱無畸形 ，無肋間隙增寬及變窄 ，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致 。肺 部聽診未聞及干濕性羅音 。心前區(qū)無隆起 ，心界無擴(kuò)大 ，心率 79次/分，心音有力 ，節(jié)律整 齊，心臟聽診未聞及病理性雜音 。腹部平坦 ，腹軟 ，無腹壁靜脈曲張 ，未見腸型及蠕動(dòng) 波 ，腸鳴音活躍 ，

4、未觸及明顯包塊 。肝區(qū)無壓痛叩擊痛 。肝脾肋緣未觸及 。肛門及外生殖 器無異常 。脊柱四肢無畸形 ，活動(dòng)自如 ，生理反射存在 ，病理反射未引出 。?？茩z查全身皮膚粘膜無黃染 ，鞏膜無黃染 。腹部平坦 ，腹軟 ，無腹壁靜脈曲張 ，未見腸型及蠕 動(dòng)波 ，腸鳴音活躍 ，未觸及明顯包塊 。肝區(qū)無壓痛叩擊痛 ，肝脾肋緣未觸及 。雙腎區(qū)無叩 擊痛。輔助檢查血常規(guī)：RBC:4.061012/L WBC:13.5109/L Hb:112.8g/L PLT ：175109/L。初步診斷 ： 急性胃腸炎 。. word 資料可編輯 .word 資料可編輯2017-04-23 11:20 首次病程記錄患者*，男，5

5、歲以“嘔吐、腹瀉 2天，加重 1天”為主訴入院 ?；颊?2天前進(jìn)食不 潔食物后出現(xiàn)惡心 、嘔吐 。非噴射性 ，嘔吐物為胃內(nèi)容物 。無咖啡樣液體及其他異樣 。嘔 吐后癥狀減輕 。 漸出現(xiàn)陣發(fā)性臍周疼痛 。疼痛引起腹瀉 ，腹瀉后疼痛減輕 ，為黃色稀水樣 便，無粘液、膿血，無里急后重 ，每天 4-5 次?；颊咦园l(fā)病以來 ，神志清，精神差，食欲 減退，無口干、口渴。入院查體：T 37.8 W 12 Kg；發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，神志清，精 神差，自動(dòng)體位 ，查體合作 。全身皮膚粘膜無黃染 ，未觸及腫大淋巴結(jié) 。頭顱五官正常無 畸形 ，眼瞼無浮腫 ，鞏膜無黃染 ，雙側(cè)瞳孔等大等圓 ，對光反射靈敏 。耳廓無畸

6、形 ，外耳 道無膿血性分泌物 ，乳突無壓痛 。鼻外觀無畸形 ， 鼻通暢 ，鼻中隔無偏曲 ， 鼻腔無異常分 泌物，無鼻翼扇動(dòng) ，副鼻竇區(qū)無壓痛 。唇無蒼白、紫紺，咽部無充血 ，扁桃體無腫大 。頸word 資料可編輯軟無抵抗 ，頸靜脈無怒張 ，氣管居中 ，甲狀腺未觸及腫大 。胸廓對稱無畸形 ， 無肋間隙增 寬及變窄 ，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致 。 肺部聽診未聞及干濕性羅音 。心前區(qū)無隆起 ，心界無擴(kuò) 大 ，心率 79 次/分 ，心音有力 ，節(jié)律整齊 ，心臟聽診未聞及病理性雜音 。腹部平坦 ，腹 軟 ，無腹壁靜脈曲張 ，未見腸型及蠕動(dòng)波 ，腸鳴音活躍 。未觸及明顯包塊 ，肝區(qū)壓痛叩擊 痛 ，肝脾肋緣未觸及

7、。肛門及外生殖器無異常 。脊柱四肢無畸形 ，活動(dòng)自如 ，生理反射存 在，病理反射未引出 。初步診斷：急性胃腸炎 。診斷依據(jù)：1.根據(jù)主訴及現(xiàn)病史 ；2 進(jìn)食不 潔食物史，嘔吐腹瀉 2天。3.為黃色稀水樣便 ，無粘液、膿血，無里急后重，每天4-5 次。 診療計(jì)劃 ：1.完善各項(xiàng)相關(guān)檢查 ；2.消炎抗病毒治療 ；3.能量合劑 。4.支持對癥療法 。醫(yī)師：2017-04-248：00今日查房 ，患者自訴腹痛不適較前有所減輕 ，嘔吐消失 ， 大便 3 次，稀水樣便 。 查 體：T 36.5 。神志清，精神差，食欲減退，全身皮膚粘膜無黃染 ，腹部平坦 ，腹軟，無腹 壁靜脈曲張 ，未見腸型及蠕動(dòng)波 。腸鳴

8、音活躍 。未觸及明顯包塊 ，肝脾肋緣未觸及 。 余無 不適 。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥 。醫(yī)師：2017-04-27 8:30今日查房 ，患者自訴腹痛不適較前有進(jìn)一步減輕 ，嘔吐消失 ，大便 3 次，糞質(zhì)糊狀 。 乏力感依然存在 。查體：T:36.40C。 神清，精神差，食欲減退 ，全身皮膚粘膜無黃染 ，腹 部平坦 ，腹軟，無腹壁靜脈曲張 ，未見腸型及蠕動(dòng)波 。未觸及明顯包塊 ，腸鳴音稍活躍 。 雙腎區(qū)無叩擊痛 。余無不適 。醫(yī)囑按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥 。醫(yī)師：2017-04-29 9:00word 資料可編輯今日查房 ，患者自訴腹脹不適輕微 ，乏力感好轉(zhuǎn) 。大便 2 次，糞質(zhì)成形 ，無粘液

9、、膿 苔。查體：心肺功能無異常 ，生命體征平穩(wěn) 。神志清，精神轉(zhuǎn)好 ，食欲改善 ，睡眠好轉(zhuǎn) ， 腸鳴音正常 。 今日復(fù)查血常規(guī) ：RBC:4.171012/L WBC:7.8109/L Hb:129g/L PLT：156 109/L 。 余無不適 。按原治療方案繼續(xù)執(zhí)行用藥 。醫(yī)師：2017-05-02 8:30今日查房 ，患者自訴腹痛不適消失 ，乏力感消失 。大小便無異常 。查體 ：心肺功能無異 常，生命體征平穩(wěn) ，神志清，精神佳，食欲增加 ，睡眠好?；颊哂诮袢粘鲈?。醫(yī)師：出院記錄姓名：*入院日期 ：2017-04-23性別：男出院日期 ：2017-05-02年齡：5 歲住院天數(shù)：9天入院情況：患者* ，男 5 歲。以“嘔吐、腹瀉 2 天，加重 1 天”為主訴入院 。入院查 體：全身皮膚粘膜無黃染 ，腹部平坦 ，腹軟 ，無腹壁靜脈曲張 ，未見腸型及蠕動(dòng)波 。未觸及 明顯包塊 ，肝脾肋緣未及 ，腸鳴音活躍 。雙腎區(qū)無叩擊 。輔助檢查 ：血常規(guī) ：RBC:4.06 1012/L WBC:13.5109/L Hb:112.8g/L PLT