傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表

1、傳統(tǒng)醫(yī)學師承出師考核申請表 姓名 性另y 民族 出生 年 月 籍貫 出生 地點 參加工 作時間 現(xiàn)從事主要職業(yè) 學歷 學位 身份證號碼 單位名稱 通訊地址及郵政編碼 本人檔案存放單位、地址 及郵政編碼 聯(lián)系電話 傳真 電子郵 件地址 個人簡歷 起止年月 學習（工作）單位 肄 畢業(yè) 結 指導老師 姓名 指導老師 單位 指導老師 職稱 指導老師 工作年限 指導老師 聯(lián)系電話 指導老師 通訊地址 指導老師主要 學術思想、臨床 經(jīng)驗和學術專 長 指導老師 意見 簽名： 年月日 核準指導老師 執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生、中 醫(yī)藥行政部門 初審意見 印章 年月日 省級中醫(yī)藥管 理部門審核意 見 印章 年月日 1一律用藍黑

2、墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清 2 表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫 3 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 4個人簡歷應從小學寫起。 傳統(tǒng)醫(yī)學醫(yī)術確有專長考核申請表 姓名 性另y 民族 出生 年 月 籍貫 出生 地點 參加工 作時間 現(xiàn)從事主要職業(yè) 學歷 學位 身份證號碼 單位名稱 通訊地址及郵政編碼 本人檔案存放單位、地址及郵 政編碼 聯(lián)系電話 傳真 電子郵 件地址 個人簡歷 起止年月 學習（工作）單位 肄 畢業(yè) 結 本人技術 專長述評 縣級衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行 政部門初 審意見 年 印章 月 日 地、設區(qū)的 市級衛(wèi)生、 中醫(yī)藥行 政部門審 核意見 年 印章 月

3、日 林 疋。 3 4 1一律用藍黑墨水鋼筆或中性筆填寫，內容要具體、真實，字跡要端正清 2表內的年月時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。 相片一律用近期一寸免冠正面半身照。 個人簡歷應從小學寫起。 傳統(tǒng)醫(yī)學師承關系合同書 指 導 老 師 承 人 簽 訂 日 公 證 日 師 員 期 期 甲方（指導老師）： 乙方（師承人員）： 姓名： 姓名： 性別： 性別： 出生年月： 出生年月： 單位名稱及地址： 單位名稱及地址或家庭住址： 依據(jù)傳統(tǒng)醫(yī)學師承和確有專長人員醫(yī)師資格考核考試辦法（衛(wèi) 生部第52號令）的有關規(guī)定，經(jīng)指導老師與師承人員甲乙雙方在平 等自愿、協(xié)商一致的原則下，建立師承學習關系，雙方訂立合同如

4、下： 一、 師承教學時間：自年月 日至年月日 止，總計不少于1500學時（需有教學記錄）。 二、師承教學的地點（需為合法醫(yī)療機構）： 三、師承教學的基本目標（包括職業(yè)道德及業(yè)務水平）： 四、師承教學的主要內容： 1.中醫(yī)（民族醫(yī)）專業(yè)基礎知識與基本技能: 2 .中醫(yī)（民族醫(yī)）學術經(jīng)驗: 3 .中醫(yī)（民族醫(yī)）技術專長: 五、師承教學的方式方法: 六、指導老師職責： 自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W 態(tài)度，愛崗敬業(yè)，為人師表，保證臨床（實踐）帶教時間，精心組織 教學，悉心傳授學術經(jīng)驗和技術專長，按照確定的師承教學計劃，保 質保量的完成帶教任務。 七、師承人員職責： 自覺遵守國家的法律、法規(guī)，具有良好的醫(yī)德醫(yī)風，嚴謹?shù)目茖W 態(tài)度，勤奮好學，尊師守紀，保證跟師學習時間。虛心刻苦學習指導 老師的臨床經(jīng)驗和技術專長，認真做好跟師筆記，及時歸納整理，并 加以研究。誠實地接受指導老師和管理部門的檢查和考核， 完成教學 計劃確定的學習任務，努力提高自身的職業(yè)道德、業(yè)務素質和水平。 八、其它: 本合同一式三份，雙方簽字后經(jīng)縣級以上公證機構公證，師承關 系合同自公證之日起生效，甲乙雙方各執(zhí)一份，具同等法律效力，另 一份由公證機構留存?zhèn)浒浮?甲 方（簽字或蓋章）:乙方（簽字或蓋章）: 簽訂日期： 年 月日簽訂