住院病歷(范文)

1、入院記錄姓名：方 性別：男 年齡：52 婚姻：已婚 民族：漢 籍貫：廣西合浦出生地：廣西合浦戶籍所在地：廣西北海市合浦縣職業(yè)：個(gè)體單位：無(wú)住址：廣西北海市合浦縣電話：身份證號(hào)碼：入院日期：2015 年 6 月 17 日病史陳述者：患者本人主訴：反復(fù)便血 10 年余?，F(xiàn)病史：2005 年無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)便后滴血，每次便后滴血量約 2ml，進(jìn)食煎炸食物后，便血加重。每次便血持續(xù) 2-5 天不等，期間無(wú)發(fā)熱、頭暈、乏力，無(wú)泛酸、噯氣，無(wú)腹痛、腹脹，無(wú)胸悶、氣短，無(wú)心慌、心悸，此后便血停止，停止間歇期長(zhǎng)短不規(guī)律。無(wú)論有無(wú)便血，一般都是餐后有便意，每日解便 3 次，每次約 300g，成型，顏色正常。

2、2014 年 12 月底到靈山中醫(yī)院體檢，查出內(nèi)痔（診斷過程不詳），未接受醫(yī)院治療，自行用痔瘡膏（具體藥名不詳），便血癥狀消失。2015 年 6 月 3 日因再次便血到靈山中醫(yī)院就診，行腸鏡檢查見乙狀結(jié)腸距肛門約 22cm 處有一菜花樣生長(zhǎng)腫物，大小約 2.02.0cm，可見自發(fā)性出血，邊境欠清，鉗取腫物組織 6 塊送靈山縣人民醫(yī)院做病理活檢，靈山縣人民醫(yī)院病理診斷為“（乙狀結(jié)腸）符合腺瘤改變，疑癌”，未接受靈山縣中醫(yī)院治療。于 2015 年 6 月 17 日到我院就診，門診擬“反復(fù)便血 10 年余”收住我科病房進(jìn)一步診治。近半年來出汗多，精神 可，食欲可，睡眠稍差，小便正常，體重減輕 6kg

3、。既往史：平素健康狀況良好。偶有頭痛，癥狀輕，未予治療，休息后即自行消失。91 年曾得過肺結(jié)核，服用利福平及其他兩種藥物（具體不詳），半年治愈，至今無(wú)復(fù)發(fā)。無(wú)外傷、手術(shù)、輸血及藥物過敏史。系統(tǒng)回顧：呼吸系統(tǒng)：91 年患過肺結(jié)核，已治愈。無(wú)慢性咳嗽、咯血、胸痛及呼吸困難 史。循環(huán)系統(tǒng)：無(wú)反復(fù)水腫、暈厥、心前區(qū)疼痛、心慌、心悸、氣促及高血壓病 史。消化系統(tǒng)：無(wú)反酸、噯氣、腹脹及與飲食有無(wú)關(guān)的腹部規(guī)律疼痛史，也無(wú)黃 疸、嘔血史。10 年前無(wú)便血史。泌尿生殖系統(tǒng)：無(wú)多尿、血尿、水腫、尿頻、尿急、尿痛及外生殖器潰瘍史。 造血系統(tǒng)：無(wú)蒼白、鼻及牙齦出血、皮膚紫癜病史。內(nèi)分泌系統(tǒng)及代謝：無(wú)視力障礙、性格改變

4、、食欲異常、體重異常改變、煩 渴、多飲等病史。神經(jīng)精神系統(tǒng)：記憶力可，偶有頭痛，無(wú)意識(shí)障礙、抽搐及癱瘓病史。肌肉骨骼系統(tǒng)；無(wú)關(guān)節(jié)疼痛、骨折、脫位、肌肉萎縮及運(yùn)動(dòng)障礙等病史。個(gè)人史：出生于合浦，初中畢業(yè)后在五金工廠做工人，下崗后改賣皮帶皮鞋等皮具營(yíng)生至今有 7 年。家庭經(jīng)濟(jì)尚可，居住條件一般，未到過流行病疫區(qū)，有食用過魚生一兩次，日常吸煙、飲酒少量，好食葷腥，少食青菜。否認(rèn)冶游 及性病史?；橐鍪罚?5 歲結(jié)婚，配偶健康，夫妻關(guān)系和睦。生育史：育有一子。家族史：父于 1976 年因肌肉萎縮病逝，母健在。有兩個(gè)姐姐均故，一個(gè)因心肌梗死病逝，另一個(gè)原因不明。育有一子，身體健康。家族中否認(rèn)有類似本病患者

5、，也無(wú)傳染病及遺傳病史。體格檢查體溫：37.4，脈搏；74 次/min，呼吸：22 次/min，血壓：118/78mmhg一般狀況：發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，正力體型，意識(shí)清楚，答話邏輯清晰，反應(yīng)敏 銳，精神良好，正常面容，檢查合作。皮膚黏膜：全身膚色正常，無(wú)皮下結(jié)節(jié)、皮疹，無(wú)皮下出血點(diǎn)，皮膚濕潤(rùn)，彈性 漸弱，無(wú)蜘蛛痣、瘢痕、潰瘍，毛發(fā)分布正常。淋巴結(jié)：淺部淋巴結(jié)未觸及。頭部及其器官頭顱 正常大小無(wú)畸形，無(wú)外傷及疤痕。頭發(fā)以剃，無(wú)法觀察。眼 外形未見異常，眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，雙眼瞼無(wú)下垂。眼球無(wú)突出或凹陷，運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)震顫及斜視。鞏膜無(wú)黃染。角膜透明，無(wú)白斑及潰瘍。兩側(cè) 瞳孔等大等圓，視力正常。耳

6、耳廓外形無(wú)異常，外耳道未見異常分泌物，聽力粗測(cè)正常。鼻 無(wú)畸形，鼻翼未見扇動(dòng)，鼻無(wú)阻塞，鼻前庭無(wú)分泌物，鼻中隔無(wú)偏曲。口腔 無(wú)口臭、皰疹、皸裂及口角糜爛。牙齦無(wú)溢膿及出血。舌體大小正常，舌質(zhì)紅，苔薄白，舌無(wú)震顫及偏斜?？谇火つo(wú)出血點(diǎn)及潰瘍。頸部 對(duì)稱，柔軟，無(wú)頸強(qiáng)直，無(wú)頸靜脈怒張，頸動(dòng)脈搏動(dòng)不可見。氣管居中。 胸部胸廓 兩側(cè)對(duì)稱，無(wú)畸形，彈性正常，胸壁無(wú)靜脈曲張及壓痛。肋間隙無(wú)增寬 或變窄，無(wú)膨隆或凹陷。肺臟視診 呈腹式呼吸，呼吸運(yùn)動(dòng)兩側(cè)對(duì)稱，呼吸正常偏快，節(jié)律整齊。觸診 胸廓擴(kuò)張度兩側(cè)均等，兩側(cè)語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦感。叩診 兩肺叩診清音，無(wú)病理性濁音或?qū)嵰?，肺下界及肺下界移?dòng)

7、度未檢。 聽診 兩肺呼吸音正常，無(wú)異常呼吸音，無(wú)干、濕啰音。心臟視診 心尖搏動(dòng)在第五肋間鎖骨中線內(nèi) 0.5cm，搏動(dòng)范圍直徑 2.0cm，心前 區(qū)無(wú)膨隆。觸診 心尖搏動(dòng)位置同視診，搏動(dòng)規(guī)則，無(wú)震顫，無(wú)心包摩擦感。叩診 心界大小如左:聽診 心率 74 次/min，心律規(guī)則，各聽診區(qū)心音正常，未聞及雜音、奔馬律及開 瓣音，未聞心包摩擦音。橈動(dòng)脈 脈率 74 次/min，脈律規(guī)則，強(qiáng)弱一右（cm）334肋間iiiiiivv左（cm）34.567.8致。左鎖骨中線距前正中線 9.5cm周圍血管 無(wú)奇脈或水沖脈。腹部視診 腹壁平坦，兩側(cè)對(duì)稱，未見腹壁靜脈曲張及胃腸蠕動(dòng)波。觸診 腹壁柔軟，無(wú)壓痛。肝脾腎未

8、檢。叩診 未檢。聽診 腸鳴音 5 次/min，未聞及血管雜音。肛門及直腸外生殖器未檢。未檢。脊柱四肢生理彎曲存在，無(wú)畸形，活動(dòng)不受限。關(guān)節(jié)外形無(wú)畸形，無(wú)紅腫，關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)自如，無(wú)杵狀指、趾。未見靜脈曲張、水腫及肌肉萎縮。神經(jīng)反射生理反射：角膜反射、腹部反射均未見異常肱二頭肌反射肱三頭肌反射膝反射跟腱反射橈骨膜反射左左左左左右均正常右均正常右均正常右均正常右均正常病理反射：i 腦膜刺激征： 左（）左（）左（）左（）右（）右（）右（）右（） （）實(shí)驗(yàn)室及器械檢查血常規(guī) 平均血小板體積 7.73fl，淋巴 18.3尿常規(guī) 未見異常大便常規(guī) 未見異常凝血四項(xiàng) 未見異常肝腎功能 總膽固醇 6.04mmol/

9、l；高密度脂蛋白膽固醇 2.000mmol/l；低密度脂蛋白膽固醇 3.500mmol/l；載脂蛋白 ai 1.650g/l；脂蛋白(a)0.474g/l；同型 半胱氨酸 11.7mol/l。病歷摘要方，男，52 歲，個(gè)體。因便血 10 年余,于 2015 年 6 月 17 日入院。2005年無(wú)明顯誘因下開始出現(xiàn)便后滴血，每次便血持續(xù) 2-5 天不等，停止間歇期長(zhǎng)短不規(guī)律。患者于 2015 年 6 月 3 日因便血到靈山中醫(yī)院就診，診斷為“（乙狀結(jié)腸）符合腺瘤改變，疑癌”，為進(jìn)一步確診和治療，于 2015 年 6 月 17 日入我院。1991年曾患肺結(jié)核，經(jīng)治療預(yù)后良好，無(wú)外傷、手術(shù)史及藥物過敏史。其父因肌肉萎縮病故，一姐死于心肌梗死。t37.4，p74 次/min，r22 次/min，bp118/78mmhg?？偰懝檀?6.04mmol/l；高密度脂蛋白膽固醇 2.00